降压药临床应用课件.ppt

1、降压药临床应用 高血压影响高血压影响20%-50%的成年人，造成的成年人，造成62%的脑中风（中国的脑中风（中国66%），），49%的心脏病（中国的心脏病（中国40%），是发达国家最常见），是发达国家最常见的可以控制的疾病的可以控制的疾病（Redwood,H：Eur.Heart J.2007，9(Suppl.B),B13B18）。从从1958年，中国高血压负担增加年，中国高血压负担增加4倍多，倍多，降压减少脑中风，减少冠心病，减少残废，挽救生命！降压减少脑中风，减少冠心病，减少残废，挽救生命！我们有我们有21类降压药，接近类降压药，接近100种降压药，种降压药，我们高血压控制率我们高血压控制率

2、6%高血压发病率持续增加，特别在经济转型的国家；高血压发病率持续增加，特别在经济转型的国家；尽管高血压的治疗取得特别大的进展，但是高血压所导致的心血管病尽管高血压的治疗取得特别大的进展，但是高血压所导致的心血管病风险则持续增加风险则持续增加（Havlik等 Hypertension 1989,13,I28I32）。尽管某些研究提示：把血压降到目前指南规定的水平以下尽管某些研究提示：把血压降到目前指南规定的水平以下(140/90 mmHg,糖尿病在糖尿病在130/80 mmHg)（Mancia等.2007 年ESH 与ESC指南：J.Hypertens.2007，25,11051187)；可能对

3、死亡有负面影响可能对死亡有负面影响(INVEST，Messerli等.Ann.Intern.Med.2006，144,884893)，The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD)研究组.N.Engl.J.Med.362,2010，15751585）；曾曾经提倡：血压越低越好（经提倡：血压越低越好（the lower,the better）;诊断不确切，治疗疗效不足（任何降压药疗效仅在诊断不确切，治疗疗效不足（任何降压药疗效仅在20%-70%之间）之间）,降压依从性差，目前只有降压依从性差，目前只有530%的高血压患者

4、达标的高血压患者达标（Wolf-Maier等，Hypertension 2004，43,1017)，血压达标仍然是对临床医生的一个挑战。血压达标仍然是对临床医生的一个挑战。四位治疗高血压的先先驱：使用的降压方法不同四位治疗高血压的先先驱：使用的降压方法不同1）Walter Kempner(Duke大学医学中心大学医学中心)：饮食控制：饮食控制2）Reginald Smithwick：手术治疗高血压：手术治疗高血压3）Robert Wilkins：药物治疗高血压：药物治疗高血压4）Edward Freis：药物治疗高血压：药物治疗高血压Walter Kempner 19031997 Duke大学

5、医学中心大学医学中心1992 年年90岁退休岁退休1997年辞世。年辞世。1934年开始在年开始在Duke大学用谷物饮食大学用谷物饮食治疗恶性高血压治疗恶性高血压与肾病。与肾病。1920年代，在麻省理工与哈弗医学院接受教育，在麻省总院完成他的实习与住院医年代，在麻省理工与哈弗医学院接受教育，在麻省总院完成他的实习与住院医训练。训练。1946年成为波士顿大学医学院的教授与系主任，马萨诸塞纪念医院（现马萨年成为波士顿大学医学院的教授与系主任，马萨诸塞纪念医院（现马萨诸塞医学中心）的外科系主席诸塞医学中心）的外科系主席,波士顿外科学会主席，血管外科学会副主席，创始人波士顿外科学会主席，血管外科学会副

6、主席，创始人波士顿大学医学院，波士顿大学医学院，1899年生于波士顿，年生于波士顿，1987年年2月月27号周五，号周五，病逝于弗罗里达，病逝于弗罗里达，享年享年87岁。岁。手术治疗高血压手术治疗高血压 药物治疗高血压的先驱；药物治疗高血压的先驱；1945年波士顿大学心脏科主任年波士顿大学心脏科主任。他对高血压感兴趣是因为同院外科他对高血压感兴趣是因为同院外科Smithwick 教授有大量高血压患者，当时施贵教授有大量高血压患者，当时施贵宝宝（Squibb）研究所所长研究所所长James Shannon（后来（后来成为成为HIH的的院长）请求院长）请求Wilkins与与施贵宝研究所施贵宝研究所

7、合作开发降合作开发降压药。压药。大约同一时间（大约同一时间（1945年），年），Edward Freis 作为研究员（作为研究员（research fellow）加入到加入到Wilkins 研究队伍，负责研究研究队伍，负责研究新的新的降降压药的学流动和力学效应。压药的学流动和力学效应。发现戊胺喹发现戊胺喹(一种抗疟药一种抗疟药)能引起体位能引起体位性低血性低血压，副作用比较大，不得不放弃作为压，副作用比较大，不得不放弃作为降压降压药。药。但是戊胺喹能够逆转一少部分恶性高血压患但是戊胺喹能够逆转一少部分恶性高血压患者的病情者的病情（Freis ED,Wilkins RW.Proc Soc Exp

