围术期肺栓塞的诊断和防治1.ppt

1、2022年10月1日星期六围术期肺栓塞的诊断和围术期肺栓塞的诊断和防治防治1 栓子来源：栓子来源：静脉血栓静脉血栓（83%83%）主要来源于下肢和腹腔）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓深静脉的血栓其它（其它（17%17%）：）：脂肪栓塞脂肪栓塞骨折、骨科手术骨折、骨科手术 （3%3%）羊水栓塞羊水栓塞分娩分娩 （1%1%）气气 栓栓坐位头颅手术坐位头颅手术 （1%16(16次次/分分)心动过速心动过速(100(100次次/分分)低血压低血压 肺动脉第二音亢进肺动脉第二音亢进 紫绀紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环异常因的低氧血症、循

2、环异常 生化学检查生化学检查:乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常凝血及纤溶系统异常 血浆血浆D-D-二聚体二聚体 D-二聚体（二聚体（D-dimer）人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，片段，D-D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能和增减一方面预示体内有血

3、栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期为我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-D-二聚体二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为性为92%92%，特异性为，特异性为87%87%。（正常值。（正常值0.5g/ml 0.5g/ml）l D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为内血栓存在，正常参考值为500g/L。l D-D诊断诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等。深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等。l 可作为临

4、床初步筛查试验，可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排阴性基本可排 除除PE。l 临床上观察疗效的一个指标，临床上观察疗效的一个指标，D-D下降提示临床下降提示临床 治疗有效。治疗有效。动脉血气分析动脉血气分析:低氧血症低氧血症 肺泡肺泡-动脉氧分压差增大动脉氧分压差增大 X线胸片线胸片肺血管征象改变肺血管征象改变-近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张,扩张的肺扩张的肺动脉突然变细动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加肺血流减少、透光度增加患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变变有近有近20%患者患者X线胸片无异常发现线胸片无异常发现心电图

5、心电图 既往认为仅有部分既往认为仅有部分PE患者心电图异常患者心电图异常目前认为，几乎所有有症状的急性目前认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值的诊断具有比较重要的价值 肺栓塞最为常见的心电图表现为肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，加深，Q出现出现及及T倒置，胸前导联倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 上述异常心电图尤其应注意与冠心病不稳定性心上述异常心电图尤其应注意与冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗塞鉴别

6、：绞痛、心肌梗塞鉴别：年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为波改变，易首先考虑为“冠冠心病、心绞痛心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断助于诊断由于由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化心电图变化超声心动图超声心动图右心扩大右心扩大右室壁运动异常右室壁运动异常肺动脉扩张及肺动脉内血栓肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道

7、超经食道超声敏感性更高一些声敏感性更高一些,但也仅限于叶肺动但也仅限于叶肺动脉近端的血栓脉近端的血栓)CT检查检查(螺旋螺旋CT)CT)为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血管为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血管树树肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%(100%）对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机器对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机器性能关系更为密切性能关系更为密切螺旋螺旋CT诊断肺栓塞的征象诊断肺栓塞的征象直接征象：半月型、环型充盈缺损（附

8、直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征壁），完全梗塞及轨道征间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等赛克征，肺梗死灶等螺旋螺旋CT正常不能除外亚段水平正常不能除外亚段水平 的梗塞的梗塞 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描肺灌注显像肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒静脉注射放射性核素标记微粒,显像显像为局部的血流缺损为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低敏感性高、但特异性低)肺通气显像肺通气显像:吸入放射性惰性气体吸入放射性惰性气体,显像为无通气显像为无通气缺损缺

9、损两者相结合两者相结合,提高诊断率提高诊断率磁共振（磁共振（MR）造影增强磁共振血管成像（造影增强磁共振血管成像（MRA）可较）可较清楚地显示肺动脉清楚地显示肺动脉7-8级分支内的栓子级分支内的栓子部分学者认为部分学者认为MRA+CTA将共同取代将共同取代X线线肺动脉造影而成为肺动脉造影而成为PE的的“金标准金标准”肺血管造影（肺血管造影（PEPE诊断的金标准）诊断的金标准）多经股静脉穿刺多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨也可选择颈内静脉和锁骨下静脉下静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介

