妊娠中晚期出血的临床思路湖南省妇幼保健院课件.ppt

1、 目标目标l明确在中晚期发生阴道出血主要原明确在中晚期发生阴道出血主要原 因因l根据诊断确定特异性的治疗方案根据诊断确定特异性的治疗方案 导致孕中晚期出血的原因导致孕中晚期出血的原因来自上生殖道的出血来自上生殖道的出血l前置胎盘前置胎盘l胎盘早剥胎盘早剥l子宫破裂子宫破裂l前置血管破裂前置血管破裂l胎盘边缘血管破裂胎盘边缘血管破裂 来自下生殖道的出血来自下生殖道的出血产科原因：见红产科原因：见红非产科原因：非产科原因：l宫颈病变：宫颈息肉，宫颈炎或宫颈宫颈病变：宫颈息肉，宫颈炎或宫颈 外翻，宫颈癌外翻，宫颈癌l阴道损伤阴道损伤l外阴静脉曲张外阴静脉曲张此外需与痔疮出血，尿道出血相鉴别此外需与痔

2、疮出血，尿道出血相鉴别 胎盘前置状态与前置胎盘胎盘前置状态与前置胎盘前置胎盘的分类：完全性，部分前置胎盘的分类：完全性，部分性，边缘性，低置胎盘性，边缘性，低置胎盘 前置胎盘的发生率前置胎盘的发生率l孕晚期的发生率为孕晚期的发生率为1/200次妊娠次妊娠l第第1620周超声检查有周超声检查有50可见可见 有低置胎盘。胎盘前置状态是中期有低置胎盘。胎盘前置状态是中期 妊娠出血的主要原因妊娠出血的主要原因l90%的的30周以后行超声检查表现正周以后行超声检查表现正 常。常。前置胎盘的危险因素前置胎盘的危险因素l剖宫产史剖宫产史l子宫器械操作史子宫器械操作史l多产多产l高龄高龄l吸烟吸烟l多胎妊娠多

3、胎妊娠前置胎盘或胎盘前置状态的诊断：前置胎盘或胎盘前置状态的诊断：最常见的症状：孕中期或晚期最常见的症状：孕中期或晚期l无诱因、无痛性反复阴道出血无诱因、无痛性反复阴道出血尤是在性交后尤是在性交后有的可能会有早产的宫缩有的可能会有早产的宫缩 超声检查：超声检查：TVS是评估胎盘状况的金标准是评估胎盘状况的金标准能确诊，经阴道超声可确定胎盘的边缘和能确诊，经阴道超声可确定胎盘的边缘和宫颈内口宫颈内口TAS诊断前置胎盘准确性较低的原因：诊断前置胎盘准确性较低的原因：l膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假 象象l先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘先露部分可能遮盖住后壁的

4、前置胎盘l肥胖影响检查质量肥胖影响检查质量 临床检查临床检查在怀疑前置胎盘时，需超声检在怀疑前置胎盘时，需超声检查对胎盘进行定位以明确诊断，查对胎盘进行定位以明确诊断，很少需通过临床检查进行诊断。很少需通过临床检查进行诊断。前置胎盘的治疗：前置胎盘的治疗：控制出血，延长分娩孕周，是改控制出血，延长分娩孕周，是改善母胎预后的关键性治疗目标善母胎预后的关键性治疗目标l无活跃出血无活跃出血期待治疗期待治疗禁性生活及指诊禁性生活及指诊l孕晚期出血孕晚期出血 适当的产科处理，可使适当的产科处理，可使50%前置胎盘出血孕妇延长孕周前置胎盘出血孕妇延长孕周4周，使周，使50%出血超过出血超过500ml的孕妇

