手术麻醉病历要求及规范课件.ppt

1、手术麻醉病历要求及规范手术麻醉病历要求及规范内内 容容n前言n麻醉前访视记录n麻醉分级标准n麻醉记录n麻醉后访视记录n手术安全核查记录n麻醉同意书前言前言n规范病历的意义 科学、客观记录病情和诊疗过程及效果 临床总结和研究 法律依据麻醉前访视记录麻醉前访视记录n麻醉医师应在麻醉前1-2天内访视患者，全面了解患者的全身情况、各项检查结果，以及手术方式、术前用药等，并做出麻醉风险评估和麻醉计划。n内容：q1、姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号。q2、病史：心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等与麻醉有关的病史。q3、内、外科疾患的阳性体征及实验室检查结果。q4、术前用药，抗凝药史，过敏史，麻醉手术

2、史。q5、术前准备情况及器官功能状态评估。q6、麻醉风险评估。q7、麻醉计划及拟采取的措施。q8、麻醉医师签名和日期时间。医院麻醉前访视记录医院麻醉前访视记录 住院号：姓名 性别 年龄 科别 病室 床号术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：一、患者情况评估一、患者情况评估病史：心血管病史（有 无），呼吸系统病史（有 无），过敏史（有 无），药物应用史（有 无），糖尿病史(有 无)，麻醉手术史（有 无）等。患者的基本情况：血压 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分器官功能情况：正常 异常：轻 中 重其他情况：麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为 级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为 级2.手术分级为 级

3、3.患者年龄 麻醉风险评估：麻醉前评估分级为 级，在有效监测和管理下，麻醉危险性 。二、麻醉计划二、麻醉计划麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量。有创血压监测、中心静脉监测、血气分析。麻醉有关的措施：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰 穿）、控制性降压、低温。其他：麻醉医生签名：年 月 日 时 分【格式格式】麻醉分级标准麻醉分级标准n 麻醉分级标准是根据患者全身情况分级(或ASA分级)、手术分级（类）、患者年龄大小综合进行分级。在有效监测和管理下，分级与麻醉和手术危险性相关。q一级：是指全

4、身情况（或ASA）评估一级；行一级（类）手术；患者年龄1049岁。实施麻醉和手术风险小。q二级：是指全身情况（或ASA）评估一至二级；行一至二级（类）手术；或患者年龄39岁和5059岁。其中有一项达到二级（类）或年龄达到标准的即为二级（类）。实施麻醉和手术有一定的风险。q三级：是指全身情况（或ASA）评估一至三级；行一至三级（类）手术；或患者年龄13岁和6079岁。其中有一项达到三级（类）或年龄达到标准即为三级（类）。实施麻醉和手术有较大的风险。q四级：是指全身情况（或ASA）评估一至五级；行一至四级（类）手术；或患者年龄1岁以下和80岁以上。其中有一项达到四级（类）或年龄达到标准即为四级（类

5、）。实施麻醉和手术有很大的风险。n新开展的麻醉或手术，在成熟前应按三级或以上标准分级麻麻 醉醉 记记 录录n麻醉记录是病程记录的一部分，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过以及处理措施的记录，以及麻醉过程中患者生命体征记录。n内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体征变化、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉中记录必须达到以下要求：q真实、可靠、及时；q时间对应要准确；q呼吸和循环记录应5-10分钟记录一次，必要时应按病情需要缩短记录时间（如每2分钟记录一次）。1、一般项目：、一般项目：n科别、病室、床号、住院号、手术日期n姓名、性别、年龄、身

6、高、体重、血型n全身情况：按全身情况分4级或按ASA5级分n麻醉分级：1-4级n专科诊断n合并症：指足以影响麻醉和手术安全的疾病n通气方式：手法或机械呼吸，包括控制呼吸“CR”、辅助呼吸“AR”呼气末正压通气“PEEP”等n手术方式：实施手术全名与内容n麻醉方法：记录麻醉全名与内容n术前禁食情况：满意、不满意、饱胃n手术体位：平卧、侧卧、俯卧、截石外，临时改变体位应随时标出2、麻醉和手术经过：、麻醉和手术经过：n麻醉全程呼吸、循环变化的监测记录。n其他监测记录：周围脉搏、SpO2、心电图必须的常规监测或记录。nCVP、T、尿量、BG、FiO2、EtCO2，VT、MV、呼吸道阻力，肺动脉压以及失