10、入治疗时入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小栓的位置和大小 肺动脉造影诊断依据肺动脉造影诊断依据肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区；的少血透亮区；肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟；肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟；血管血管“修剪征修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。：肺段区域内有多发小栓子。后后3项为间接征象，其诊断价值尚有待证实项为间接征象，其诊断价值尚有待证实临床怀疑肺栓塞临床怀疑肺栓塞（症状、体征）（症状、体征）心电图异常

11、心电图异常血气异血气异常常鉴别诊断考虑肺栓塞鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimerD-dimerD-dimer500ul/L1、下肢静脉检查、下肢静脉检查-评价评价深静脉深静脉 2、超声心动、超声心动-评价心评价心功能功能 核素肺通气核素肺通气-灌注灌注或者或者sCT不能确不能确定定阴性阴性阳性阳性肺动脉造肺动脉造影影 治治 疗疗目的和原则目的和原则 目的目的:维护生命体征的稳定维护生命体征的稳定;使肺血流再通使肺血流再通;并防止其进并防止其进一步发展成慢性肺栓塞一步发展成慢性肺栓塞 原则原则:纠正右心功能不全、纠正右心功能不全、纠正低氧血症、纠正低氧血症、治疗治疗低血压低血压同时进行抗凝、溶栓治疗

12、同时进行抗凝、溶栓治疗当药物治疗难以奏效时当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗选择介入治疗或外科治疗 急救治疗急救治疗 循环支持循环支持:容量补充容量补充多巴胺：多巴胺：5-10 ug/kg/min5-10 ug/kg/min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 3-10 ug/kg/min 3-10 ug/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.2-2 ug/kg/min 0.2-2 ug/kg/min MAP80mmHg,CI2.5L/mMAP80mmHg,CI2.5L/m2 2,尿量尿量50ml/h50ml/h 急救治疗急救治疗 呼吸支持呼吸支持鼻导管吸氧鼻导管吸氧解除支气管痉挛解除支气管痉挛

13、:2受体激动剂、氨茶受体激动剂、氨茶碱等碱等需机械通气的病人需机械通气的病人,需注意正压通气对需注意正压通气对循环功能的影响循环功能的影响 抗凝治疗抗凝治疗 目的目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓形成中引起的神经、体液因子释抑制血栓形成中引起的神经、体液因子释放放阻止静脉血栓的发展阻止静脉血栓的发展抗凝药物抗凝药物 普通肝素普通肝素:首次首次5000单位单位,静脉注射静脉注射,此后此后500-1000单位单位/小时持续静滴小时持续静滴,将将APTT延长至对照值延长至对照值的的1.5-2倍倍使用时间为使用时间为7-10天天可明显提高可明显提高PE的生存率的生存率肝

14、素使用的禁忌症肝素使用的禁忌症脑出血脑出血消化道出血的急性期消化道出血的急性期颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形相对禁忌症相对禁忌症既往有出血性疾病既往有出血性疾病产后产后大手术后大手术后 另外另外,肝肾功能不全者肝肾功能不全者,减量使用减量使用抗凝药物抗凝药物低分子肝素低分子肝素4000-8000单位单位,皮下注射皮下注射,2次次/日日对血小板功能影响小对血小板功能影响小出血倾向发生少出血倾向发生少个体差异小个体差异小抗凝药物抗凝药物华法令华法令主要目的在于预防主要目的在于预防PEPE复发、预防静脉血栓复发、预防静脉血栓的延伸的延伸起效慢起效慢,2-3,2-3天天副作用也是出血副作用也是出血,另外

