急性肾功能衰竭课件.ppt

1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）nARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的低于正常的50%，血血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现的基础上出现Ccr较基础值急剧下降较基础值急剧下降15%。n当前当前ARF死亡率仍高达死亡率仍高达5070%，早期诊断，及，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。时治疗是决定预后的关键。急性肾功能衰竭急性肾

2、功能衰竭 ARF肾前性（肾前性（3060%)肾性（肾性（2040%)肾后性（肾后性（110%)肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管疾病血管疾病肾小管坏死肾小管坏死中毒中毒沉着物沉着物缺血缺血肾前性肾前性ARF病因病因 血管内血容量减少血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病低心输出量性心脏疾病全身血管阻力下降全身血管阻力下降严重肾血管收缩严重肾血管收缩肾前性肾前性ARF病因病因n血管内血容量减少血管内血容量减少n出血出血n细胞外液消耗细胞外液消耗n胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流n肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上肾脏丢失：利尿剂

3、，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全腺皮质功能不全n皮肤丢失：烧伤皮肤丢失：烧伤n细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压高压肾前性肾前性ARF病因病因n低心输出量性心脏疾病低心输出量性心脏疾病n心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常瓣膜疾病，肺心病，心律失常n心包填塞心包填塞肾前性肾前性ARF病因病因n全身血管阻力下降全身血管阻力下降n败血症败血症n药物：降低后负荷药物，降血压药药物

4、：降低后负荷药物，降血压药n严重肾血管收缩严重肾血管收缩n药物：药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素，环胞菌素，二性霉素Bn败血症败血症n肝肾综合征肝肾综合征n应激状态：全麻，手术应激状态：全麻，手术肾前性肾前性ARF病因病因肾后性肾后性ARF病因病因n肾盂和输尿管肾盂和输尿管n肾内梗阻肾内梗阻n石头石头n血凝块血凝块n乳头肌坏死脱落乳头肌坏死脱落n恶性病变恶性病变n肾外梗阻肾外梗阻n恶性肿瘤恶性肿瘤n后腹膜纤维化后腹膜纤维化n结扎术结扎术n膀胱膀胱n前列腺增生前列腺增生/肿瘤肿瘤n膀胱癌膀胱癌n结石结石n神经性膀胱神经性膀胱n尿道尿道n狭窄狭窄n包茎包茎肾性肾性ARF病因病因n闭塞性肾血管

5、疾病闭塞性肾血管疾病n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n栓塞性栓塞性/血栓性疾病血栓性疾病n壁间动脉瘤壁间动脉瘤n肾静脉血栓肾静脉血栓n肾小球及小血管疾病肾小球及小血管疾病n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎nRPGSn溶血性尿毒素综合征溶血性尿毒素综合征n恶性高血压恶性高血压n硬皮病硬皮病n妊娠肾病妊娠肾病n间质疾病间质疾病n急性间质性肾炎急性间质性肾炎n感染，过敏，药物感染，过敏，药物n小管疾病小管疾病n急性肾小管坏死急性肾小管坏死n缺血缺血n肾毒性肾毒性n抗菌素，抗肿瘤药物抗菌素，抗肿瘤药物n环胞菌素，环胞菌素，NSAIDs，造影剂，造影剂n色素尿色素尿n肌红蛋白尿，血红蛋白尿肌红蛋白尿，血红蛋白尿n

6、急性小管内梗阻急性小管内梗阻n结晶：尿酸，结晶：尿酸，MTX，磺胺，磺胺n管型：多发性骨髓瘤管型：多发性骨髓瘤ARF发病机理发病机理n肾内血流动力学变化肾内血流动力学变化n肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤ARF发病机理发病机理n肾内血流动力学变化肾内血流动力学变化n肾血流量减少肾血流量减少n肾内血液重新分布肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升入球小动脉收缩，肾血管阻力上升nRAS系统被激活系统被激活n前列腺素拮抗物增加前列腺素拮抗物增加n内皮素及其他缩血管物质释放增加内皮素及其他缩血管物质释放增加n一氧化氮释放受损一氧化氮释放受损nRBC在髓质外微循环被吞噬，在髓质外微循环被吞噬，RB

