婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治课件.ppt

1、婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治 本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！过敏的流行病学趋势及婴儿 期常见过敏原 过敏的发病机理 过敏预防 过敏预防总体建议 CMPA的诊断和治疗 过敏：位于全球疾病的第六位，WHO 哮喘：3亿 特应性皮炎

2、：30%2岁以下的儿童 美国每年特应性皮炎医药费用：3亿6千4百万美元 食物过敏发生率:4-6%儿童 中国和兴旺国家一样也呈快速上升趋势30%20%30%10%30%15%Lancet 1998;351:12255%近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况Elchenfield 2003上海市0岁14岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了153%上海医学会儿科呼吸组.上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查.临床儿科杂志,2002,20(3):146-149过敏性鼻结膜炎过敏性鼻结膜炎特应性疾病的自然历程根据Grab和Wahn1991年的研究结果食物过敏的食物过敏的胃肠道症状胃肠道症

3、状特应性皮炎特应性皮炎支气管哮喘支气管哮喘食物过敏的胃肠道病症和特应性皮炎是过敏历程的早期病症其他牛奶 大豆 小麦 花生/坚果 鸡蛋 同类食物穿插反响 对牛奶过敏,对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物穿插过敏 对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏欧洲因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不平安的IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E无临床病症遗传因素遗传因素环境因素环境因素家族性遗传家族性遗传+卫生条件+抗生素使用+免疫接种抽烟

4、,污染无家族性遗传无家族性遗传-卫生条件-传染性疾病生活在农村双歧杆菌Th2过敏Th1耐受Th 调节大分子抗原Allergy过敏过敏免疫系统早期训练免疫系统早期训练益生菌益生菌 适当比例适当比例DHA/ARA异体食物蛋白异体食物蛋白Protection保护保护婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系Croner1992 低敏婴儿配方奶粉 母亲(及婴儿)的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食 与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大分子抗原透过肠粘膜分子抗原透过肠粘膜 同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统

5、视为异种 蛋白质蛋白质 母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原 性，给婴儿的免疫系统温和的刺激性，给婴儿的免疫系统温和的刺激 双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免 疫耐受的建立疫耐受的建立 Saarinen U,Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease:prospective follow up study utile 17years old.Lacet.1995;346;1065-69母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率年 1749 婴儿婴儿/母乳母乳

6、210 完全母乳喂养完全母乳喂养1539 母乳喂养母乳喂养+奶瓶奶瓶O39(2,5%)22 转奶期发生过敏转奶期发生过敏17母乳喂养期间即发生过敏母乳喂养期间即发生过敏9 完全母乳喂养完全母乳喂养8 母乳喂养母乳喂养+奶瓶奶瓶产房过 敏Host,1988 母乳喂养 母体(及婴儿)的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食致敏潜力Potential for Hypersensitivity 免疫系统 Immune System-打断构象性抗原决定基 Heat treatment-打断顺序性抗原决定基 Enzymatic hydrolysis根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为

7、：适度水解配方(pHF)：保存局部抗原性致敏性 完全水解配方(eHF)：几乎没有抗原性致敏性根据蛋白质来源，可分为：乳清蛋白或酪蛋白水解产物完全水解eHF适度水解适度水解pHF抗原减少抗原减少诱导口服免疫耐受性诱导口服免疫耐受性预防致敏预防致敏几乎无抗原几乎无抗原无主动免疫反应无主动免疫反应治疗过敏治疗过敏Accepted for publication,JACIp=0.048p=0.004p0.05p0.02p=NSp0.05p0.05适度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的预防过敏研究 母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食 非致病性 不会被机械消化过程所

8、破坏 不会被胃酸和胆汁消化 可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落 对宿主有一定益处Teitelbaum JE and Walker WA.Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.u厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌u产酸：醋酸和乳酸upH=5.5时生长受抑u不被肠道消化，在粪便中存在u母乳喂养的婴儿的微生物群中大局部是双歧杆菌Nomenclature-B.lactis also:B.animalis sub-species lactis,B.bifidum,strain Bb12Kalliomki M.,et al.Lancet 2001;357:1076-1079.Ka