15、对妊娠初期胎儿发育另外对妊娠初期胎儿发育有影响有影响溶栓治疗溶栓治疗 适应症适应症:广泛型急性肺栓塞广泛型急性肺栓塞(两支以上肺叶动脉或相两支以上肺叶动脉或相当范围当范围)非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常能异常,抗凝治疗无效抗凝治疗无效 溶栓治疗溶栓治疗 禁忌症禁忌症消化道溃疡伴出血消化道溃疡伴出血近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血脑血管疾病或脊髓疾病术后脑血管疾病或脊髓疾病术后 其他活动性内出血其他活动性内出血 溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证相对禁忌证相对禁忌证 控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg，舒张压

16、舒张压110mmHg)10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术 2月内出血性中风月内出血性中风 溶栓药物组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小小时内静脉滴注时内静脉滴注链激酶链激酶:负荷量负荷量25万单位万单位,30分静脉注射分静脉注射,然然后后10万单位万单位/h,连续连续24h静脉给药静脉给药尿激酶尿激酶:负荷量负荷量4400单位单位/kg,10分静脉注分静脉注射射,然后然后4400单位单位/kg/h,连续

17、连续12-24h静脉静脉给药给药PE介入治疗的适应症介入治疗的适应症急性广泛型肺栓塞急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克特别是有心源性休克或右心功能不全患者或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.PE的介入治疗的介入治疗 导管溶栓术导管溶栓术导管吸栓术导管吸栓术局部机械消散术局部机械消散术导管、导丝碎栓术导管、导丝碎栓术导管内溶栓：导管内溶栓：理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、所需剂量较小用药

18、有优势，其起效迅速、所需剂量较小但有作者对比了导管到达血栓处溶栓与静但有作者对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异动脉压的下降在两组无显著性差异 肺动脉内局部用药特别是小剂量时可肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症减少出血并发症但局部治疗的不利方面是需要通过肺但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管动脉导管,而后者增加了出血的危险而后者增加了出血的危险性性,故现已多采用外周静脉给药方法故现已多采用外周静脉给药方法 导丝引导下导管血栓捣碎术：导丝引导下导管血栓捣碎术：Thomas SRThoma

19、s SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓报告可用旋转猪尾导管进行碎栓 。Zwaan MZwaan M进行了一组体外实验包括进行了一组体外实验包括4 4种装置：猪尾种装置：猪尾导管、导管、clot busterclot buster、HydrolyserHydrolyser导管以及改良导管以及改良的的hydrolyserhydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这这4 4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱。该作者认为的效果弱。

20、该作者认为4 4种装置种装置hydrolyserhydrolyser导管导管是最有希望的是最有希望的 局部机械消散术：局部机械消散术：Amplatz Thrombectomy Device(ATD)Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成可以将血栓块溶解成1313微米的微粒微米的微粒应用应用ATDATD进行的肺动脉血栓切除术适用于中进行的肺动脉血栓切除术适用于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓全溶解血栓近来英国学

21、者报道在对近来英国学者报道在对5 5例大面积例大面积PEPE患者的患者的治疗中有治疗中有4 4例患者临床症状改善，例患者临床症状改善，1 1例死于无例死于无关的并发症关的并发症手术中发生急性肺栓塞手术中发生急性肺栓塞 病病 例例 1 男性，男性，54岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，复位内固定术。切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加诉胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳，紧急气管插管后控制呼吸，快输液，给麻黄素，效果不佳

22、，紧急气管插管后控制呼吸，血压仍继续下降，心跳几近停止。紧急行心肺复苏同时加血压仍继续下降，心跳几近停止。紧急行心肺复苏同时加强脑保护。考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后强脑保护。考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好。行溶栓治疗，预后良好。D-二聚体二聚体=2 g/ml超声心动图示右心明显扩大，肺超声心动图示右心明显扩大，肺动脉压力动脉压力50mmHg。病病 例例 2 女性，女性，53岁，因宫颈息肉在硬膜外麻醉下截石位行岁，因宫颈息肉在硬膜外麻醉下截石位行宫腔镜检查电切术。手术进行一小时余，患者突然主诉恶宫腔镜检查电切术。手术进行一小时余，患者突然主诉恶心，即刻出

