产科重症液体复苏-课件.pptx

1、产科重症患者液体复苏精品文档重症产后出血病情判断：.出血速度150 ml/min;.3h内出血量超过总血容量的50%：.24h内出血量超过全身总血容量。20200613精品文档2液体复苏的概念l 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方 法称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）l 液体复苏是临床治疗的基本技术l 液体复苏 液体治疗20200613精品文档3病例一 患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断“G1P0孕40+5W头位先兆临产”阴道分娩，产后大出血，在当地性子宫次全切除术后，于2015年1月7日收住我院产科。妊娠期间定期到产科检查，无高血压情况。既往

2、史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减少病史。20200613精品文档4在当地治疗情况：产后失血1500ml;尿量：200ml 输液：羟乙基淀粉1000ml NS 1000ml 5%GNS 1000ml RBC 2U FFP 500ml 其它治疗：宫缩素20U；氨甲环酸1.03900ml20200613精品文档5转入前（手术中及术后）术中失血：3800ml 尿量：3500ml乳酸林格氏液 2000ml琥珀酰明胶液 1500ml羟乙基淀粉液 500mlNS 1000mlFFP 1500mlRBC 15U 相当于3000ml冷沉淀 15U 相当于150ml6500ml20200613精品文档6转入

3、我院小结 产后2小时：3900ml 手术3小时：9650ml 总入量：13550ml 总出量：失血：5300ml 尿量：3700ml液体平衡：+4550ml3天转出ICU病房20200613精品文档7病例二 患者XX 女 31岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断“G2P1孕39+3W头位先兆临产”宫缩乏力，胎盘剥离后，创面出血，B超示宫腔积血约1500ml。妊娠期间定期到产检，无高血压情况。20200613精品文档8处理子宫按摩，水囊压迫，纱条填塞止血请我院产科、ICU会诊会诊、处理再观察3小时后转我院ICU。当地医院观察8小时因尿少，难决策20200613精品文档9在当地治疗情况：分娩期间失

4、血200ml;到病房后出血：1000ml 尿量：100ml输液：羟乙基淀粉1000ml NS 500ml 5%GNS 500ml RBC 4U FFP 800ml 冷沉淀 10U 相当于100ml其它治疗：宫缩素20U；血管活性药物3700ml20200613精品文档10转入前（观察约10小时）观察期间失血：3000ml 尿量：350ml 乳酸林格氏液 1000ml 羟乙基淀粉液 1000ml NS 1000ml FFP 1500ml RBC 12U 相当于2400ml 冷沉淀 12U 相当于120ml7120ml20200613精品文档11转入我院小结 产后2小时：3700ml 手术室观察8

5、小时：7120ml 总入量：10820ml 总出量：失血：4200ml 尿量：450ml液体平衡：+6170ml20200613精品文档12转我院后处理 转入ICU，推宫底，出血约1500ml，急送手术室行：子宫次全切除术，术中输液：1000ml RBC 4u FFP 500ml 术中尿液：500ml；20200613精品文档13术后再次入ICU：手术当天20200613精品文档14术后12天20200613精品文档1520200613精品文档16术后ICU治疗 尿少肾功能不全行CRRT(CVVHD)治疗一周 术后肺部感染 术后阴道流血（宫颈糜烂），盆腔血肿 术后腹部伤口局部积血，拆开皮肤缝线

6、清创处理 花费治疗1月转出ICU病房20200613精品文档17两个病例给我们启示20200613精品文档18我们如何选择？20200613精品文档19 1.液体复苏：多？or 少?2.晶体？胶体液？3.肺水肿、组织水肿?4.尿量:少?5.输注白蛋白:提高胶体渗透压？20200613精品文档201.液体复苏：多？or 少?容量治疗的五个“We Cant”1.我们还不能精确评估血容量；2.我们还不能精确评估组织灌注；3.我们还不能精确证明液体不足；4.我们还不能精确证明液体过负荷；5.我们还不能精确规定液体复苏的速度。Prough DS.ASA 2000 51th Refresher Couis