9、lliomki M.,et al.Lancet 2003;361:1869-1871.RR=0.51CI(0.32-0.84)RR=0.57CI(0.33-0.97)*P0.05*P=0.01 compared to EHF;SCORAD range in parenthesisIsolauri E.,et al.Clin Exp Allergy 2000;30:1604-1610.*(4.5-18.2)(0.1-8.7)(0.0-3.8)*含双歧杆菌B.lactis 的婴儿配方:15年，30个国家 15项临床试验，研究对象1800多名婴儿，半数承受了双歧杆菌B.lactis 从出生开场给婴儿

10、喂养含双歧杆菌B.lactis 的配方奶被认为是平安的(Generally Regarded as Safe，GRAS)美国FDA，欧洲EFSSA，法国AFSSA已经批准其使用于初生婴儿配方 其用量和质量控制不同于其他添加物 母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体(及婴儿)的营养补充剂 4个月前不添加固体食物 4-6个月无研究 6个月后存在争议 APP 建议过敏高风险婴儿 延迟添加固体食物至6个月后 延迟高致敏食物的引入至一岁以后 纯母乳喂养至少6个月 如不能母乳喂养或母乳缺乏，建议至少从出生至6个月使用适度水解配方 6个月后引入固体食物 在婴儿和低龄儿童CMPA/I是最常见的食物不良反响 5%-1

11、5%儿童存在着疑似CMPA/I的病症 发病率实际为2%-3%激发试验结果牛奶蛋白过敏或不耐受CMPA/I发生率儿童牛奶蛋白过敏和不耐受CMPA/I与特应性疾病的临床过程1749婴儿1年中出生1176.7%CMPA/I疑似病症392.2%1.5-2.9%确诊CMPA/I78未确诊CMPA/I90.5%0.2-0.9%CMPA/I母乳可抗CMPFig.1.Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense,Denmark.CMP,cows milk protein;CMPA/I,cows milk protein allergy

12、/intolerance.Some 117/1749(6.7%)had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance(CMPA/I)during the first year of life.Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117,resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2%with 95

13、%confidence interval of 1.52.9%.Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk,corresponding to 0.5%of the birth cohort(95%confidence interval of 0.20.9%)Host A,et al.Clinical course of cows milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in child

14、hood.Pediatr Allergy Immunol,2002,13(Suppl.15):2328CMPA/I的预后1Host A,et al.Clinical course of cows milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood.Pediatr Allergy Immunol,2002,13(Suppl.15):2328CMPA/I的预后2Host A,et al.Clinical course of cows milk protein allergy/intolerance and atopic

15、 diseases in childhood.Pediatr Allergy Immunol,2002,13(Suppl.15):2328CMPA/I的预后3Host A,et al.Clinical course of cows milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood.Pediatr Allergy Immunol,2002,13(Suppl.15):2328Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关病症、家族或个体特应性疾病史体格检查检

16、查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验诊断确定对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力Canani RB,et al.The diagnosis of food allergy in children.Curr Opin Pediatr,20:584-589Host et al.,Allergy 1990食物过敏:病症急性过敏综合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿枯燥腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育缓慢反流便秘腹痛口腔过敏综合征咽/唇/舌水肿/搔痒特应性皮炎AD与CMPA/I 单纯AD

17、平均年龄17.6m:CMPA/I发生率37%20/54例 1 岁内CMPA/I儿童:AD发生率40%-50%Novembre E.Allergy 2001;56(Suppl 67):105-8吞咽困难，呕血，黑便反刍，恶心/嗳气弓腰，心动过缓 呃逆，SANDIFERS 综合征 吸入，喉炎/喘鸣感染，声嘶 腹泻，血便，鼻炎 鼻粘膜充血，过敏症 便秘，湿疹/皮炎 血管性水肿，嘴唇水肿 荨麻疹/搔痒易激惹肠绞痛拒食生长发育障碍呕吐反流缺铁性贫血呼吸暂停/婴儿猝死综合 征喘息睡眠障碍胃食管返流牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏Salvatore S,Vandenplas Y.Pediatrics 2

18、002;110:972-8416%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的病症食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响 19例CMPA/I婴儿 平均年龄5月：9 例食管炎、9例胃/十二指肠炎性 AAF治疗3个月，2周内病症缓解 激发试验：12/19 不耐受普通婴儿奶粉牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反响 需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin-la

19、ctoglobulin-lactalbumin -casein-casein-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal,Ann.Allergy Asthma Immunol.,2002体内、外过敏原检测皮肤点刺试验SPT：新鲜或完整CMP提取液血清特异性IgE水平检测：RAST斑贴试验APT：非IgE介导的过敏反响食物激发试验：金标准皮肤点刺试验SPTF风团3mm，伴有皮肤潮红 F风团阴性对照的风团3mm，且阳性对照风团50%F风团8mm牛奶蛋白过敏100%特异性Karila C.Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；