23、现紫绀，随之意识消失，心，即刻出现紫绀，随之意识消失，SpO2迅速下降，随之迅速下降，随之出现心律失常，面罩加压给氧无效，紧急气管插管后肺内出现心律失常，面罩加压给氧无效，紧急气管插管后肺内压力极高，此时坚持加压给氧并使用所有心肺复苏措施，压力极高，此时坚持加压给氧并使用所有心肺复苏措施，同时考虑有肺栓塞可能即请有关科室协助检查。确诊后行同时考虑有肺栓塞可能即请有关科室协助检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好。溶栓治疗，预后良好。急性肺栓塞发作时的心电图D-二聚体二聚体=13.9=13.9 g/mlUCG显示右室扩大，肺动脉显示右室扩大，肺动脉压压91mmHg溶栓后的心电图溶栓后的心电图两个病例的

24、共同特点是病例可能的诱发因素病例可能的诱发因素骨折后卧床，本身可骨折后卧床，本身可能存在血栓，上驱血能存在血栓，上驱血带之后血栓脱落至右带之后血栓脱落至右心心手术电烧过程中产生手术电烧过程中产生的血凝块或坏死组织的血凝块或坏死组织在高压冲洗下进入血在高压冲洗下进入血窦，经由子宫静脉进窦，经由子宫静脉进入右心入右心两两个个鉴鉴 别别 诊诊 断断急性心梗电解质紊乱辅助检查心电图心电图超声心动图超声心动图胸片胸片D-二聚体二聚体核素肺核素肺(通气灌注通气灌注)V/Q显象显象螺旋螺旋CT肺动脉造影肺动脉造影血气分析是麻醉医生最好的监血气分析是麻醉医生最好的监测工具，理论上也是诊断肺栓塞有力测工具，理论

25、上也是诊断肺栓塞有力的佐证。但我们在实际工作中往往来的佐证。但我们在实际工作中往往来不及取样，两例病人都是在气管插管不及取样，两例病人都是在气管插管加压给氧后才查的血气，所以血气值加压给氧后才查的血气，所以血气值对于判断术中肺栓塞并不典型。对于判断术中肺栓塞并不典型。溶栓前后超声心动图的变溶栓前后超声心动图的变化化治治 疗疗 心肺脑复苏心肺脑复苏气道气道 血压血压 心率、心律心率、心律 肺、肾、脑的保护肺、肾、脑的保护治治 疗疗药物治疗 肝素（普通、低分子）尿激酶、链激酶 重组组织型纤溶酶原激活物 （rt-PA）溶栓以后的出血问题有报道溶栓后消化道出血死亡有报道溶栓后消化道出血死亡有文献报道有

26、文献报道10日之内外科手术为溶栓日之内外科手术为溶栓相对禁忌相对禁忌以上发生的以上发生的2例均在手术后即刻溶栓例均在手术后即刻溶栓几几 点点 体体 会会麻醉中仔细观察病人的每一点变化麻醉中仔细观察病人的每一点变化有强烈的有强烈的“栓塞栓塞”意识意识有熟练的处理技能有熟练的处理技能有各专业科室的配合有各专业科室的配合急性肺栓塞的预防急性肺栓塞的预防 PEPE特点特点 (三高三高)发病率高、死亡率高、治疗费用高发病率高、死亡率高、治疗费用高 但具有很好的可预防性但具有很好的可预防性,被称为被称为最可预防的致命性心血管疾病最可预防的致命性心血管疾病深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓

27、塞,是一种疾病的不同发展时期是一种疾病的不同发展时期故故:PE的预防的预防=深静脉血栓的深静脉血栓的 预防和治疗预防和治疗 DVT的常见部位DVT常见部位常见部位左髂静左髂静脉脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉末端末端位于内收肌管位于内收肌管的腘静脉的腘静脉腓肠肌肌内静腓肠肌肌内静脉脉胫骨后静胫骨后静脉脉 股静脉 膕静脉 腓静脉（promixal DV 膕静脉（含膕静脉）以上成（distal DVT）膕静脉（不含膕静脉）以下静脉血栓栓塞的流行病学静脉血栓栓塞的流行病学 美国心脏协会统计美国心脏协会统计：每年每年200万名美国人发生万名美国人发生DVT(1%)为仅次于心血管和脑血管发病率的第为仅次于