5、推迟分娩时的孕妇推迟分娩时间间减少刺激减少刺激改善胎盘血供改善胎盘血供保持外阴清洁，预防上行性感染保持外阴清洁，预防上行性感染可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂宫颈缝扎术宫颈缝扎术密切监测胎儿宫内安危及生长发育，密切监测胎儿宫内安危及生长发育，如果早产，考虑产妇转诊如果早产，考虑产妇转诊 期待治疗终止妊娠的指征：选择终止妊娠时期待治疗终止妊娠的指征：选择终止妊娠时机应考虑母胎双方预后，在保证孕妇安全的前机应考虑母胎双方预后，在保证孕妇安全的前提下延长分娩孕周，提高围产儿成活率，减少提下延长分娩孕周，提高围产儿成活率，减少早产儿并发症。早产儿并发症。严重出血危及孕妇生命

6、安全，不论孕周大严重出血危及孕妇生命安全，不论孕周大 小，立即终止妊娠小，立即终止妊娠妊娠晚期，反复多次少量阴道出血，与患者妊娠晚期，反复多次少量阴道出血，与患者 和家属充分沟通孕和家属充分沟通孕34-35周可考虑终止妊娠周可考虑终止妊娠完全性前置胎盘，无妊娠期出血或仅少量阴完全性前置胎盘，无妊娠期出血或仅少量阴 道出血且无其他病理因素，可在妊娠道出血且无其他病理因素，可在妊娠36中终中终 止妊娠。止妊娠。前置胎盘分娩时产前出血及分娩前置胎盘分娩时产前出血及分娩方式的预测：方式的预测：近年发现通过准确测量胎盘边缘近年发现通过准确测量胎盘边缘距宫颈内口的距离距宫颈内口的距离TVS能预测分能预测分

7、娩时产前出血的发生慨率及终止娩时产前出血的发生慨率及终止妊娠的方式。妊娠的方式。胎盘边缘距宫颈内口胎盘边缘距宫颈内口-10 mm时的剖宫产率时的剖宫产率75%，分娩时的，分娩时的产前出血发生率为产前出血发生率为29%，胎盘，胎盘边缘距宫颈内口边缘距宫颈内口11-20 mm时时的剖宫产率的剖宫产率31%，分娩时的产，分娩时的产前出血发生率为前出血发生率为3%。孕周后根据测定胎盘边缘和宫孕周后根据测定胎盘边缘和宫颈内口的距离：颈内口的距离：胎盘边缘距宫颈内口胎盘边缘距宫颈内口20 mm，不需剖，不需剖宫宫 产。产。胎盘边缘距宫颈内口胎盘边缘距宫颈内口10-20 mm，分娩时，分娩时 发生产前出血和

8、需要剖宫产终止妊娠的机发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机 会比较小。会比较小。胎盘边缘距宫颈内口胎盘边缘距宫颈内口-10 mm，分娩时，分娩时 发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机 会比较大。会比较大。胎盘覆盖宫颈内口，需要剖宫产。胎盘覆盖宫颈内口，需要剖宫产。l发生以下的情况，考虑剖宫产分娩发生以下的情况，考虑剖宫产分娩完全性前置完全性前置胎头未衔接胎头未衔接胎心率监测异常胎心率监测异常大量的或持续的出血大量的或持续的出血 胎盘早剥胎盘早剥 妊娠妊娠20周后或分娩期，正常位置的周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前部分或完全从子宫胎盘于胎儿娩出前部分或

9、完全从子宫壁上分离下来，称为胎盘早剥。壁上分离下来，称为胎盘早剥。胎盘早剥的流行病学胎盘早剥的流行病学妊娠的妊娠的12l高危因素高危因素妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病吸烟或药物滥用（如可卡因）吸烟或药物滥用（如可卡因）创伤创伤子宫的高张力子宫的高张力胎盘剥离的病史胎盘剥离的病史无法解释的无法解释的MSAFP（母亲血清（母亲血清 FP）升高）升高胎盘功能不足胎盘功能不足孕妇有血栓形成倾向孕妇有血栓形成倾向/代谢异常代谢异常胎盘早剥的病史胎盘早剥的病史l出血出血 早、中期妊娠阴道出血与早、中期妊娠阴道出血与 胎盘早剥密切相关，特别是妊娠胎盘早剥密切相关，特别是妊娠 中晚期都出现阴道出血是胎盘早中晚期