8、 Biol Med 1947;64:455）在在40年代与年代与50年代降压药的开发如火如荼，当时在年代降压药的开发如火如荼，当时在 Wilkins 及其他实验室实验的降压药包括：及其他实验室实验的降压药包括：萝芙木类（蛇根类萝芙木类（蛇根类Rauwolfia serpentina）,藜芦生物碱类（藜芦生物碱类（veratrum alkaloids），秋水仙碱片秋水仙碱片即是从即是从藜芦中分离出的单体化合物，其在临床上用于治疗痛风取藜芦中分离出的单体化合物，其在临床上用于治疗痛风取得了令人满意的效果，有降压作用。得了令人满意的效果，有降压作用。神经节阻滞剂神经节阻滞剂,肼苯哒嗪肼苯哒嗪 Wil

9、kins RW.Ann Intern Med 1952;37:1144；Wilkins et al N Engl J Med 1953;248:48 Wilkins与与Freis几乎同时报告氯噻嗪可以治疗高血压；几乎同时报告氯噻嗪可以治疗高血压；两人都想第一发表，两人都想第一发表，Wilkins 与与 Hollander 发表在发表在Boston Medical Quarterly（1957;8:69）；）；Freis 与与Wilson 发表在发表在 Medical Annals of the District of Columbia,1957;26:468）。）。两支队伍的竞争十分激烈，但是

10、两支队伍的贡献均得两支队伍的竞争十分激烈，但是两支队伍的贡献均得到到 Lasker Award 奖恰当的承认，奖恰当的承认，Wilkins 1958获获Lasker奖，奖，Freis 1971年获年获 Lasker奖。奖。第一部分：降压药物第一部分：降压药物 22类类100多种降压药物多种降压药物（1）利尿剂）利尿剂 (8)盐皮质类固醇受体拮抗剂盐皮质类固醇受体拮抗剂（2）转化酶抑制剂转化酶抑制剂 (9)外周神经阻断剂外周神经阻断剂（3）血管紧张素受体拮抗剂）血管紧张素受体拮抗剂 （10）中枢性阻断剂：可乐宁中枢性阻断剂：可乐宁（4）钙拮抗剂钙拮抗剂 (11)肾素阻断剂：阿里克伦肾素阻断剂：阿

11、里克伦（5）阻滞剂阻滞剂 (12)上皮钠通道抑制剂上皮钠通道抑制剂（2种）种）（6）-受体受体阻滞剂阻滞剂 (13)钾通道开放剂钾通道开放剂（3种）种）（7）/-阻滞剂阻滞剂血管扩张剂血管扩张剂 (14)多巴胺受体激动剂：非诺多泮多巴胺受体激动剂：非诺多泮（17）内皮素受体拮抗剂？）内皮素受体拮抗剂？（15）硝酸甘油）硝酸甘油（18）尿酸抑制剂？）尿酸抑制剂？（16）硝普钠）硝普钠（19）中性内肽酶）中性内肽酶-血管紧张素转化酶双重抑制剂？血管紧张素转化酶双重抑制剂？3个个 （20）酪氨酸羟化酶抑制剂：甲基酪氨酸）酪氨酸羟化酶抑制剂：甲基酪氨酸（21）醛固酮合成酶抑制剂）醛固酮合成酶抑制剂（2

12、2）单胺氧化酶抑制剂（优降宁，淘汰）单胺氧化酶抑制剂（优降宁，淘汰）门诊用的降压药门诊用的降压药12类，类，70多种多种！正在开发的心血管与中风药物正在开发的心血管与中风药物312312个，个，其中降压药其中降压药3636个个 NEJMNEJM，Volume 360:1169-1171 Volume 360:1169-1171 20092009 The market for cardiovascular drugs was crowded,降压药越来越多，难治性高血压越来越多。降压药越来越多，难治性高血压越来越多。特殊情况下的降压药选择特殊情况下的降压药选择 谁最便宜、有效、副作用小，对心、脑

13、、肾有保护作用？谁最便宜、有效、副作用小，对心、脑、肾有保护作用？the antihypertensive effects only reached to 20%-70%!合并高尿酸：降压药选择，利尿剂，合并高尿酸：降压药选择，利尿剂，beta阻滞剂，阻滞剂，CCB 合并哮喘：合并哮喘：beta阻滞剂阻滞剂 合并糖尿病：合并糖尿病：beta阻滞剂阻滞剂 妊娠：男：胍乙啶妊娠：男：胍乙啶 女：女：性功能：性功能：一，利尿剂一，利尿剂1.双氢克尿噻双氢克尿噻,每片每片25mg，用于降压，用于降压，对血糖无影响，最好，最便宜，疗效好。对血糖无影响，最好，最便宜，疗效好。难治性高血压的定义，信阳结果难

