妊娠合并肝脏疾病课件.ppt

1、妊娠合并肝病 几种妊娠合并肝病类型 病毒性肝炎、重症肝炎病毒性肝炎、重症肝炎 妊娠剧吐、药物性肝损妊娠剧吐、药物性肝损妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)(ICP)HELLPHELLP综合征综合征妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)(AFLP)急性间歇性卟啉病急性间歇性卟啉病 肝豆状核变性肝豆状核变性 布加综合征布加综合征 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 肝脏肿瘤、肝移植肝脏肿瘤、肝移植较常见较常见罕见罕见q 妊娠非特异性肝脏疾病较常见较常见罕见型罕见型非特异性非特异性肝脏肿瘤肝脏肿瘤肝移植肝移植急性急性间间歇性歇性卟啉卟啉病病肝豆状核肝豆状核变性变性布加综合征布加综合

2、征 原发性原发性胆汁性胆汁性肝硬化肝硬化病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化二二三三四四五五一一q 妊娠特异性肝脏疾病特异性特异性HELLP综综合征合征三三五五一一妊娠合并妊娠合并急性脂肪肝急性脂肪肝（AFLPAFLP）妊娠期肝内妊娠期肝内胆汁淤积胆汁淤积综合征（综合征（ICPICP）妊娠妊娠剧剧吐吐二二药药物性肝物性肝损损四四 妊娠期肝功能的妊娠期肝功能的变变化化 肝脏不易触诊肝脏不易触诊妊娠妊娠并发并发症影症影响响孕孕妇妇易感性易感性Source:Arthur D.Little妊娠期肝妊娠期肝脏脏疾病疾病诊断诊断的特殊性的特殊性 产产科急症科急症处处理多理多。早孕反早孕反应应妊娠妊娠肝脏肝脏新

3、陈代谢旺盛新陈代谢旺盛雌激素增多雌激素增多妊娠合并症如妊娠合并症如妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病妊娠反应妊娠反应产后出血产后出血流产流产母婴死亡率母婴死亡率负担着孕妇和胎儿负担着孕妇和胎儿的代谢、解毒的代谢、解毒营养消耗较多营养消耗较多胃酸减少胃酸减少胆汁分泌受影响胆汁分泌受影响医医生的敏感性生的敏感性医医生生敏感性敏感性精神精神软软弱弱术术后少尿后少尿术术后后大量腹水大量腹水极极度疲乏度疲乏妊娠期妊娠期严严重肝病重肝病病毒性肝炎、重症肝炎病毒性肝炎、重症肝炎妊娠合妊娠合并并急性脂肪肝（急性脂肪肝（AFLPAFLP）妊娠肝妊娠肝内内胆汁淤胆汁淤积综积综合征合征（ICPICP）主要病主要病种种HE

4、LLPHELLP综综合征合征今日今日话题话题一、妊娠合一、妊娠合并并病毒性肝炎、病毒性肝炎、重症肝炎重症肝炎妊娠合妊娠合并并病毒性肝炎、重症肝炎病毒性肝炎、重症肝炎 妊娠期孕妊娠期孕妇妇病毒性肝炎的病毒性肝炎的临临床表床表现现常常较严较严重，特重，特别别是妊娠合是妊娠合并黄并黄疸型肝炎者，疸型肝炎者，容易引起容易引起产产后大出血和后大出血和发发生重症肝炎，重生重症肝炎，重症肝炎病死率可高症肝炎病死率可高达达7070。肝炎病毒肝炎病毒甲型（甲型（HAVHAV）乙型乙型（HBVHBV）丙型（丙型（HCVHCV）丁型（丁型（HDVHDV）戊型戊型（HEVHEV）病毒性肝炎是妊娠病毒性肝炎是妊娠妇妇女

5、肝病和女肝病和黄黄疸最常疸最常见见的原因。的原因。最常最常见见甲戊各型肝炎甲戊各型肝炎临临床病症、体征床病症、体征相似，但潜伏期、病程、相似，但潜伏期、病程、转归转归有有区别区别。潜伏期潜伏期甲型肝炎：甲型肝炎：30(1545)30(1545)天天乙型肝炎：乙型肝炎：70(30180)70(30180)天天丙型肝炎：丙型肝炎：50(15150)50(15150)天天戊型肝炎：戊型肝炎：40(1070)40(1070)天天妊娠合妊娠合并并肝炎的肝炎的诊断诊断1 1、流行病、流行病学学史史2 2、临临床表床表现现：消化道病症：消化道病症 病毒病毒样样感染病症感染病症 黄黄染、搔痒染、搔痒 肝大、肝

