ffr临床应用课件.ppt

1、FFR(血流储备分数）临床应用血流储备分数）临床应用FFR=FFR=FFR=存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量什么是FFR?（pa：主动脉压）冠脉冠脉当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下什么是FFR?正常值 FFR=1.0Pa PdPd=Pa100100存在狭窄病变FFR 1Pa PdPd Pa10070什么是FFR?是否具有临床意义？“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et

2、al;The New England Journal of Medicine;Vol 334:1703-1708(2019)FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小(敏感度 88%)NOT significantSignificant1.00.800.750什么是FFR?是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；目前常用的FFR临界值为0.8什么是FFR?FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI。FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准。金标准。欧洲ESCESC指南指南规定：FF

3、R为IA级临床证据。ESC指南建议：对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变 多支病变多支病变 串联病变串联病变 弥漫病变弥漫病变 左主干病变左主干病变 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 介入后再评价介入后再评价 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变 多支病变多支病变 串联病变串联病变 弥漫病变弥漫病变 左主干病变左主干病变 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再

4、狭窄 介入后再评估介入后再评估 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 VA 10.2mm LA 7.4mmPlaque Burden 27.0%112VA 10.8mm LA 1.74mmPlaque Burden 84.0%2VA 12.0mm LA 8.9mmPlaque Burden 26.0%33Mismatched Mismatched CaseCaseVA 10.49mm LA 2.54mmPlaque Burden 75.7%22VA 11.8mm LA 7.77mmPlaque Burden 34.2%11VA 9.14mm LA 5.08mmPlaque Burden 44.2%33

5、Matched CMatched CaseaseTopol and Nissen Circulation 2019;92:2333-42Pijl NH,JACC 2019;49:2105 对没对没用功能用功能学学意意义义（即（即FFR0.75）的中度）的中度狭狭窄窄进进行行PCI，并并不能改善心不能改善心绞绞痛的症痛的症状状，同，同时时也不也不会减会减少相少相关药关药物的物的使用量。使用量。Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME StudyFractional Flow R

6、versus Angiography in Multivessel Evaluation.JACC.Jan.15.2019 FAME分析（FFR与造影对比）Nam CW,et al.JACC interv 2019:3:812 临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变 多支病变多支病变 串联病变串联病变 弥漫病变弥漫病变 左主干病变左主干病变 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 介入术后再评估介入术后再评估 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 多支病多支病变变（串（串联联的和的和/或弥漫的多点病或弥漫的多点病变变）需要回答的问题 是哪个或哪些狭窄引起缺血？这些狭窄都需要通过PCI治疗吗？哪些点或

7、部分是最佳的PCI位置？需要多少支架？是多长的支架？该病人是不是搭桥的适应症？是不是药物治疗是他最好的选择？MLD,Cross-sectional area and stenosis resistance are identical,but physiologic severity is different!normal myocardium灌注面灌注面积积的主要性的主要性:MLD=1.9 mmCSA=4.5 mm2 MLD,Cross-sectional area,and stenosis resistance areidentical,but physiologic severity is

8、 different!相同相同狭狭窄，窄，正常心肌面正常心肌面积积不同。不同。10010010010085856060normal myocardiumFFR=0.60FFR=0.85 Anatomic stenosis severity and resistance is identical,but physiologic severity is different!Identical%stenosis but different physiologic significanceSCARSCAR ScarScarAnatomic stenosis severity remains uncha

9、nged but physiologic severity has decreased.FFR accounts for those changes!Previous myocardial infarction(decreased perfusion territory):60608080100100100100FFR=0.60FFR=0.80 26 col-schema fcf(figuur)Coron flowCoron flow30 ml/min30 ml/minPoor collaterals,Poor collaterals,inducibleinducibleischemiaisc

10、hemiaPd相同相同狭狭窄窄,同程度的同程度的侧侧枝循枝循环环。Myocardial flowMyocardial flow35 ml/min35 ml/mincollat flowcollat flow5 ml/min5 ml/min 26 col-schema fcf(figuur)Coron flowCoron flow30 ml/min30 ml/minWell-developed collaterals,Well-developed collaterals,No inducible ischemiaNo inducible ischemiaPdMyocardial flowMyoc

11、ardial flow55 ml/min55 ml/mincollat flowcollat flow25 ml/min25 ml/min相同相同狭狭窄，不同程度的窄，不同程度的侧侧枝循枝循环环 26 col-schema fcf(figuur)Poor collaterals low FFRPoor collaterals low FFR100100Poor collaterals:Poor collaterals:FFR=0.40FFR=0.40Pd40“One identical stenosis,but.”0 26 col-schema fcf(figuur)Good collater