14、治性高血压的定义，信阳结果;禁用：禁用：eGFR140/90毫米汞柱毫米汞柱,或糖尿病、肾病患者仍高于或糖尿病、肾病患者仍高于130/80毫米汞柱为难治性高血压。毫米汞柱为难治性高血压。难治性高血压可分为三种情况：难治性高血压可分为三种情况：（1）收缩压不达标（最多），）收缩压不达标（最多），（2）舒张压不达标，）舒张压不达标，（3）收缩压）收缩压/舒张压均不达标。舒张压均不达标。噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 开始作用：多数口服开始作用：多数口服 2-3 小时，小时，6小时后几乎不再有利钠小时后几乎不再有利钠作用。多数噻嗪类半衰期作用。多数噻嗪类半衰期 8-12 小时小时,每日一次可以；每日一次可

15、以；氯噻嗪氯噻嗪（Chlorothiazide）不溶于脂肪不溶于脂肪,需要量较大，需要量较大，氢氯噻嗪氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）生物利用度较大，生物利用度较大，60-70%吸收，食物促进吸收；心衰：氢氯噻嗪吸收减吸收，食物促进吸收；心衰：氢氯噻嗪吸收减少少50%氯噻酮氯噻酮（chlorthalidone）作用时间长，清除半衰期作用时间长，清除半衰期 50-60 小时小时,几乎几乎99%的氯噻酮结合于红细胞碳酸酐酶。偶的氯噻酮结合于红细胞碳酸酐酶。偶尔漏服一次问题不大。尔漏服一次问题不大。效果是双克的效果是双克的2倍。倍。荟萃分析：与安慰剂比较噻嗪疗效荟萃分析：与安慰剂比

16、较噻嗪疗效 减少心衰减少心衰 41%-49%,减少中风减少中风 29%-38%,冠心病减少冠心病减少14%-21%,各种原因死亡各种原因死亡10%-11%；Psaty et al.JAMA 2003;289:2534-2544；Law,BMJ 2009;338:b1665-b1665.Wright,Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD001841-CD001841.利尿剂副作用利尿剂副作用 血糖：利尿剂诱发新糖尿病高血糖：利尿剂诱发新糖尿病高3-4%（Carter et al Hypertension 2008;52:30-36），小剂量可以避免（信），小剂

17、量可以避免（信阳结果）阳结果）血脂：血脂：血钾：血钾：高尿酸高尿酸;Rasilez,U.应用本药 长期治疗嗜铬细胞瘤的资料是有限的，但提示可控制症状有几个月之久。本品利尿作用较弱，但尚迅速，服后1小时即产生利尿作用，46小时作用达高峰，药效可维持1216小时。曾经提倡：血压越低越好（the lower,the better）;5-25 mg/天；4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1；依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂CT：集合管（MR受体）；较，夜间血压不降或升高分12次服用。血浆t1/2为6-9小时。一些报告每天用本药6003500mg治疗嗜铬细胞瘤，可控制高血压及儿茶酚胺

18、过多的症状。mEq/L，配伍就需要十分小心。Effect of Allopurinol on Blood Pressure of Adolescents With Newly Diagnosed Essential Hypertension:A Randomized TrialDaniel I.非糖尿病肾病患者，通常肾小球滤过率 30 mL/分，血清中枢a-2 肾上腺受体兴奋剂，如：可乐宁Cilazapril（西拉普利，一平苏）2.十九：中性内肽酶-血管紧张素转化酶 (NEP-ACE)双重抑制剂降压药 一般剂量：平均血浆钾降低约一般剂量：平均血浆钾降低约 0.3-0.4 mmol/L,若合用若

19、合用ACEI或或 ARB 类，可以减少噻嗪引起的临床缺钾。类，可以减少噻嗪引起的临床缺钾。ALLHAT试验：试验：4年期间，用氯噻酮患者血钾平均从年期间，用氯噻酮患者血钾平均从4.3 毫克当量毫克当量/L 降到毫克当量降到毫克当量/L；用噻嗪利尿剂：用前查血钾，用药过程中监测若血钾低于用噻嗪利尿剂：用前查血钾，用药过程中监测若血钾低于 毫克当量毫克当量/L，给保钾药物。，给保钾药物。噻嗪的副作用：低血钾、低血镁噻嗪的副作用：低血钾、低血镁药物不良反应发生率及退出率药物不良反应发生率及退出率双氢克尿噻组不良反应主要表现为头晕头痛双氢克尿噻组不良反应主要表现为头晕头痛(1.6%)(1.6%)，低钾

20、（，低钾（1.1%1.1%），），口苦、乏力、头晕等；阿替洛尔组：窦性心动过缓（口苦、乏力、头晕等；阿替洛尔组：窦性心动过缓（7.36%7.36%）,胸闷胸闷（1.28%1.28%）,口干、乏力、头晕等；硝苯地平缓释片组：颜面和双下肢口干、乏力、头晕等；硝苯地平缓释片组：颜面和双下肢水肿（水肿（5.79%5.79%），面部发红、头痛（），面部发红、头痛（）,低血压、嗜睡、心慌等；卡低血压、嗜睡、心慌等；卡托普利组：干咳（托普利组：干咳（6.46%6.46%），大部分可以耐受并继续治疗，口苦、下），大部分可以耐受并继续治疗，口苦、下肢水肿少见。肢水肿少见。3年随访年随访,利尿剂与利尿剂与beta