20、Sporik R.Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH.Am Fam Physician 1999;59:415-24.对IgE介导的过敏反响的检测 何为阳性?*SPT阳性代表机体已被致敏，临床尚并不一定过敏*敏感性高：3mm，95%可除外IgE介导的过敏*特异性低：阳性反映对于激发试验的预期不确定RAST 特异性IgE检测 特异性强，敏感性差 高阴性预测值 低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感 优点：Sicherer SH.Am Fam Physician 1999;59:415-24不受药物和过敏病症影响可排除皮肤假阳性结果用于严重皮炎不能做

21、皮试者Canani RB,et al.The diagnosis of food allergy in children.Curr Opin Pediatr,20:584-589特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果95%诊断性食物激发试验膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准 激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验 方法CPMA：先滴1滴在口唇15 min 然后改为口服，并逐渐增加剂量：0.51.03.0103050100ml/30 min 完毕后观察2 hr 无反响后250ml/d，持续1w 以疑似病症是否再现为阳性对于牛奶过敏

22、的婴儿和儿童必需有一种替代配方科学与消费者益处益处 一级预防:“高风险婴儿(长期预防)二级预防/治疗科学理论适度水解蛋白配方诱导免疫口服耐受完全水解蛋白配方防止激活肥大细胞应用适度水解蛋白配方(pHF)完全水解蛋白配方(eHF)完整牛奶蛋白pHFeHF氨基酸致敏性食物过敏的治疗大豆蛋白配方:没被改进的哺乳动物和豆与米类奶制品可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反响 (Klemola et al,J Pediatr,2002)通常不建议使用于婴儿和儿童单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏CMPA的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y,Koletzko S,

23、Isolauri E,ed al.Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants.Arch Dis Child,2007,92(10):902-908 疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史危险因素疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA表现为下述一个或多个病症：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹)、血便、缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎全身：持续性不适或腹痛哭泣或易激惹3h/d至少持续3d/w，连续持续3w其他：少见疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史危险因

24、素疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA继续母乳喂养：但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w，同时补充钙剂，不食用鸡蛋病症有改善病症无改善母亲恢复正常膳食可继续母乳喂养和或考虑其他过敏的诊断疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA继续母乳喂养，但母亲膳食回避病症有改善病症无改善重新摄入CMP病症再现：母亲继续膳食回避补充钙剂病症未再现：重新摄入鸡蛋并随访观察转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到912m大小，但持续时间至少需6m 疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史危险因素疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA表现为下述一个或多个病症：胃肠道

25、：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丧失性肠病皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良由儿科专科医师进展诊治，同时母亲应膳食回避无CMP并补充钙剂牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏CMPA的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y,Koletzko S,Isolauri E,ed al.Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants.Arch Dis Child,2007,92(10):902-908 疑似

26、CMPA临床评估：临床表现、家族史危险因素轻、中度CMPA表现为下述一个或多个病症：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘伴有或不伴有肛周皮疹、便血和缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿血管性、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持续性不适或腹痛哭泣或易激惹3h/d至少持续3d/w，连续持续3w其他：少见重度CMPA表现为下述一个或几个病症：胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和或拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丧失性肠病低白蛋白血症；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症-

27、贫血、发育不良或缺铁性贫血呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难全身：过敏性休克需立即抢救的CMPA检测：皮肤：CMP点刺试验或斑贴试验血液：总IgE、CMP特异性IgE检测RAST疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史危险因素疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA膳食回避并服用eHF24w#病症有改善病症无改善膳食回避并服用AAF#，或膳食中恢复CMP#根据信价比或患儿是否承受eHF来确定疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史危险因素疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA膳食回避并服用eHF24w#病症有改善病症无改善开放式激发试验*在临床观察下进展 病症未再现：在膳食中恢复CMP并随访观察 病症再现：膳食中回避CMP持续年龄到912个月大小，但持续时间至少需6m重复激发试验*根据IgE水平进展激发试验疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史危险因素疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA膳食回避并服用AAF#至少24w转儿科专科医师诊治病症有改善病症无改善由儿科专科医师拟定诊断方案 儿科专科医师行激发试验并#根据信价比或患儿是否承受eHF来确定