7、C淤积淤积n肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡n髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降下降n肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤n肾小管阻塞肾小管阻塞n肾小管反漏肾小管反漏ARF发病机理发病机理ARF病理表现病理表现n中毒型中毒型n近曲小管近曲小管n坏死多累及细胞本身坏死多累及细胞本身n小管基膜完整小管基膜完整n缺血型缺血型n叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远

8、端小管小管n病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管n基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭n直接造成的原因直接造成的原因n肾前性肾前性n细胞外液容量不足细胞外液容量不足n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n肾毒性物质肾毒性物质n严重感染严重感染n败血症等败血症等n造成的疾病造成的疾病n手术手术n晚期心血管疾病晚期心血管疾病n恶性肿瘤恶性肿瘤nHIV感染感染n多脏器衰竭多脏器衰竭n器官移植后器官移植后医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n病史病

9、史n肾前性，肾性，肾后性肾前性，肾性，肾后性n低血容量及其原因低血容量及其原因n药物史药物史n发病前近况发病前近况n体检体检n尿量及常规尿量及常规n尿指数尿指数n肾活检及其他必要的检查肾活检及其他必要的检查ARF尿液诊断指数尿液诊断指数 肾前性肾前性肾性肾性镜检镜检尿比重尿比重渗透压渗透压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr)尿尿cr/血血cr尿尿BUN/血血BUN血血BUN/cr肾衰指数肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr)透明管型透明管型1.02050020308201颗粒管型颗粒管型1.0104012031 ATN临床表现分期临床表现分期

10、n少尿期少尿期n非少尿型非少尿型ATNn多尿期多尿期n多尿早期多尿早期n多尿后期多尿后期n恢复期恢复期 肾前性肾前性ARF治疗策略治疗策略n血管内血容量减少血管内血容量减少n治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因n输血、等渗盐水或其他等渗液输血、等渗盐水或其他等渗液n葡萄糖，适于高血钠者葡萄糖，适于高血钠者n第三间隙的丢失第三间隙的丢失n总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性肾前性ARF危险性危险性

11、n治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。况下，达到盐和水的清除，如利尿。肾前性肾前性ARFn严重血管收缩严重血管收缩n肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等等致肾血管收缩，严重者致缺血性致肾血管收缩，严重者致缺血性ATNn目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用n预防预防n治疗原发病治疗原发病 n上述药物应用情况下避免低血容量上述药物应用情况下避免低血容量n检测调整有关药物剂量检测调整有关药物剂量n避免过

12、高血钙避免过高血钙nET-1拮抗剂拮抗剂 预防药物中毒预防药物中毒n监测药物浓度监测药物浓度n调整给药方式调整给药方式n无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射射n氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日23次给药肾次给药肾毒性小毒性小n非离子造影剂适用于有肾损害者应用非离子造影剂适用于有肾损害者应用 ATN确立诊断后的治疗确立诊断后的治疗n基本原则基本原则n防止危及生命的并发症防止危及生命的并发症n最大可能恢复肾功能最大可能恢复肾功能n治疗原发病治疗原发病n纠正血容量，必要可用血管活性药物纠正血容量，必要可用血管活

13、性药物n选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量n避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施n每日监测血容量、营养代谢状态每日监测血容量、营养代谢状态n防止其他并发症防止其他并发症 ARF非透析疗法非透析疗法n饮食饮食n热量：热量：3035kCal/kg.dn蛋白质：高生物效价，蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.dn维持水平衡维持水平衡n少尿期严格控制入水量少尿期严格控制入水量n24小时补液量显性失水不显性失水内生水小时补液量显性失水不显性失水内生水n不显性失水：每日呼吸不显性失水：每日呼吸400500m