10、都出现阴道出血是胎盘早 剥的预测指标，但如仅早期出现剥的预测指标，但如仅早期出现 过阴道出血并不能作为胎盘早剥过阴道出血并不能作为胎盘早剥 的预测指标。的预测指标。l创伤创伤 可在腹部钝伤后发生，在可在腹部钝伤后发生，在 没有直接创伤的情况下发生快速没有直接创伤的情况下发生快速 的减速的减速l其它危险因素（譬如：高血压）其它危险因素（譬如：高血压）l胎膜破裂胎膜破裂胎盘早剥的临床表现与体征：胎盘早剥的临床表现与体征：胎盘早剥的诊断主要是以病史、胎盘早剥的诊断主要是以病史、症状及体征为依据，最常见的典症状及体征为依据，最常见的典型症状是伴有腹痛的阴道流血。型症状是伴有腹痛的阴道流血。80%有不同

11、程度的阴道流血。有不同程度的阴道流血。l典型症状典型症状 疼痛疼痛 从轻度的痉挛性疼痛到重度的从轻度的痉挛性疼痛到重度的 疼痛疼痛后背痛：考虑后壁的剥离后背痛：考虑后壁的剥离l胎盘早剥的出血胎盘早剥的出血 可能并不反应可能并不反应 出失血量，需与出血量略多的见出失血量，需与出血量略多的见 红相鉴别红相鉴别外出血外出血血性羊水血性羊水胎盘后的血块胎盘后的血块 20%是隐性的是隐性的 体格检查体格检查l循环不稳定的状态循环不稳定的状态轻度的心动过速常见轻度的心动过速常见休克的症状和体征说明失血休克的症状和体征说明失血 量大于量大于30%l孕妇的腹部检查孕妇的腹部检查宫底高度宫底高度四步触诊法：估计

12、胎儿体重、四步触诊法：估计胎儿体重、胎方位胎方位触痛位置触痛位置强直性收缩强直性收缩超声检查超声检查早剥是一临床诊断！超声检查阴早剥是一临床诊断！超声检查阴性不能排除胎盘早剥。应用超声性不能排除胎盘早剥。应用超声检查主要是除外前置胎盘。检查主要是除外前置胎盘。孕妇中晚期超声检查发现绒毛下孕妇中晚期超声检查发现绒毛下出血，预示其后胎盘早剥风险增出血，预示其后胎盘早剥风险增加。加。胎盘血肿在超声下呈不同的表现胎盘血肿在超声下呈不同的表现 l底脱膜血肿底脱膜血肿l胎盘内血肿胎盘内血肿l边缘蜕膜血肿边缘蜕膜血肿l羊膜下血肿羊膜下血肿 实验室检查实验室检查l全血细胞计数全血细胞计数l血型和血型和Rh因子

13、因子l凝血功能检测凝血功能检测“凝集试验凝集试验”l如果有必要，行先兆子痫的如果有必要，行先兆子痫的 实验室检查实验室检查Sher氏分类氏分类胎盘早剥胎盘早剥 I度：轻度，通常是在分娩时发现有度：轻度，通常是在分娩时发现有胎盘后的血块才确诊胎盘后的血块才确诊度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活度：胎儿死亡度：胎儿死亡 a：没有凝血功能障碍（：没有凝血功能障碍（2/3）b：有凝血功能障碍（：有凝血功能障碍（1/3）治疗治疗 尽管小部分胎盘剥离的尽管小部分胎盘剥离的血流动力学稳定患者和孕周较血流动力学稳定患者和孕周较早的胎儿可能通过保守治疗获早的胎儿可能通过保守治疗获得成功

14、，一般对胎儿成活（得成功，一般对胎儿成活（度）和胎儿死亡（度）和胎儿死亡（度）的患度）的患者均应快速结束分娩。者均应快速结束分娩。胎儿死亡的情况下手术分娩的指针胎儿死亡的情况下手术分娩的指针 其他的孕妇剖宫产指针其他的孕妇剖宫产指针 产程进展失败产程进展失败 难以通过输血纠正的急性出血难以通过输血纠正的急性出血 子宫破裂子宫破裂l隐性的裂开隐性的裂开 vs 有症状的破裂有症状的破裂l所有的发生率为所有的发生率为0.030.08l子宫有疤痕者为子宫有疤痕者为0.31.7l既往剖宫产切口是发生疤痕破既往剖宫产切口是发生疤痕破 裂最常见的原因裂最常见的原因l其它原因：既往刮宫或子宫穿其它原因：既往刮