6、痛肝大、肝痛3 3、实验实验室室检查检查转氨转氨酶升高酶升高白蛋白降低白蛋白降低血胆血胆红红素升高素升高尿胆尿胆红红素素肝炎病毒抗原抗体系肝炎病毒抗原抗体系统检查阳统检查阳性性妊娠合妊娠合并并重症肝炎的重症肝炎的诊断诊断一一 u严严重的消化道病症：重的消化道病症：极极度食欲度食欲减减退，退，频频繁繁呕呕吐，腹吐，腹胀胀鼓鼓肠肠。u黄黄疽迅速加深，血疽迅速加深，血清清胆胆红红素素171umol171umolL(10mgL(10mgdl)dl)或每日升高或每日升高17umol17umolL(1mgL(1mgdl)dl)。u肝肝脏进脏进展性展性缩缩小，小，严严重者可出重者可出现现肝臭，腹水。肝臭，腹

7、水。u肝功能肝功能严严重受重受损损肝功能衰竭，胆酶肝功能衰竭，胆酶别别离，离，白球蛋白倒置，凝血酶原白球蛋白倒置，凝血酶原时间时间超超过过正常的正常的1 15 5倍，局部患者倍，局部患者发发生生DICDIC。u不同程度的肝性不同程度的肝性脑脑病表病表现现。u肝肝肾综肾综合征。合征。u胎胎儿宫内儿宫内窘迫、胎窘迫、胎儿儿死亡。死亡。妊娠合妊娠合并并重症肝炎的重症肝炎的诊断诊断二二 妊娠合妊娠合并并重症肝炎的重症肝炎的诊断诊断三三u血血清清肝炎病毒抗原抗体系肝炎病毒抗原抗体系统检查阳统检查阳性。性。u病理病理学检查见学检查见肝肝细细胞广泛坏死，肝小叶胞广泛坏死，肝小叶结结构构破坏。破坏。u感染：感

8、染：约约8080发发生感染，且不易控制。生感染，且不易控制。u广泛出血。广泛出血。u水水电电介介质质和酸和酸碱碱代代谢谢紊紊乱乱。神志完全丧失神志完全丧失昏睡和精神错乱为主；昏睡和精神错乱为主；扑翼样震颤（）扑翼样震颤（）意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤（），可引出病理反射扑翼样震颤（），可引出病理反射轻微性格改变和行为异常轻微性格改变和行为异常昏迷前期昏迷前期前前驱驱期期昏迷期昏迷期昏睡期昏睡期q 肝性肝性脑脑病病临临床表床表现现：意意识识障碍、行障碍、行为异为异常和昏迷常和昏迷1 1期期4 4期期3 3期期2 2期期利尿后肾功能利尿后肾功能无明

9、显改善无明显改善无明显肾小管和无明显肾小管和输尿管受损征象输尿管受损征象无原发性肾病无原发性肾病肌酐清除率肌酐清除率40ml/140mmHg,140mmHg,舒舒张压张压90mmHg90mmHg，也可伴，也可伴恶恶心心呕呕吐。吐。n 晚晚期患者可出期患者可出现现牙牙龈龈出血，腹部或肩部出血，腹部或肩部剧剧痛及血痛及血尿。尿。n 有些患者血有些患者血压压正常或正常或轻轻度升高，但其病情可能度升高，但其病情可能严严重至足以危及生命的程度。重至足以危及生命的程度。n HELLPHELLP综综合征可合征可发发生于妊娠中、生于妊娠中、晚晚期及期及产产后后数数日，日，产产后后发发生生HELLPHELLP综

10、综合征伴合征伴肾肾功能衰竭和肺水功能衰竭和肺水肿肿危危险险性更大。性更大。化化验验室室检查检查n Hb 60Hb 6090g90gL L。n 网织细网织细胞增多，胞增多，0.50.51.51.5。n 血小板血小板100X109100X109L L。n 外周血涂片可外周血涂片可见红细见红细胞胞变变形、破碎。形、破碎。n 肝功能肝功能检查检查中中LDHLDH升高和血升高和血浆浆半球蛋白半球蛋白减减少是早期少是早期诊断诊断HELLPHELLP综综合征的敏感指合征的敏感指标标。n ASTAST、ALTALT也也会会升高。升高。n 间间接胆接胆红红素素轻轻度升高。度升高。一旦一旦诊断诊断成立，成立，应尽