28、心血管和脑血管发病率的第3位最常见的急性血管疾病位最常见的急性血管疾病95例术后一周DVT 35.8%远端DVT（一例除外）性别无差别47 60岁肥胖发病率高32DVT 术后24h诊断94 术后3天诊断Langenbecks Arch Chir 1975 Oct 24;340(1):23-34 国人国人DVTDVT发病率低发病率低?北大人民医院吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志1999;19:155156（313天造影）天造影）北大医院233例47.64%1.29%46.35%北大医院普外（n=71）49.20%胸外（n=42）54.77%泌尿（n=34）47.20

29、%神外（n=26）53.85%骨科（n=60）35.00%北大人民医院对北大人民医院对5151例人工关节置换术例人工关节置换术DVTDVT 发生的调查结果发生的调查结果:47.0%47.0%北大医院对北大医院对233233例例DVTDVT高危手术患者的调查高危手术患者的调查 DVT DVT的发生率为的发生率为:47.64%47.64%静脉血栓形成 体积较小 无症状 可自溶近端 肿胀 疼痛 麻木 肺栓塞 肺动脉高压 卒死静脉血栓形成 深静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞肺栓塞静脉损伤静脉损伤(PTS)Prandoni P,et al.Haematolog

30、ica 1997;82:423428.深静脉血栓形成到肺栓塞栓子栓子血栓血栓迁移迁移溶解溶解/机化机化扩展扩展Kelley MA,et al.Clin.Chest Med.1994;15:547560.u 大面积栓塞大面积栓塞（50%的肺的肺循环）循环）严重缺氧严重缺氧 心血管功能衰竭心血管功能衰竭 死亡死亡u 有症状的非大面积栓塞有症状的非大面积栓塞 呼吸衰竭呼吸衰竭u 无症状无症状PE 肺动脉高压肺动脉高压栓塞可导致栓塞可导致:骨科大手术围术期骨科大手术围术期 每年数百万例手术骨科大手术病人每年数百万例手术骨科大手术病人近近50%50%出现深静脉血栓形成出现深静脉血栓形成其中其中20%20

31、%出现有症状的出现有症状的PEPE下肢骨科大手术下肢骨科大手术:发生发生VTEVTE的危险性最高的危险性最高 非常高危非常高危4080%1020%0.25%高危高危2040%48%0.41%中度危险中度危险1020%24%0.10.4%低危低危10%2%0.002%类别类别腓肠肌静脉腓肠肌静脉血栓形成血栓形成近端静脉近端静脉血栓形成血栓形成致死性致死性 PE骨科大手手术骨科大手手术ACCP*2001年会议年会议Change in the vessel wallActivated coagulation factors and plateletsDVT发病机制:Virchows 三元学说(静脉瓣

32、区血液淤滞)(2)血流血流 缓慢缓慢(1)血管璧血管璧(2)受损受损(3)凝血系统凝血系统 和血小板和血小板 激活激活*深静脉血栓形成深静脉血栓形成血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 1856年年Virchow 法国法国 血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤血液成分改变血液成分改变深静脉血栓形成深静脉血栓形成围术期围术期DVT的易发因素的易发因素:活动减少活动减少、麻醉及术中的静止麻醉及术中的静止、围术期围术期卧床和制动卧床和制动 血流缓慢血流缓慢(降低降低35%35%左右左右)局部操作、药物和其他化学物质、止血带等局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤血管壁损伤 创伤后

33、组织因子释放创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等外源性凝血系统激活等 凝血系统激活凝血系统激活(相对高凝状态相对高凝状态)VTE:经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到诊断的不足一半得到诊断的不足一半 1约约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.R