15、宫或子宫穿 孔史、催产素使用不当、创伤孔史、催产素使用不当、创伤 子宫破裂的危险因素子宫破裂的危险因素l子宫手术史子宫手术史l先天性子宫发育异常先天性子宫发育异常l子宫过度膨胀子宫过度膨胀l滋养细胞疾病滋养细胞疾病l肌腺症肌腺症l胎儿异常胎儿异常l子宫张力过高子宫张力过高l胎盘难以取出胎盘难以取出l胎盘植入或穿透胎盘植入或穿透 子宫破裂的临床表现子宫破裂的临床表现l阴道出血阴道出血l疼痛疼痛l宫缩停止宫缩停止l胎心率消失胎心率消失l衔接消失衔接消失l在孕妇腹部可触及胎儿部分在孕妇腹部可触及胎儿部分l孕妇重度的心动过速及低血压孕妇重度的心动过速及低血压 子宫破裂的治疗子宫破裂的治疗l无症状的子宫

16、疤痕裂开无症状的子宫疤痕裂开 期待治疗期待治疗l有症状的破裂有症状的破裂即刻剖宫即刻剖宫 产分娩产分娩 前置血管前置血管前置血管可分两型：前置血管可分两型：型型 型型l最为罕见的出血原因最为罕见的出血原因l与胎膜破裂同时出现与胎膜破裂同时出现l失血来自胎儿，胎儿的死亡率达失血来自胎儿，胎儿的死亡率达 75-100 产前诊断产前诊断l羊膜镜羊膜镜l彩色多普勒超声彩色多普勒超声l在阴道检查时可触及血管在阴道检查时可触及血管 前置血管的处理前置血管的处理l如果破膜时，出现阴道出血，胎心率如果破膜时，出现阴道出血，胎心率改变，高度怀疑前置血管破裂，即刻行改变，高度怀疑前置血管破裂，即刻行剖宫产分娩剖宫

17、产分娩l如果在分娩后发现胎儿有休克，给予如果在分娩后发现胎儿有休克，给予新生儿新生儿1020ml/kg的生理盐水的生理盐水l有报道胎儿镜内激光切除前置血管预有报道胎儿镜内激光切除前置血管预防血管破裂防血管破裂 胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂 通常发生在妊娠通常发生在妊娠30周后，多见周后，多见于轮廓胎盘。缺乏特异性的诊于轮廓胎盘。缺乏特异性的诊断方法，诊断主要通过排除其断方法，诊断主要通过排除其他原因所致的阴道出血他原因所致的阴道出血 l通过超声排除低置胎盘和轻度胎盘通过超声排除低置胎盘和轻度胎盘早剥。早剥。l检查有无宫缩、宫颈是否缩短、宫检查有无宫缩、宫颈是否缩短、宫口是否扩张，排除先兆流产或先兆口是否扩张，排除先兆流产或先兆早产。早产。l检查宫颈是否存在糜烂、息肉，排检查宫颈是否存在糜烂、息肉，排除宫颈所致的出血。除宫颈所致的出血。l检查血象、检查血象、C反映蛋白、阴道分泌反映蛋白、阴道分泌物的微生物培养排除绒毛膜炎所致物的微生物培养排除绒毛膜炎所致的阴道出血。的阴道出血。小小 结结l中晚孕期的出血是最常见的妊中晚孕期的出血是最常见的妊娠并发症娠并发症l了解中晚孕期出血的常见原因了解中晚孕期出血的常见原因为诊断提供临床思路，并根据诊为诊断提供临床思路，并根据诊断制定个体化治疗方案断制定个体化治疗方案