11、应尽快完快完毕毕分娩分娩 越是保守治越是保守治疗疗，预预后越差后越差 治治疗疗原那原那么么n积极积极治治疗疗妊娠期高血妊娠期高血压压疾病，解疾病，解痉痉、扩扩容、降容、降压压、补补充血制品，以提高充血制品，以提高胶胶体渗透体渗透压压。n纠纠正凝血因子的缺乏。正凝血因子的缺乏。n尽尽快快终终止妊娠。止妊娠。uMgS04MgS04与与降降压药联压药联合合应应用。用。u糖皮糖皮质质激素的激素的应应用：糖皮用：糖皮质质激素可升血激素可升血小板、降低小板、降低ALTALT与与LDHLDH，增加尿排出量，增加尿排出量，改善母改善母儿状况儿状况。u地塞米松用法：地塞米松用法：产产前前12mg12mg静静脉注

12、射，脉注射，每隔每隔1212小小时时1 1次至分娩；次至分娩；产产后后10mg10mg静静脉脉注射，注射，间间隔隔1212小小时时，共，共2 2次。次。药药物治物治疗疗一、血制品：新一、血制品：新鲜冻鲜冻干血干血浆浆，ATl000UATl000Ud d静静脉滴注脉滴注二、抗血栓二、抗血栓药药物的物的应应用用药药物治物治疗疗五、妊娠肝五、妊娠肝内内胆汁淤胆汁淤积综积综合征合征ICPICPn 妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是一种妊娠期常见的并发症，临床上以皮肤瘙痒、黄疸、产后病症消失及病理上胆汁淤积为特征。n 主要危害胎儿，引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产，使围生儿患病率及死亡率明显增加。妊娠肝妊娠肝内

13、内胆汁淤胆汁淤积综积综合征合征ICPICPn ICPICP是是继继病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二位常位常见见原因，原因，约约占妊娠期占妊娠期黄黄疸的疸的1/51/5。n 其其发发病率有明病率有明显显的地域和的地域和种种族差族差异异。n 过过去去认为该认为该病在我病在我国国罕罕见见，但近，但近1010余年余年来来各各地均有地均有报报道，道，发发生率生率1.88%1.88%8.31%8.31%。病因及病因及发发病机制病机制 ICP的病因及发病机制目前尚不清楚，根据大量的流行病学调查、临床观察及实验室研究，发现ICP的发病可能与以下因素有关：雌激素 遗传 免疫 环境

14、因素u ICP孕妇体内增多的雌激素或代谢异常的雌激素使肝细胞膜Na+、K+-ATP酶活性降低，膜流动性降低及肝细胞合成蛋白的改变等引起肝内胆汁淤积。u 遗传因素决定了孕妇的易感性，而环境因素那么诱发其发生并决定其严重程度。诊 断 根据典型临床病症和实验室检查，ICP诊断并不困难，但应注意和病毒性肝炎相鉴别。约80%的患者瘙痒起始于孕30周后，20%起始于2829周，有的甚至更早，最早的起于孕6周时。瘙痒程度不一，用一般药物治疗无效。瘙痒于分娩后立即或数小时、数日后消失，只有个别病例可持续数周。ICPICP的的临临床特点床特点约20%50%的患者可在瘙痒发生后数日至数周内出现黄疸，也有部分病例伴

15、随瘙痒同时发生。于分娩后数日内消退。其其它它症症状状失眠，情绪改变，倦怠，乏力，消化不良，食欲减退，恶心，呕吐，脂肪痢。体征体征无急、慢性肝病体征，可有小蜘蛛痣（发生率与正常妊娠相同），肝脏可增大，但质地软，可有轻压痛。ICP有明显的家族聚集性及复发性，妊娠时患有ICP的妇女，在以后的妊娠中有6070%的复发机率。ICP最显著的特点是以上病症和体征在分娩后数小时或数日就会消失，否那么就应疑心ICP的诊断是否正确。实验室检查血清胆酸的测定：胆汁中的胆酸主要是甘胆酸CG与牛磺胆酸，其比值为3:1。临床上通过检测血清中CG值了解血中胆酸水平。测定母血中胆酸，是早期诊断ICP最敏感的方法。ICP患者胆

16、酸水平越高，其病情越重，出现瘙痒时间越早。肝功测定：ICP患者的ALT及AST有轻、中度升高，很少超过正常的3倍一般小于250IU，少数患者不升高。80%以上患者碱性磷酸酶AKP中度升高。20%50%患者血清胆红素升高，但一般很少超过85.5mol/L，其中直接胆红素占50%以上。病理病理检查检查：ICPICP患者肝患者肝组织组织活活检见检见肝肝实质实质及及间质构间质构造正造正常，肝常，肝细细胞无明胞无明显显炎症、炎症、变变形及坏死等改形及坏死等改变变。肝小叶中心。肝小叶中心区区毛毛细细胆管胆汁淤胆管胆汁淤积积及但及但栓形成。栓形成。超微超微构构造可造可见见微微绒绒毛毛减减少、水少、水肿肿和和