14、皮肤：皮肤：300400mln内生水：食物氧化，蛋白内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪，脂肪1.07ml/g，糖，糖0.55ml/gn临床判断临床判断n体重增加体重增加0.5kg/dn皮下水肿或脱水情况皮下水肿或脱水情况n无失盐性低血钠无失盐性低血钠n非感染性的心率快、高血压、呼吸快非感染性的心率快、高血压、呼吸快nX线肺淤血表现线肺淤血表现n测中心静脉压及心脏内压力测中心静脉压及心脏内压力ARF非透析治疗非透析治疗n防治高血钾防治高血钾n10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10mln25%葡萄糖葡萄糖200ml+胰岛素胰岛素1020Un 5%碳酸氢钠碳酸氢钠250mln钠或离子交换树脂钠或离

15、子交换树脂1520克克+25%山梨醇糖山梨醇糖100ml，每日，每日34次口服次口服n限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创n纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒n5%碳酸氢钠碳酸氢钠100150mln预防和治疗感染预防和治疗感染ARF营养治疗营养治疗n目的目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋白分解提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋白分解 促使伤口愈合促使伤口愈合 减少感染等并发症减少感染等并发症n无分解代谢状态或非透析患者（无分解代谢状态或非透析患者（UNA5克克/天）天）n营养不良、透析病人营养不良、透析病人n蛋白质：蛋白质：1.01.2g/kg.dn严重

16、分解代谢，热量需严重分解代谢，热量需50kcal/kg.dn胃肠外营养胃肠外营养n氨基酸：氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA)n可加用支链氨基酸可加用支链氨基酸ARF替代治疗替代治疗n何时开始何时开始n早期开始，可改善早期开始，可改善ARF预后预后n透析方式的选择透析方式的选择n个体化个体化n医生经验医生经验n透析剂量透析剂量何时开始何时开始nBUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl),Scr442 mol/L(5mg/dl)n急性肺水肿急性肺水肿n高血钾，高血钾，6.5mmol/Ln高分解代谢状态高分解代谢状态n无尿无尿2天或少尿天或少尿4天以上天以上nCO2

17、CP13mmol/L持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRT）n定义：每天持续定义：每天持续24h或接近或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代肾的一种连续性血液净化疗法替代肾功能功能n适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者n方式：每日透析、持续性血液滤过或血液透析滤过方式：每日透析、持续性血液滤过或血液透析滤过nCAVH，CAVHD，CAVHDFn可清除炎症介质可清除炎症介质持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRT）nICU-ARF何时应用？早期或预防性应用nARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿加重，颅内压升高

18、，脑血流灌注压下降，脑疝n治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？透析治疗透析治疗n透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，n透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定n开始透析的绝对指征开始透析的绝对指征n尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）n酸中毒酸中毒n高血钾高血钾n难治性容量超负荷难治性容量超负荷KIDIGO急性肾损伤临床实践指南nAKI定义：48小时内Ssr上升26.5umol/L；或7天内Ssr上升 1.5倍基线；或连续6小时尿量0.5ml/kg/H。KIDIGO急性肾损伤临床

19、实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南n1.存在AKI风险或已存在AKI的病人，在不存在失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液进行AKI的扩容治疗而不是胶体。n2.建议毒存在AKI风险或已存在AKI伴失血性休克的病人，在补液同时联合使用升压药物。n3.若不存在容量负荷过重，不适用利尿剂进行AKI的预防和治疗。n4.不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI。KIDIGO急性肾损伤临床实践指南n5.推荐对于高造影剂肾病风险的患者，使用等渗或低渗碘造影剂，不使用高渗碘造影剂。n6.推荐对于高造影剂肾病风险的患者，静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，而非单纯口服补液。n7.在使用氨基糖苷类抗生素时，推荐单日单次给药以减少肾毒性，在抗生素使用48小时，应监测其血药浓度。n8.建议当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物来代替静脉用药。KIDIGO急性肾损伤临床实践指南n9.