(优选)依托咪酯的临床应用课件.ppt

1、依托咪酯临床应用西安交通大学一附院 王韶双依托咪酯1972年，在美国上市，用于临床1983年，ICU连续输注5天以上组的死亡率高于未用依托咪酯组的病人。1986年依托咪酯乳剂诞生静脉麻醉药药理特点1依托咪酯具有镇静、催眠作用，无镇痛与肌松作用；起效迅速，体内代谢与清除均较快，持续输注后无明显蓄积1、起效快，代谢快，苏醒快2、使用方便3、无镇痛作用VS依托咪酯1、循环抑制轻微 3、降低脑代谢率的同时可降低颅内压，不影响脑灌注2、呼吸影响较小 4、显著减少注射痛和血管损伤等不良反应循环系统1、丙泊酚显著降低麻醉诱导动脉血压2、依托咪酯对心肌的收缩力，外周压力感受器和外周血管均无明显抑制作用丙泊酚2

2、-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg心排出量 15%无影响心脏指数 15%无影响心搏指数 20%无影响左室每搏做功指数 30%无影响全身血管阻力 15%-25%无影响外周压力感受器抑制无影响Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303Anesthesiology 1992;76:725-733呼吸系统依托咪酯,呼吸暂停发生率(%),10.依托咪酯,呼吸暂停持续时间(min),0.5异丙酚,呼吸暂停发生率(%),58异丙酚,呼吸暂停持续时间(min),6依托咪酯异丙酚依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer 2004 p117-120神经系统

3、Intravenous agents and intraoperative neuroprotection.Beyond barbiturates.Crit Care Clin 1997;13:185-199.1、降低脑血流量和颅内压2、降低脑氧代谢率(CMRO2)3、脑保护作用颅内压脑灌注压依托咪酯硫喷妥钠丙泊酚神经系统Irish journal of medical science 2015 Dec;184(4):799-803.1 小剂量依托咪酯增强感觉诱发电位（SSEP）2 剂量相关性增加SSEP波幅3 不影响SSEP的潜伏期注射痛Br J Anaesth.2006;97(4):536

4、9%丙泊酚依托咪酯使用方法2全麻诱导全麻诱导手术室外麻醉手术室外麻醉3h手术的麻醉维持手术的麻醉维持辅助镇静辅助镇静未用依托咪酯组的病人。1986年依托咪酯乳剂诞生适应症平衡麻醉w 充分镇静w 完善镇痛w 满意肌松w 适度应激 庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。入室，心电监护，吸氧咪达唑仑0.03-0.05mg/kg 插管前5min芬太尼3-6g/kg或舒芬太尼0.3-0.6g/kg插管前4min依托咪酯0.2-0.6mg/kg插管前2min肌松完全后插管全麻诱导2012 依托咪酯临床应用快捷指南心电监护，吸氧芬太尼0.5-1g/kg或舒芬太尼0.

5、1g/kg提前2min IV依托咪酯缓慢推注0.2-0.4mg/kg直至患者入睡后续追加3-6mg/次手术室外麻醉2012 依托咪酯临床应用快捷指南1、依托咪酯515g(kgmin)，持续泵注；预计苏醒前510min停药。2、瑞芬太尼0.11g(kgmin)，持续泵注；1、麻醉诱导依托咪酯(Arden)效应室浓度：0.5g/ml2、麻醉维持依托咪酯效应室浓度：0.30.5g/ml。全麻维持注意事项3高钾血症高钾血症肾上腺皮质功能障碍肾上腺皮质功能障碍对脂肪乳过敏者对脂肪乳过敏者重症感染（败血症、脓毒血症）？重症感染（败血症、脓毒血症）？1986年依托咪酯乳剂诞生禁忌症机制机制脊髓上水平被抑制，