21、1 阻滞剂没有显著升高血糖阻滞剂没有显著升高血糖为农民找便宜降压药为农民找便宜降压药国家国家863项目：项目：河南大别山河南大别山地区农村高血压、脑中风危地区农村高血压、脑中风危险因素早期识别与干预。险因素早期识别与干预。3年随访年随访,利尿剂与利尿剂与beta1 阻滞剂没有显著增加糖尿病发生率阻滞剂没有显著增加糖尿病发生率为农民找便宜降压药为农民找便宜降压药国家国家863项目：项目：河南大别山河南大别山地区农村高血压、脑中风危地区农村高血压、脑中风危险因素早期识别与干预。险因素早期识别与干预。本研究结果提示，小剂量双氢克尿噻本研究结果提示，小剂量双氢克尿噻（25mg/d25mg/d）抗高血压

22、治疗具有较高的收缩压）抗高血压治疗具有较高的收缩压降压达标率和降压反应，较低的不良反应发降压达标率和降压反应，较低的不良反应发生率和价格，是适合中国农民抗高血压治疗生率和价格，是适合中国农民抗高血压治疗的首选一线药物。的首选一线药物。糖脂代谢的影响尚待进一步研究。糖脂代谢的影响尚待进一步研究。攀利尿剂攀利尿剂 作用时间短（作用时间短（6小时左右），有一定降压作用，但长期无小时左右），有一定降压作用，但长期无降压效果。降压效果。作用方式：开始利尿，然后抗利钠（作用方式：开始利尿，然后抗利钠（antinatriuresis）。）。若每日一次给药，抗利钠作用可持续若每日一次给药，抗利钠作用可持续18

23、小时。所以，用攀小时。所以，用攀利尿剂一日一次给药会出现钠平衡或正钠平衡。利尿剂一日一次给药会出现钠平衡或正钠平衡。故攀利尿剂仅用于高血压伴有肾功能不全故攀利尿剂仅用于高血压伴有肾功能不全(30-40 ml/分分/1.73 m2 体表面积体表面积)或容量超负荷或容量超负荷(心衰，肾病综合症心衰，肾病综合症);速尿应每日两次；托塞米（速尿应每日两次；托塞米（torsemide）作用时间长，可）作用时间长，可以每日一次。以每日一次。治疗高血压的攀利尿剂（治疗高血压的攀利尿剂（5个）个）速尿速尿：furosemide 40-60mg,bid（一次用药，反弹）西氯他宁西氯他宁cicletanine 1

24、00-150 mg，作用开始迅速，可持续，作用开始迅速，可持续6-10小小 时。服用时。服用100mg的利尿作用与苄氟噻嗪的利尿作用与苄氟噻嗪5mg者相当；者相当；适应症：高血压。适应症：高血压。吡咯他尼吡咯他尼piretanide 3-6 mg 高血压：口服高血压：口服6-12 mg/天。天。心力衰竭引起的水肿心力衰竭引起的水肿3-6 mg/天。天。茚达立酮茚达立酮，英达克酮（，英达克酮（indacrinone enantiomer）用于原发性高血）用于原发性高血 压的治疗，但利尿作用是由左旋体压的治疗，但利尿作用是由左旋体。不同立体构型化合物，称为对映异构体（不同立体构型化合物，称为对映异

25、构体（enantiomers），具有相反），具有相反性质的旋光性，性质的旋光性，性药物有的以消旋体（racemate）形式上市，有些以单一对映体（enantiomer）上市）-2.5 to-10.0/+80 mg 依托唑啉依托唑啉etozolin 200 mg口服，口服，作用类似呋塞米，持续时间作用类似呋塞米，持续时间1218小时小时。保钾利尿剂保钾利尿剂7.螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）20mg qd8.阿米洛利每片阿米洛利每片5mg-10mg qd9.依普利酮依普利酮 50mg-100mg qd10.氨苯蝶啶氨苯蝶啶50mg-100mg tid作为辅助降压药，小剂量无明显降压疗效。作

26、为辅助降压药，小剂量无明显降压疗效。二，盐皮质类固醇受体拮抗剂二，盐皮质类固醇受体拮抗剂 安体舒通 依普利酮安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）口服：开始每日口服：开始每日40120mg，分，分34次口服。用药次口服。用药5日后日后如疗效满意，可继续用原量，否则可加用其他利尿药。如疗效满意，可继续用原量，否则可加用其他利尿药。安体舒通副作用安体舒通副作用：安体舒通同时可与孕酮（安体舒通同时可与孕酮（黄体酮黄体酮）与雄）与雄激素激素-受体作用，受体作用，男性服用后乳房增大男性服用后乳房增大,女性型乳房，乳房女性型乳房，乳房硬块硬块,乳房胀痛，乳房胀痛，停药后硬块停药后硬块,疼痛会消失疼痛会消失,