7、e Lectures P.12120200613精品文档21止血复苏及产科大量输血 止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000 ml，胶体液不超过1500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南(2014)20200613精品文档222.晶体？胶体液？有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺 水肿；实际是不同病种得出不同结论。根据 Star

8、ling 方程，肺水肿的发生不仅与肺毛细血管内静水压增高及COP降低有关，也和肺毛细血管基底膜的完整性有关。20200613精品文档23 经典的Starling方程：F=Pc-Pi p-i 其中F为滤过率，Pc-Pi为血管腔与组织间隙间的静水压差，p-i 为血管腔与组织间隙间的胶体渗透压差，为反折系数 经典的Starling方程20200613精品文档24*主张用晶体液扩容者认为：1.晶体液使血浆蛋白稀释COP;2.肺间质COP、静水压和淋巴回流 “水肿自限因素”可抵销COP对肺水肿发生的影响。创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质肺间质水肿；再用

9、胶体液扩容ARDS。20200613精品文档25*多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。3.肺水肿、组织水肿?20200613精品文档26*大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆胶体渗透压(COP)；正常约为25mmHg 或3.3kPa，*组织水肿的严重程度明显大于COP程 度，说明COP不是组织水肿的主要原因;*进一步研究证明，水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构改变大量白蛋白滞留有关。水肿发生机制20200613精品文档27影响肺水肿发生的因素 *晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；*提倡输全血或血浆来提高COP无必要。*

10、这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”；*“晶胶之争”由来已久；20200613精品文档284.尿量尿量:少?为什么？尿量反映情况20200613精品文档2920200613精品文档30 评估复苏效果 传统指标 CVP 意识 血压 心率 尿量 末梢CO/CI20200613精品文档31评估复苏效果 新标指标 氧债 乳酸 碱缺失 PHI20200613精品文档325.输注白蛋白:提高胶体渗透压？补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流增加，再加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速度减慢等因素，随着休克

11、症状改善和自动利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。20200613精品文档33难道我们的认识错了吗？20200613精品文档34创伤性失血性休克分期第一阶段活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时 第二阶段强制性血管外液体扣押期，历时大约13天 第三阶段血管再充盈期 20200613精品文档35失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：出血期 特点：血容量，组织间液，细胞内水。治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。“不可避免”的外周组织水肿20200613精品文档36：止血后的继续扩容期特点：组织间液（水肿），细胞内液，血容量。治疗：继续用晶体液扩容，水肿在止血后1836h达高峰。不可避

12、免的“血管外液体滞留期”20200613精品文档37不可避免的“血管再充盈”：滞留液体向血管内返流和利尿期 特点：尿量逐渐，水肿多在34天内消退。治疗：限制钠盐和液体。20200613精品文档38休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 血管活性药物的应用治疗DIC改善微循环 失血性休克治 疗 治疗原则酸碱失衡扩容恢复正常代谢 增进泵功能激素营养免疫肝 素？！20200613精品文档39产后出血的定义与诊断产后出血：是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml;严重产后出血：是指胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml;难治性

13、产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南(2014)20200613精品文档40 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。20200613精品文档41 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比。妊娠末期总血容量的简易计算方法：非孕期体重(kg)x7%(1+40%)非孕期体重(kg)x10%20200613精品文档42 休克复苏的三个条件：氧负债纠正 酸中毒消除 有氧代谢恢复20200613精品文档43 对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmhg,以保证重要脏器的灌注，并及时止血，出血控制后再进行积极容量复苏（D级）2007年中华医学会低血容量休克复苏指南20200613精品文档44液体复苏是把双刃剑液体复苏纠正组织缺氧肺水肿MODS20200613精品文档45愿中国妇女都如此强壮！谢谢聆听20200613精品文档46