34、oyal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PE临床表现临床表现肿胀、水肿肿胀、水肿:特点为单侧肢体、皮肤发绀、特点为单侧肢体、皮肤发绀、静脉曲张静脉曲张,站立位时更明显站立位时更明显疼痛、压痛疼痛、压痛糜烂、溃疡糜烂、溃疡静脉曲张静脉曲张深静脉血栓形成(DVT)肿胀肿胀（10.3%）疼痛疼痛（18.2%）麻木麻木（5.3%）物理学检查物理学检查B型超声检查型超声检查静脉壁薄静脉壁薄,探头轻度加压血管变形探头轻度加压血管变形动脉壁厚动脉壁厚,探头轻度加压血管变形探头轻度加压血管变形静脉血栓形成时静脉血栓形成时,血管不可压迫血管不可压迫对下肢静脉血栓形成的诊断率达

35、对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%90%有创检查有创检查静脉顺行造影静脉顺行造影血流中断血流中断、充盈缺损充盈缺损诊断准确诊断准确,为为DVT诊断最可靠的方法诊断最可靠的方法但属于有创检查但属于有创检查、费用高费用高其他有创检查其他有创检查放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影(放射性标记白蛋放射性标记白蛋白白、放射性标记纤维蛋白原放射性标记纤维蛋白原)血管内镜血管内镜血管内超声血管内超声静脉血栓形成的风险评估静脉血栓形成的风险评估深静脉血栓的易发因素：深静脉血栓的易发因素：血液回流减慢血液回流减慢长期卧床、高龄、慢性心长期卧床、高龄、慢性心功能不全功能不全促凝因素促凝因素创伤、手术、肿瘤、血栓

36、性静创伤、手术、肿瘤、血栓性静脉炎、静脉曲张、导管留置脉炎、静脉曲张、导管留置外科病人外科病人VET风险分级风险分级低度风险低度风险 60岁，小手术岁，小手术(1)，无其他冒险因素，无其他冒险因素*60 yrs，小手术，小手术40-60 yrs，小手术，小手术+有有VTE史史40-60 yrs，大手术，大手术,无其他冒险因素无其他冒险因素*急诊剖宫产急诊剖宫产 35 yrs*肥胖肥胖,静脉曲张静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素服用雌激素外科病人外科病人VET风险分级风险分级高度风险高度风险 60 yrs 大手术大手术40-60 yr

37、s 大手术大手术+肿瘤肿瘤 或或 VTE史史 或或 其他风险其他风险因素因素*下肢的骨科大手术下肢的骨科大手术多发创伤多发创伤血栓形成倾向血栓形成倾向*肥胖，肥胖，静脉曲张静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素不同风险水平手术病人不同风险水平手术病人DVT发生率发生率（无预防措施时）（无预防措施时）风险级类风险级类 小腿小腿DVT 近端近端DVT 致命性致命性PE高度风险高度风险 40-80%10-30%1-5%中度风险中度风险 10-40%2-10%0.1-1%低度风险低度风险 10%1%0.1%DVT的预的预防防深静脉血栓

38、的预防深静脉血栓的预防物理方法物理方法药物方法药物方法联合预防联合预防物理（机械）方法物理（机械）方法方便，无副作用方便，无副作用早期活动，抬高下肢早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（GCSGCS）间歇充气压力泵（间歇充气压力泵（IPSIPS）梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜-脚踝脚踝-小腿小腿-大腿大腿-大腿近端大腿近端,压力递增压力递增-增加血液流速达增加血液流速达138%138%-减少减少DVT50%DVT50%发生率发生率-为预防为预防DVTDVT形成的首选方法形成的首选方法-为并可预防静脉曲张为并可预防静脉曲张大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝

39、18mmHg 间歇压力泵间歇压力泵梯度压力：脚踝梯度压力：脚踝45，小腿，小腿40，大腿，大腿30 mmHg循环式秩序加压：脚踝循环式秩序加压：脚踝小腿小腿大腿大腿圆周式加压圆周式加压间歇加压（个体化设计间歇时间）间歇加压（个体化设计间歇时间）可有效清除瓣后血液淤积可有效清除瓣后血液淤积使静脉回流速度提高至使静脉回流速度提高至240%弹力袜和压力泵的应用弹力袜和压力泵的应用240 例 胸外 泌尿外 胃肠 癌症术后 3 8天 超声检查对照组弹力袜组 弹力袜压力泵术后弹力袜压力泵全程 弹力袜和压力泵的应用对照组 （49.4）弹力袜组（30.0）弹力袜压力泵术后（23.3）弹力袜压力泵全程（15.0