27、但乳房增大不易但乳房增大不易消退；性欲减退、阳萎消退；性欲减退、阳萎。女性面部多毛、月经紊乱、乳房。女性面部多毛、月经紊乱、乳房触痛，乳房松软。触痛，乳房松软。这些影响与剂量有关，每日这些影响与剂量有关，每日100mg或小于或小于100mg很少发现很少发现上述情况，但超过量，则发生较多。上述情况，但超过量，则发生较多。安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）有人研究发现，健康青年男性每日有人研究发现，健康青年男性每日400mg安体舒通后，安体舒通后，24周内周内2/3发生女性型乳房，发生女性型乳房，22性欲减退。另外也观察性欲减退。另外也观察到精液性质有所改变。到精液性质有所改变。一旦停止用药，服

28、用安体舒通所产生的男子性欲减退和性一旦停止用药，服用安体舒通所产生的男子性欲减退和性功能低下、以及女性月经异常，可迅速得到纠正。而安体功能低下、以及女性月经异常，可迅速得到纠正。而安体舒通引起的男子女性型乳房，通常在停药之后也会消失，舒通引起的男子女性型乳房，通常在停药之后也会消失，但亦有例外。但亦有例外。发生率高：发生率高：20%依普利酮依普利酮Eplerenone(Inspra)为何开发依普利酮？为何开发依普利酮？因为安体舒通的副作用。因为安体舒通的副作用。规格：规格：50mg/片，片，30片一个包装。片一个包装。每片每片25mg、50 mg和和100 mg。依普利酮是一种新型选择性醛固酮

29、受体阻滞剂，与雄激素依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂，与雄激素 和黄体酮受体相互作用极小，本品半衰期较长，每日口服和黄体酮受体相互作用极小，本品半衰期较长，每日口服 1次就可有效的控制高血压，减轻心、脑和肾等。次就可有效的控制高血压，减轻心、脑和肾等。由辉瑞由辉瑞/法玛西亚（法玛西亚（(Pharmacia)公）公司开发，商品名为公）公司开发，商品名为Inspra，2002年年9月月FDA批准首次在美国上市，目前已在批准首次在美国上市，目前已在英国、法国、德国等上市。英国、法国、德国等上市。副作用：引起高血钾。副作用：引起高血钾。依普利酮依普利酮作用机制作用机制依普利酮是一种新型选择性醛

30、固酮受体阻滞剂依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂醛固酮与盐皮质类固醇受体结合，上皮受体位于醛固酮与盐皮质类固醇受体结合，上皮受体位于(如，肾如，肾)与非上皮受体与非上皮受体(如如,心脏，血管，脑心脏，血管，脑)，升高血压，钠水重，升高血压，钠水重 吸收，丢钾，丢镁；增强去甲肾上腺素的作用，压力感受器受体与内吸收，丢钾，丢镁；增强去甲肾上腺素的作用，压力感受器受体与内皮功能紊乱；减低血管顺应性，刺激血管与心皮功能紊乱；减低血管顺应性，刺激血管与心 脏纤维化。脏纤维化。安体舒通拮抗安体舒通拮抗progesterone 与与 androgen-受体效应，安受体效应，安体舒通因此被用于治疗高血压

31、，改善心梗后左室功能。体舒通因此被用于治疗高血压，改善心梗后左室功能。依普利酮代谢依普利酮代谢:CYP450 3A4，没有发现血浆有活性代谢产物。，没有发现血浆有活性代谢产物。排泄：尿、便中无改变的依普利酮排泄：尿、便中无改变的依普利酮5.5 mEq/L，肾衰患者，特别是晚期肾衰患者。肾衰患者，特别是晚期肾衰患者。非糖尿病肾病患者，非糖尿病肾病患者，通常肾小球滤过率通常肾小球滤过率5 mEq/L，配伍就需要十分小心。，配伍就需要十分小心。3）2型糖尿病合并微量白蛋白尿：型糖尿病合并微量白蛋白尿：依普利酮禁忌。药物说明书列为禁忌，依普利酮禁忌。药物说明书列为禁忌，事实上，这条说明，造成医生混乱。

32、在降低尿白蛋白方面，依普事实上，这条说明，造成医生混乱。在降低尿白蛋白方面，依普 利酮几乎具有利酮几乎具有ACEI类同等效力，与类同等效力，与ACEI配伍，加强降尿白蛋白的功配伍，加强降尿白蛋白的功 效。效。2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者使用依普利酮容易产生高血钾型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者使用依普利酮容易产生高血钾,故列为禁忌。故列为禁忌。依普利酮禁忌（依普利酮禁忌（2）4）禁忌：血清肌酐：男禁忌：血清肌酐：男2.0 mg/dL，女，女1.8 mg/dL，肌酐清除率，肌酐清除率 50 mL/分；分；其实，不是一回事，其实，不是一回事，60-岁，岁，50 kg女性血清肌酐女性血清肌酐1.2