12、als higher FFRGood collaterals higher FFR100100Good collaterals:Good collaterals:FFR=0.80FFR=0.80Pd80“An identical stenosis,but.”0100100FFR 0.87FFR 0.89FFR 0.88FFR 0.50在造影认为的3支病变中，经FFR测量 14%是 3-VD 43%是 2-VD 34%是 1-VD 9%是 0-VD FAMEFAME分析（分析（FFRFFR与造影对比）与造影对比）多支病变FFR的应用1、需要对每支病变血管进行FFR测定2、建议静脉给予扩血管药物3

13、、根据FFR结果，决定是否PCI。临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变 多支病变多支病变 串联病变串联病变 弥漫病变弥漫病变 左主干病变左主干病变 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 介入术后再评估介入术后再评估 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 0.700.700.950.951.001.00在最大充血状态下进行PULL-BACK 1、把导丝放置于病变冠脉的远端。2、静脉连续滴注ATP或腺苷，诱导最大充血状态。3、如果FFR 0.75(confirmed by many papers)b.For the LM 0.80 seems reasonnable(even though ther

14、e are no data to do so.)左主干狭窄 213 patients with angiographically equivocal LM CADHamilos,M et al.Circ 2009;120:1505Courtesy to Dr Yun-Kyeong Cho 临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变 多支病变多支病变 串联病变串联病变 弥漫长病变弥漫长病变 左主干病变左主干病变 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 介入后再评估介入后再评估 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 Various size,various amount of supplying myoca

15、rdium Side branch ostial lesion is unique Underlying plaque Eccentric plaque Remodeling Negative remodeling Mechanisms of luminal narrowing Carina shift,plaque shift,stent struts,thrombus.Why discrepancy between anatomy and physiology?Koo BK.et al,Circ Cardiovasc Intv 2019:3:113Fractional Flow Reser

16、ve FFR vs.%diameter stenosis in Jailed side branchesPercent Stenosis(%)Courtesy to Dr KooCourtesy of Dr Colombo and Dr AiroldiSeoul National University Cardiovascular Center59介入前主要分支PCI术后边支球囊扩张后边支支架后6060FFR应用的时机 分叉病变采用FFR指导（从开始到结束）整个过程是可行的。FFR指导下的分叉病变可减少不必要的介入以及介入产生的并发症。复杂的分叉病变FFR的操作需要注意技巧。61 临界病变或模

17、糊病变临界病变或模糊病变 多支病变多支病变 串联病变串联病变 弥散长病变弥散长病变 左主干病变左主干病变 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 介入术后再评估介入术后再评估 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 50 ISR lesionsNam CW,et al.AJC 2019:107:1783Fractional Flow ReservePercent Diameter Stenosisr=0.608p 0.00129%False positive50 ISR lesionsFractional Flow ReservePercent Diameter Stenosisr=0.608p 0

18、.00151%False negativeNam CW,et al.AJC 2019:107:1783Nam CW,et al.AJC 2019:107:1783 临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变 多支病变多支病变 串联病变串联病变 弥散长病变弥散长病变 左主干病变左主干病变 分叉病变分叉病变 支架再狭窄支架再狭窄 介入术后再评估介入术后再评估 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(%)MACEMACE支架支架内内再再狭狭窄窄P 0.01Nam CW.et al,Am J Cardiol 2019:107:176380 patients(99 DESs)after successful PCI w

19、ith DESFFR 0.90 Nam CW.et al,Am J Cardiol 2019:107:1763 临界病变或者模糊病变临界病变或者模糊病变 多支病变多支病变 串联病变串联病变 弥散长病变弥散长病变 左主干病变左主干病变 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 介入术后评估介入术后评估 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变 多支病变多支病变 串联病变串联病变 弥漫病变弥漫病变 左主干病变左主干病变 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 介入手术后再评价介入手术后再评价 急性冠脉综合征急性冠脉综合征最大充血最大充血药药的的选择选择静静脉脉给药给

20、药（推荐肘正中静脉、股静脉）-腺苷(或者ATP）140 g/kg/min 浓度1mg/ml 高流量输注泵（剂量=体重*8.4 ml/小时）冠脉冠脉给药给药-腺苷或者ATP 40-60 g 浓度为40 g/ml.74药药物物剂剂量量持持续时间续时间Adenosine Intracoronary20-80 ug5-10 seconds Intravenous140 ug/kg/min30 seconds after IV discontinuedATP Intracoronary20-80 ug30-60 seconds Intravenous140 ug/kg/min1-2 minutes after IV discontinuedPapaverine Intracoronary10-15 mg45-140 seconds75FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI。FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准。金标准。欧洲ESCESC指南指南规定：FFR为IA级临床证据。ESC指南建议：对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。