40、）关于药物预防关于药物预防 用药种类用药种类小分子肝素（小分子肝素（LMWHLMWH）低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（LDHLDH）口服抗凝剂口服抗凝剂华法令华法令 小分子肝素（优点）小分子肝素（优点）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影响血小板功能响血小板功能术前术前2-122-12小时皮下，术后小时皮下，术后40mg(440mg(4万单位万单位)每日每日1 1次次皮下注射皮下注射预防静脉血栓效果略好于肝素，半衰期长预防静脉血栓效果略好于肝素，半衰期长抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，推抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，推荐剂量使用

41、时无需实验室监测（非住院病人）荐剂量使用时无需实验室监测（非住院病人）更少发生创伤处血肿更少发生创伤处血肿 小分子肝素（注意事项）小分子肝素（注意事项）1、老年人、老年人2、慢性肾功能不全者、慢性肾功能不全者 （肌酐清除率低于（肌酐清除率低于30ml/min）3、不被鱼精蛋白拮抗、不被鱼精蛋白拮抗 低剂量普通肝素低剂量普通肝素抗凝效果明确抗凝效果明确半衰期短，出现问题停药多可缓解半衰期短，出现问题停药多可缓解可被鱼精蛋白拮抗可被鱼精蛋白拮抗个体差异，需反复检测凝血指标（院外个体差异，需反复检测凝血指标（院外使用不便）使用不便）对血小板产生影响对血小板产生影响口服抗凝药口服抗凝药-华法令华法令使

42、用方便，可以口服使用方便，可以口服抗凝效果明确抗凝效果明确起效慢，需与肝素重叠使用数日半衰期长需测定凝血指标监测抗凝效果在安全范围需注意的是：口服阿司匹林并不减少口服阿司匹林并不减少DVT的发生！的发生！关于药物预防：预防用药预防用药起始时间起始时间和和时限时限欧洲术前晚开始欧洲术前晚开始北美术后北美术后12-2412-24小时开始小时开始ACCPACCP推荐的抗凝时限为术后推荐的抗凝时限为术后7-107-10天天高危病人应高危病人应3030日左右日左右需要强调：高风险病人更应采用 物理-药物的联合措施！普外科普外科手术围术期各预防措施的有效性比较手术围术期各预防措施的有效性比较*骨科骨科手术

43、围术期各预防措施的有效性比手术围术期各预防措施的有效性比较较Geerts et.al.Chest 2001*VTE预防的推荐方案预防的推荐方案低度风险病人低度风险病人 充分的水分摄入充分的水分摄入尽早活动尽早活动梯度弹力袜梯度弹力袜(GCS)VTE预防的推荐方案中度风险病人中度风险病人低剂量肝素低剂量肝素 or 小分子肝素小分子肝素梯度弹力袜梯度弹力袜(GCS)+间歇充气加压泵间歇充气加压泵(IPC)VTE预防的推荐方案高度风险病人高度风险病人小分子肝素小分子肝素+间歇充气加压泵间歇充气加压泵(IPC)+梯度弹力袜梯度弹力袜(GCS)DVT治疗的目的：治疗的目的：预防肺栓塞预防肺栓塞防止防止DVT延伸延伸减少的减少的 DVT复发复发防治栓塞后综合症防治栓塞后综合症/慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全深静脉血栓形成的治疗深静脉血栓形成的治疗抗凝治疗抗凝治疗:肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 华法令华法令溶栓治疗溶栓治疗:尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 重组组织型纤溶酶原重组组织型纤溶酶原激活物激活物(rt-PA)(rt-PA)导管溶栓导管溶栓腔静脉滤器腔静脉滤器切开取栓术切开取栓术