33、 mg/dL,计算其肌酐清除率大约计算其肌酐清除率大约45 ml/分，达到禁忌的标准分，达到禁忌的标准(50 mL/分分)，但是不符合依普利酮禁忌的血清肌酐标准。肾功下降，依，但是不符合依普利酮禁忌的血清肌酐标准。肾功下降，依 普利酮有高血钾风险。调整剂量更多根据血钾。普利酮有高血钾风险。调整剂量更多根据血钾。5）禁与钾盐或保钾利尿剂合用：集合管所致丢钾，或补钾无效，可以）禁与钾盐或保钾利尿剂合用：集合管所致丢钾，或补钾无效，可以 用保钾利尿剂同时补钾，但是，几乎所有保钾利尿剂同时保镁，矫正用保钾利尿剂同时补钾，但是，几乎所有保钾利尿剂同时保镁，矫正 利尿剂所致缺镁，有利于矫正缺钾。利尿剂所致

34、缺镁，有利于矫正缺钾。保钾利尿剂：三甲阿番保钾利尿剂：三甲阿番 （triamterene）,阿米洛利（阿米洛利（amiloride）,螺内酯螺内酯（spironolactone）。）。6）禁忌与强的）禁忌与强的CYP450 3A4抑制剂合用，如酮康唑，益康唑：依普利酮抑制剂合用，如酮康唑，益康唑：依普利酮 通过通过CYP450 3A4代谢，与强的代谢，与强的CYP450 3A4 抑制剂合用，可导致血抑制剂合用，可导致血 依普利酮浓度提高依普利酮浓度提高5倍，产生浓度依赖性毒副作用，易产生高血钾。倍，产生浓度依赖性毒副作用，易产生高血钾。依普利酮相互作用依普利酮相互作用（1）CYP450 3A4

35、 抑制剂抑制剂(酮康唑，益康唑酮康唑，益康唑,氟康唑氟康唑 红霉素红霉素,异搏定异搏定,沙奎那韦沙奎那韦saquinavir)（2）ACEI与与ARB类降压药；类降压药；（3）锂）锂:（4）NSAIDs抗炎止痛药抗炎止痛药依普利酮依普利酮25mg，50mg，qd，达到最大降压疗效：，达到最大降压疗效：4周内。周内。价格价格:每月每月$113美元；比螺内酯（每月美元；比螺内酯（每月14美元）贵得多。螺美元）贵得多。螺 内酯内酯10倍的价钱。（人民币倍的价钱。（人民币30-50元一片？）元一片？）三三.ACEI类降压药：类降压药：16个：Benazepril（苯那普利，洛汀新洛汀新）10mg qd

36、 Captopril（卡托普利）12.5mg-25mg bid（口含，亚急症高血压）Cilazapril（西拉普利，一平苏一平苏）2.5-5mg 餐前后均可。Delapril（地拉普利）不含巯基，15-30mg bid Enalapril（依那普利，依那林，悦宁定依那林，悦宁定）5mg qd Fosinopril（福辛普利，蒙诺蒙诺）：10-40mg Imidapril(达爽达爽，咪达普利，依米普利)5-10mg qd Lisinopril（利压定，赖诺普利，捷赐瑞捷赐瑞Lisinopril,Carace,Zestril）2.5mg-20mg qd Moexipril（美西普利，莫昔普利）常用

37、30mg/d Perindopril（培哚普利，雅施达雅施达，Acertil）2-4mg qd Quinapril（奎那普利）非巯基强力ACEI,口服剂量为1080mgd，分12次服用。初始剂量:5mg,Qd.Ramipril 雷米普利1.5mg-10mg qd Spirapril螺普利、斯匹诺利，口服，每次2550mg，每日1次。替莫普利Temocapril成人一日1次24mg经口给药。Trandolapril（群多普利）2mg qd Zofenopril左芬普利，口服，1日3060mg qd四四.ARB类：类：10个个阿齐沙坦酯阿齐沙坦酯（Azilsartan，武田公司）三期，武田公司）三

38、期,40-80mg qd非马沙坦非马沙坦（fimasartan），），三期，三期，20180mg qd坎地沙坦（坎地沙坦（Candesartan）4mg-8mg qd依普罗沙坦片（依普罗沙坦片（Eprosartan）300-600mg qd厄贝沙坦（厄贝沙坦（Irbesartan）150mg 科素亚（洛沙坦科素亚（洛沙坦Losartan）50mg，100mg 奥沙坦（奥沙坦（Olmesartan）奥美沙坦酯在美国上市的推荐起始剂量为）奥美沙坦酯在美国上市的推荐起始剂量为20 mg/日日,必要时可加至必要时可加至40 mg/日日 替米沙坦（替米沙坦（Telmisartan，美卡素），美卡素）40