6、脊髓水平的一种释放现象脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象大脑皮层受到抑制，皮层下脱抑制大脑皮层受到抑制，皮层下脱抑制竞争性抑制内源性多巴胺受体竞争性抑制内源性多巴胺受体肌阵挛解决方案解决方案按照药代动力学顺序给药按照药代动力学顺序给药镇痛药充分起效镇痛药充分起效缓慢给药缓慢给药恶心呕吐高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类药物、有高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类药物、有PONV病病史或晕动病史史或晕动病史与丙泊酚相比，诱导剂量依托咪酯并不增加恶心呕吐的发与丙泊酚相比，诱导剂量依托咪酯并不增加恶心呕吐的发生率生率各种高选择性各种高选择性5-HT受体拮抗药效果类似；联合使用不同种受体拮抗药

7、效果类似；联合使用不同种类止吐药效果最好类止吐药效果最好1986年依托咪酯乳剂诞生肾上腺功能ICU镇静镇静:依托咪酯依托咪酯（5d）的患者的患者死亡率较高死亡率较高于往年（吗啡和安定类），于往年（吗啡和安定类），但是合用类固醇后患者死亡率不高但是合用类固醇后患者死亡率不高全凭静脉麻醉下的全凭静脉麻醉下的CPB冠状动脉旁路术：依托咪酯冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼组（平均芬太尼组（平均87mg）术后皮质醇术后皮质醇等于或高于等于或高于咪达唑仑咪达唑仑/芬太尼组芬太尼组血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥

8、钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别无差别健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于略低于硫喷妥钠组，但硫喷妥钠组，但仍在正常范围仍在正常范围骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）组术后皮质醇水平与咪）组术后皮质醇水平与咪达唑仑组达唑仑组无显著差别无显著差别Lancet 1:1270,1983；Lancet 2:1434,1983Anaesthesist 1994:43:605-613Br J Anaesth 1985;57:156-159Anest

9、hesiology 1987;66:628-635Miller Anesthesia 6th ed 2005:354肾上腺功能单次和单次和/或持续输注或持续输注(3h)(3h)依托咪酯后，血浆内皮质醇水平均较用药前依托咪酯后，血浆内皮质醇水平均较用药前降低，但依然在正常生理范围内；降低，但依然在正常生理范围内；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象，短暂肾上腺皮质抑制并肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象，短暂肾上腺皮质抑制并无临床意义无临床意义高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能抑高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能抑制制应用适量糖皮质激素可能会

10、预防依托咪酯肾上腺功能抑制所带来的可应用适量糖皮质激素可能会预防依托咪酯肾上腺功能抑制所带来的可能不良反应。能不良反应。肾上腺功能危重患者患者禁忌长时间使用依托咪酯危重患者患者禁忌长时间使用依托咪酯危重患者单次使用依托咪酯，争议较大危重患者单次使用依托咪酯，争议较大1.Payen J-F.Etomidate for critically ill patients:let us clarify the debate.Eur J Anaesthesiol 2012;29:504505.2.de la Grandville B,Arroyo D,Walder B.Etomidate for crit

11、ically ill patients.Con:do you really want to weaken the frail?Eur J Anaesthesiol 2012;29:511514.3.Ray DC,McKeown DW.Etomidate for critically ill patients.Pro:yes we can use it.European journal of anaesthesiology.2012;Nov;29(11):506-10药物研发小 结依托咪酯起效快，循环稳，是全麻诱导的首选镇静药依托咪酯起效快，循环稳，是全麻诱导的首选镇静药按照诱导药物的特点顺序给药，避免肌阵挛和插管反应。按照诱导药物的特点顺序给药，避免肌阵挛和插管反应。依托咪酯可以安全的用于手术室外麻醉和短时间（依托咪酯可以安全的用于手术室外麻醉和短时间（3h）手术的麻醉维）手术的麻醉维持，必要时给与预防持，必要时给与预防PONV的药物。的药物。应用适量糖皮质激素可防止依托咪酯肾上腺皮质功能抑制所带来的可应用适量糖皮质激素可防止依托咪酯肾上腺皮质功能抑制所带来的可能不良反应。能不良反应。半透明色块3谢谢