7、血量测定等检测根据病情需要，可选择性监测并按检测时间顺序记录。n麻醉用药：包括全身麻醉药、局部麻醉药、辅助麻醉药、肌肉松弛药等。记录药名、用量。正确记录分次用药的时间、剂量、浓度和用药途径，变换麻醉或麻醉方法的时间。n输液、输血、治疗用药：应按种类、名称、剂量、使用时间写清楚。输血更应查对血型、交叉配合、血液成分、取血时间及输血同意书。n手术重要步骤偶：按时间顺序在手术麻醉步骤栏中扼要记录。n失血量、尿量、胸腔积液、腹水、胃肠引流液等应按时记录并累计总量。n填写清楚麻醉医师、手术医师、巡回护士全名。n术毕麻醉结束后，全麻患者送PACU观察，或在手术室待生命体征平稳，患者苏醒后送回病房。椎管内阻

8、滞或神经阻滞麻醉患者术毕应再测阻滞平面，根据呼吸、血压、脉搏及情况，如平稳，可送回病房。离开手术室前应记录生命体征。3、麻醉操作和总结、麻醉操作和总结n麻醉用药总计：局部麻醉和全身麻醉分别记录。n各种麻醉方法：神经阻滞、椎管内阻滞、气管内全麻分别按不同要求，逐项填写清楚。n术毕重症大手术患者送ICU，全身麻醉患者送PACU，患者的病情均应向ICU或PACU医生交接清楚。送患者回病房后应向值班医生和护士交待注意事项。n麻醉后总结：麻醉过程和术中管理的总结性描述，对术中出现的并发症或意外的原因、处理的分析和总结，根据麻醉深度、镇痛、肌肉松弛、控制内脏牵拉反应以及呼吸、循环系统变化程度为依据，对麻醉

9、效果做出评价。n4、麻醉医师签名和日期时间。手术记录手术记录n手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、术中发现，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身及局部的情况等。记录要求尽可能详细（必要时附以图示），以便查阅。n【内容及要求】q手术记录由手术医生书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由手术者审查并签名。手术记录应在术后24小时内完成。q一般情况包括患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方法、手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉医师姓名、手术日期。q手术步骤是手术记录的重点。应叙述术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；

10、手术切口部位、长度，经过哪些组织，到达何处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是否发生意外（如无菌技术被破坏、器官及重要血管、神经的意外损伤及处理）；术中选用缝线的种类；术中留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及输血量；特殊检验（包括冷冻切片）；麻醉效果；术中、术终时患者的情况；手术器械清点情况。切除标本应作大体病理描述并送活检。医院手术记录医院手术记录 住院号：姓名 性别 年龄 科别 病室 床号术前诊断：拟行手术：已行手术：术后诊断：麻醉方式：手术组医生：手术者：一助：二助：麻醉医师：洗手及巡回护士：手术日期：手术步骤：手术者签名：

11、年 月 日 时 分【格式格式】手术安全核查记录手术安全核查记录n手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血情况进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确诊并签字。n手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、离开手术室前由巡回护士组织。n在离开手术室时，巡回护士负责检查、督促、完善核查记录单并归档。麻醉实施前手术实施前患者离开手术室前姓名、性别、年龄正确：是 否手

12、术方式确认：是 否手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意：是 否 麻醉知情同意：是 否 麻醉方式确认：是 否麻醉风险提示:是 否麻醉设备安全检查完成：是 否皮肤是否完整：是 否术野皮肤准备正确：是 否静脉通道建立完成：是 否患者是否有过敏史：是 否抗菌药物皮试结果：有 无血型:有 无备血：有 无假体/体内植入物/影像学资料 其他：姓名、性别、年龄正确：是 否手术前诊断确认:是 否手术方式确认：是 否手术部位与标识确认：是 否手术风险提示:是 否手术要点确认:手术前准备完善确认:手术重点和难点确认:其他:麻醉要点确认:麻醉准备完善确认:麻醉重点和难点确认:其他:手术用物确认:手术所需物件准备确

13、认:物品灭菌合格确认:仪器设备确认:手术用药准备确认:其他:是否需要相关影像资料是否其他：姓名、性别、年龄正确：是 否实际手术方式确认：是 否手术用药、输血的核查：是 否手术用物清点正确：是 否手术标本确认：是 否皮肤是否有其他损伤：是 否留置导管：中心静脉导管:有 无外周静脉导管:有 无动脉导管:有 无气管导管:有 无伤口引流管:有 无胃管:有 无导尿管:有 无其他:患者去向：恢复室病房ICU急诊观察室离院其他:麻醉医师签名：手术医师签名：巡回护士签名：手术医师签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：巡回护士签名：手术医师签名：麻醉医师签名：已实施麻醉:已实施手术:手术后诊断:巡回护士签名:年 月