39、-80mg他索沙坦他索沙坦（Tasosartan）：）：本品能特异性地与本品能特异性地与AT1结合。其亲和力是氯结合。其亲和力是氯 沙坦沙坦的的3倍倍,降压作用是氯降压作用是氯沙坦沙坦的的10倍。口服倍。口服50 200mg/日日,降压效降压效 果可维持果可维持24小时。小时。缬沙坦缬沙坦Valsartan（80mg）五五.直接肾素抑制剂：直接肾素抑制剂：2个个阿里克伦：阿里克伦：Aliskiren 瑞米吉仑瑞米吉仑 Remikiren新的降压药新的降压药 阿利克仑：阿利克仑：75mg-300mg 口服口服qd 阿利克仑阿利克仑AliskirenAliskiren（Tekturna,U.S.;

40、Rasilez,U.K.Tekturna,U.S.;Rasilez,U.K.与其他国家的名称与其他国家的名称)第一代口服具有生物活性的肾素抑制剂，由于生物利用度第一代口服具有生物活性的肾素抑制剂，由于生物利用度低、降压效果差没有被用于临床。低、降压效果差没有被用于临床。Aliskiren binds to Aliskiren binds to the S3bp binding pocket of renin,essential for it the S3bp binding pocket of renin,essential for it activity.Binding to this po

41、cket prevents the activity.Binding to this pocket prevents the conversion of angiotensinogen to angiotensin I.conversion of angiotensinogen to angiotensin I.目前，第一个非肽类口服有效的肾素抑制剂阿利克仑目前，第一个非肽类口服有效的肾素抑制剂阿利克仑（AliskirenAliskiren）为第二代）为第二代肾素抑制剂肾素抑制剂 75-300mg qd 75-300mg qd，口服，口服六，上皮钠通道阻止剂：六，上皮钠通道阻止剂：氨苯蝶啶，阿

42、米洛利氨苯蝶啶，阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶（Triamterene，三氨蝶啶，三氨蝶啶，Dyrenium，Urocaudol，Pterofen）：作用于肾远曲小管上皮细胞，抑制钠作用于肾远曲小管上皮细胞，抑制钠的重吸收和钾的排泄。本品不是醛固酮拮抗剂，用药后一般不必补钾。的重吸收和钾的排泄。本品不是醛固酮拮抗剂，用药后一般不必补钾。与其他利尿剂如噻嗪类或螺内酯合用时，能显著增强各自的利尿作用与其他利尿剂如噻嗪类或螺内酯合用时，能显著增强各自的利尿作用和减轻不良反应。和减轻不良反应。本品利尿作用较弱，但尚迅速，服后本品利尿作用较弱，但尚迅速，服后1小时即产生利尿作用，小时即产生利尿作用，46小小

43、时作用达高峰，药效可维持时作用达高峰，药效可维持1216小时。本品在肝脏内代谢，原形和小时。本品在肝脏内代谢，原形和代谢物主要由肾脏排泄。代谢物主要由肾脏排泄。用法用量：用法用量：口服：口服：50100mg tid，饭后服。隔日或连续应用。与，饭后服。隔日或连续应用。与氢氯噻嗪合用疗效更显著，两者均应减量。氢氯噻嗪合用疗效更显著，两者均应减量。7天为一疗程。天为一疗程。DIAZIDE（氨苯蝶啶（氨苯蝶啶-氢氯噻嗪片）：每片含氨苯蝶啶氢氯噻嗪片）：每片含氨苯蝶啶50mg；氢氯噻；氢氯噻嗪嗪25mg。1次次1片，片，1日日14次。次。能够升高血糖，尿酸。能够升高血糖，尿酸。阿米洛利阿米洛利Amil

44、oride 作用部位及作用机制与氨苯蝶啶相似，主要抑制作用部位及作用机制与氨苯蝶啶相似，主要抑制 肾脏远曲小管和集合管皮质段的肾脏远曲小管和集合管皮质段的Na+-K+和和Na+-H+交换，交换，从而从而Na+和水排出增多，而和水排出增多，而K+和和H+排出减少。排出减少。本药还使本药还使Ca2+和和Mg2+排泄减少排泄减少。亦非通过拮抗醛固酮而起作用，为目前排钠留钾利尿药中亦非通过拮抗醛固酮而起作用，为目前排钠留钾利尿药中作用最强的药物。口服后作用最强的药物。口服后48小时作用达高峰，可持续小时作用达高峰，可持续2448小财。小财。本品增加本品增加Na+、Cl的排泄和尿酸的排泄。主要以原形经肾