17、变变形。管形。管腔腔内内充充满颗满颗粒粒状状致密致密电电子物子物质质，可能，可能为为胆胆汁成分。汁成分。ICPICP患者胎患者胎盘检查见盘检查见，母面、胎，母面、胎儿儿面及羊膜面及羊膜均呈程度不等的均呈程度不等的黄黄色和灰色斑色和灰色斑块块，绒绒毛板毛板及羊膜有胆及羊膜有胆盐盐沉沉积积，滋，滋养细养细胞胞肿胀肿胀，数数量量增多，增多，绒绒毛基毛基质质水水肿肿，间间隙隙狭狭窄窄 ICPICP对对母母儿儿的影的影响响 1 1、对对孕孕妇妇的影的影响响1 1产产后出血：后出血：由于孕由于孕妇妇胆汁中的胆胆汁中的胆盐盐分泌缺乏，脂溶分泌缺乏，脂溶性性维维生素生素K K的吸收量的吸收量减减少，是肝少，是

18、肝脏脏合成合成的凝血因子的凝血因子减减少，以致凝血功能少，以致凝血功能异异常，常，导导致致产产后出血。后出血。2 2手手术产术产率增高：主要因胎率增高：主要因胎儿儿窘迫窘迫发发生率高而致。生率高而致。3 3其他其他 p早产率 22.2%-50%p胎粪污染率 27%-77.8%p胎儿窘迫率 22%-35%p围生期死亡率 3.5%-13%处理1 1、产产科科处处理理1 1一般一般处处理：理：应应是孕是孕妇妇适适当卧当卧床休息。取左床休息。取左侧卧侧卧位以增加胎位以增加胎盘盘血血流量。流量。定期定期检测转氨检测转氨酶、胆酶、胆红红素、胆酸、素、胆酸、NONO等，了解病情等，了解病情开开展。假展。假设

19、设在孕在孕3232周前周前发发病，有病，有黄黄疸、疸、双双胎妊娠、胎妊娠、合合并并有高血有高血压压或由或由ICPICP死胎、死死胎、死产产史者史者应应住院治住院治疗疗直到分娩。直到分娩。3232周后每天或隔天行周后每天或隔天行NSTNST检查检查，一般患者孕，一般患者孕3535周前周前每周行每周行NSTNST一次，一次，3535周后每天一次。必要周后每天一次。必要时时行胎行胎儿儿生物物理生物物理评评分，以便及早分，以便及早发现隐发现隐性胎性胎儿儿窘迫。窘迫。2终止妊娠：胎儿宫内窘迫且胎儿已成熟或促胎儿成熟应尽快以剖宫产完毕分娩，重症者应于35周剖宫产。因经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡，也有

20、发生新生儿颅内出血的危险。一般患者可达足月分娩但不应超过40周，也可在严密观察下经阴道分娩。1消胆胺(choletyramim)2苯巴比妥3地塞米松4熊去氧胆酸UDCA5S-腺苷甲硫氨酸SAME6其它药物治疗2、药物治疗、药物治疗六、妊娠合六、妊娠合并并肝病肝病转诊转诊指征指征 妊娠合妊娠合并并病毒性肝炎需住院治病毒性肝炎需住院治疗疗，无住院，无住院条条件的件的医医院院应转诊应转诊。临临床疑妊娠合床疑妊娠合并并病毒性肝炎，但无病毒性肝炎，但无实验实验室室检检验条验条件的件的医医院院应转诊应转诊。病毒性肝炎治病毒性肝炎治疗疗效果不理想，效果不理想，应转应转上上级医级医院院进进一步一步检查检查和治和治疗疗。疑妊娠合疑妊娠合并并重症肝炎者，重症肝炎者，应应及及时转时转上上级医级医院院救治，救治，并并做好做好转运转运途中的途中的抢抢救工作。救工作。妊娠合妊娠合并并病毒性肝炎，存在病毒性肝炎，存在产产科高危因素的科高危因素的应转应转上上级医级医院院诊诊治治 。一旦确一旦确诊为诊为AFLPAFLP或高度疑心或高度疑心AFLPAFLP时时，应应立立即即转转上上级医级医院院(有有抢抢救救条条件的件的医医院院)救治。救治。妊娠合妊娠合并并肝硬化孕肝硬化孕妇妇均均应转应转上上级医级医院院(有有抢抢救救条条件的件的医医院院)检查检查治治疗疗。Thank You!Thank You!