14、 日 时 分特殊耗材条码粘贴处:医院手术安全核查单医院手术安全核查单 住院号：姓名 性别 年龄 科别 病室 床号手术日期：年 月 日手术前诊断：拟实施手术：拟实施麻醉：手术组医师：麻醉组医师：手术组护士：术后首次病程记录术后首次病程记录n【内容及要求】术后首次病程记录（包括急诊手术及择期手术）应由参加手术的医师在术后即时完成。内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。n【格式】年 月 日 时 分 术后首次病程记录 手术简要过程（包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过），术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。记录着

15、签名：麻醉后访视记录麻醉后访视记录n【内容及要求】麻醉后随访记录一般应于麻醉后1天内访视，如发现麻醉并发症，应继续随访，并将麻醉并发症及处理情况记录在麻醉后访视单上。麻醉后访视记录单应包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、住院号；麻醉恢复后情况如清醒时间、拔管时间；麻醉访视时与麻醉有关情况，特殊情况应详细记录。医院麻醉后访视记录单医院麻醉后访视记录单 住院号：姓名 性别 年龄 科别 病室 床号术后诊断：实施的手术：实施的麻醉：一、患者麻醉后离开手术室情况基本情况：血压 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分，氧饱和度神经系统：意识 ；感觉 ；运动功能麻醉有关导管：,拔除时间：其他情况：二、麻醉后

16、随访情况基本情况：血压 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分神经系统：意识 ；感觉 ；运动功能麻醉操作部位情况：其他情况：麻醉医生签名：年 月 日 时 分【格式格式】_医院麻醉同意书医院麻醉同意书 住院号：姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 一、术前诊断：二、拟施手术：三、拟施麻醉：医生术前检查患者后，拟选择本麻醉方法以及麻醉有关的处理措施，现将实施本麻醉及手术存在的危险性、可能发生的并发症和意外告知如下：1.麻醉药和其他治疗用药以及输液、输血可引起过敏、中毒以及其他药物相关麻醉药和其他治疗用药以及输液、输血可引起过敏、中毒以及其他药物相关的并发症。的并发症。2.椎管内麻醉可引起局部组织、神经

17、、脊髓损伤，全脊髓麻醉，麻醉后头晕、椎管内麻醉可引起局部组织、神经、脊髓损伤，全脊髓麻醉，麻醉后头晕、头痛、腰痛等。头痛、腰痛等。3.神经阻滞麻醉可引起局部组织和神经损伤，血肿，局部感染等。神经阻滞麻醉可引起局部组织和神经损伤，血肿，局部感染等。4.全身麻醉可引起呼吸抑制，呼吸道梗阻，麻醉后苏醒延迟，肺部感染等。全身麻醉可引起呼吸抑制，呼吸道梗阻，麻醉后苏醒延迟，肺部感染等。5.气管内插管可引起局部组织损伤，声音嘶哑，牙齿脱落，呼吸道损伤和感染气管内插管可引起局部组织损伤，声音嘶哑，牙齿脱落，呼吸道损伤和感染等。等。6.麻醉期间可发生恶心、呕吐，误吸，窒息。麻醉期间可发生恶心、呕吐，误吸，窒息

18、。7.侵入性的监测，如动脉穿刺、中心静脉穿刺、腰穿等，可引起局部组织损伤侵入性的监测，如动脉穿刺、中心静脉穿刺、腰穿等，可引起局部组织损伤、出血、血肿、感染、栓塞、血气胸等。、出血、血肿、感染、栓塞、血气胸等。8.麻醉手术过程中，可因创伤、失血、以及麻醉手术措施引起休克、器官功能麻醉手术过程中，可因创伤、失血、以及麻醉手术措施引起休克、器官功能障碍等。并可使原有合并存在的疾病恶化，如引起高血压脑病、中风、严重心律障碍等。并可使原有合并存在的疾病恶化，如引起高血压脑病、中风、严重心律失常、心肌梗死等。失常、心肌梗死等。9.按计划实施的麻醉可能失效，或因病情变化需改用其他麻醉方法。按计划实施的麻醉

19、可能失效，或因病情变化需改用其他麻醉方法。10.要求术后镇痛。术后镇痛可能出现镇痛相关的并发症。要求术后镇痛。术后镇痛可能出现镇痛相关的并发症。11.麻醉手术中可能用到自费药物。麻醉手术中可能用到自费药物。12.其他：其他：以上各项并发症或意外均可能引起患者的器官功能障碍，严重时可致患者瘫以上各项并发症或意外均可能引起患者的器官功能障碍，严重时可致患者瘫痪、昏迷，甚至死亡。痪、昏迷，甚至死亡。我们对以上各项均已了解清楚，同意接受麻醉手术，并愿意承担因此带来的我们对以上各项均已了解清楚，同意接受麻醉手术，并愿意承担因此带来的各种风险。各种风险。患者或法定代理人签名 医生签字_与患者本人关系 谈话地点_ 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分【内容及内容及格式格式】谢谢 谢谢 ！