45、的排泄和尿酸的排泄。主要以原形经肾脏排除。脏排除。本品能增强氢氯噻嗪和利尿酸等利尿药的作用并减少钾的本品能增强氢氯噻嗪和利尿酸等利尿药的作用并减少钾的丢失。丢失。一般不单独应用。本品无降压作用。一般不单独应用。本品无降压作用。阿米洛利阿米洛利Amiloride 别名：氨氯吡咪，Amipromizide，Guanamprazine，MIDAMOR，MK-870 阿米洛利阿米洛利-氢氯噻嗪呀片（氢氯噻嗪呀片（MODURETIC，武都力）：每，武都力）：每片含片含阿米洛利阿米洛利5mg、氢氯噻嗪、氢氯噻嗪50mg，qd；成人口服，开始，成人口服，开始，qd，以后酌情调整剂量。每日最大剂，以后酌情调整

46、剂量。每日最大剂量为量为20mg。口服后口服后2小时起作用，高峰时间在小时起作用，高峰时间在6-10小时，持续作用达小时，持续作用达24小时。血浆小时。血浆t1/2为为6-9小时。达峰时间小时。达峰时间3-4小时。小时。本品非经肝代谢，大约本品非经肝代谢，大约50%经肾脏以原型排泄，经肾脏以原型排泄，40%经粪经粪便排泄。对肾小球滤过率和肾血流量很少影响。便排泄。对肾小球滤过率和肾血流量很少影响。阿米洛利禁忌阿米洛利禁忌 1）高血钾者（）高血钾者（5.5mmol/L)禁用禁用阿米洛利阿米洛利，2）肾功能不全患者常有高血钾倾向，忌用。）肾功能不全患者常有高血钾倾向，忌用。慢性肾功能减退（血肌酐水

47、平慢性肾功能减退（血肌酐水平1.5mg)和严重的糖尿和严重的糖尿 病者均慎用或不用。病者均慎用或不用。无尿、急性肾功能衰竭禁用。无尿、急性肾功能衰竭禁用。慎用：慎用：服用本品时，不能同时补钾，亦不能同时用其它保服用本品时，不能同时补钾，亦不能同时用其它保钾利尿药物，除非常低血钾患者，则须在密切观察下进钾利尿药物，除非常低血钾患者，则须在密切观察下进 行。行。阿米洛利阿米洛利-特异降压药：特异降压药：Liddle氏综合征氏综合征1:liddle；4：Gitelman，2a/b：隐：隐/显性显性PHA1；5：Gordon；3a/b/c/d:Bartter 氏综合佂氏综合佂I,II.II.IV 型；

48、型；降压药作用点降压药作用点。TALLH:Henle TALLH:Henle 氏襻厚升支；氏襻厚升支；DCTDCT：远端集合管；：远端集合管；CTCT：集合管（：集合管（MRMR受体）；受体）；ROMK2ROMK2：肾外髓钾通道；：肾外髓钾通道；NKCC2NKCC2：钠钾氯交换通道；：钠钾氯交换通道；CLCCLCKBKB：氯通道复合因子肾：氯通道复合因子肾B B；NCCTNCCT：钠氯共转运体：钠氯共转运体。1:liddle；4：Gitelman，2a/b：隐：隐/显性显性PHA1；5：Gordon；3a/b/c/d:Bartter 氏综合佂氏综合佂I,II.II.IV 型；型；降压药作用点降

49、压药作用点CCB CCB几乎没有绝对禁忌症，广谱降压药。怀孕几乎没有绝对禁忌症，广谱降压药。怀孕 否，黑人否，黑人/白人，有无肾衰，有无嗜铬细胞瘤白人，有无肾衰，有无嗜铬细胞瘤 注意硝苯地平舌下含服可能出现的问题：注意硝苯地平舌下含服可能出现的问题：自自1995年以来，在国内外均发现少数患者，口含硝苯地年以来，在国内外均发现少数患者，口含硝苯地平平1020毫毫mg后血压突然下降，收缩压降至后血压突然下降，收缩压降至100mmHg以下，导致严重心、脑并发症。因此在选择口含硝苯地平以下，导致严重心、脑并发症。因此在选择口含硝苯地平时，特别是年老多病患者或首次口含硝苯地平时，应从时，特别是年老多病患

50、者或首次口含硝苯地平时，应从5毫克开始，在医生指导下密切观察血压改变，防止血压下毫克开始，在医生指导下密切观察血压改变，防止血压下降过低。降过低。美国已经禁止。美国已经禁止。口服紧急降压口服紧急降压:建议用口含卡托普利；半小时内可使血建议用口含卡托普利；半小时内可使血压降低压降低。七七.常用降压常用降压Beta-阻滞剂阻滞剂 阿替洛尔（氨酰心氨）每片阿替洛尔（氨酰心氨）每片 倍他乐克：倍他乐克：25mg 比索洛尔（康忻）每片比索洛尔（康忻）每片5mg 奈必洛尔奈必洛尔5-10mg奈必洛尔（奈必洛尔（NebivololNebivolol）强效、选择性的第三代强效、选择性的第三代受体阻滞剂，可提高