围术期出血性脑卒中病例分享.pptx

1、围术期出血性脑卒中病例分享主诉：主诉：外伤后右髋疼痛伴活动障碍外伤后右髋疼痛伴活动障碍10余天余天。现病史：现病史：患者患者10余余天前摔倒天前摔倒后即感右髋疼痛、后即感右髋疼痛、活动受限，活动受限，无头晕黑无头晕黑蒙、发热、乏力等蒙、发热、乏力等。于。于我院急诊就诊，查体：右髋略肿胀，压痛我院急诊就诊，查体：右髋略肿胀，压痛（+），纵向叩击痛（），纵向叩击痛（+），皮温正常。），皮温正常。4字试验（字试验（+），右髋轻度外旋、），右髋轻度外旋、外展，伸屈活动明显受限，右下肢略短缩，膝关节、踝关节、各足趾外展，伸屈活动明显受限，右下肢略短缩，膝关节、踝关节、各足趾活动可，双下肢感觉未及明显异活

2、动可，双下肢感觉未及明显异常。常。患者患者自起病以来，精神可，胃纳可，自起病以来，精神可，胃纳可，大小便如常大小便如常，睡眠尚可，饮，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降食未见异常，体重未见明显下降。既往史：既往史：既往有高血压病史，服药控制可；有脑出血史，既往有高血压病史，服药控制可；有脑出血史，否认后遗否认后遗症。症。诊断诊断：右股骨颈骨折、陈旧性脑出血、右股骨颈骨折、陈旧性脑出血、高血压病高血压病病史病史介绍介绍 2月月25日日患者女，84岁高龄，因“股骨颈骨折”拟行手术治疗。既往有高血压病史，服药控制可；有脑出血史，否认后遗症；否认其他疾病史。查体：神清气平，HR70bpm，BP1

3、40/90mmHg，律齐，心功能2级，双肺BS（），面部及左下肢无浮肿。Mallampati气道分级1级。辅助检查：ECG（），心超无明显异常。心梗标志物+肌钙蛋白检验报告：肌钙蛋白（TnIA2）0.08ng/ml，肌酸激酶（CK-MB）0.9ng/ml，肌红蛋白（MYO）29.60ng/ml。BNP 34.0pg/ml。建议：1.患者高龄，合并高血压、脑出血病史，围术期心脑血管风险可能，术后谵妄可能，手术风险较大，已告知患者及家属；2.全麻下手术，术中控制血压心率，控制容量，维持循环稳定；3.术后入SICU，加强监护及治疗。神经神经内科，内科，神经外科联合会诊意见神经外科联合会诊意见：排除手

4、术禁忌，术前予以克赛低剂量抗凝。麻醉术前评估麻醉术前评估 麻醉过程麻醉过程 2月月28日日 麻醉过程麻醉过程 2月月28日日2.28 13:10术术毕安返毕安返ICU 16:20 拔除气管导管拔除气管导管3.2 10:00患者病情稳定转骨科病房患者病情稳定转骨科病房术后转归术后转归3.4 16：55 患者出现意识患者出现意识不清，混合性失语，伴头不清，混合性失语，伴头痛痛 麻醉科、神经内科急会诊术后谵妄？术后认知功能障碍？脑卒中？脑卒中？（缺血性？出血性？）急查头颅急查头颅CT：左侧颞枕侧脑出血，出左侧颞枕侧脑出血，出血量血量15-20ml，中中线无明显移线无明显移位位3-43-53-63-1

5、2CT变化过程变化过程神经内外科会诊：神经内外科会诊：诊断：自发性脑出血（考虑诊断：自发性脑出血（考虑淀粉样变性淀粉样变性或或高血压性高血压性）建议：建议：1.密切监测患者瞳孔、意识及基本生命体征变化；密切监测患者瞳孔、意识及基本生命体征变化；2.动态复查头颅动态复查头颅CT，若血肿继续增加，可考虑手术治疗；，若血肿继续增加，可考虑手术治疗；3.鉴于患者刚行股骨颈骨折手术，鉴于患者刚行股骨颈骨折手术，可暂行中性治疗：予脱水可暂行中性治疗：予脱水，控制，控制 颅内压，抗感染，营养支持颅内压，抗感染，营养支持等处理等处理4.稳定患者血压，维持血压稳定患者血压，维持血压120/70mmHg左右左右。

6、3.15 髋关节脱位，保守治疗无效后手术髋关节脱位，保守治疗无效后手术 3.20 患者血压心率平稳后，早上行头颅患者血压心率平稳后，早上行头颅CT检查见血肿检查见血肿有吸收，未见新鲜出血灶，后转入骨科病区有吸收，未见新鲜出血灶，后转入骨科病区3.20 下午出现下午出现恶心呕吐恶心呕吐，呕吐物为肠内营养液，呕吐物为肠内营养液，神经外科急会诊，神经外科急会诊建议行头颅建议行头颅CT检查，家属拒绝，要求继续观察治疗检查，家属拒绝，要求继续观察治疗，全院会诊，全院会诊，建议予以禁食，留置胃管，通便，脱水，肠外营养支持，物理降建议予以禁食，留置胃管，通便，脱水，肠外营养支持，物理降温，抗感染等处温，抗感

7、染等处理理3.23 出现出现烦躁烦躁，血压，血压140/80mmHg，心率，心率110次次/分，请神经分，请神经内科会内科会诊诊，予以佳静安定口服镇静，予以佳静安定口服镇静，患者烦躁情况好转患者烦躁情况好转3.24 出现出现右侧肢体活动不灵右侧肢体活动不灵，肌力为肌力为0，血压波动，血压波动120-170/65-90mmHg，心率，心率90-120次次/分，请神经内科，分，请神经内科，神经外科急会诊，考神经外科急会诊，考虑新发出血灶可能。虑新发出血灶可能。病情变化病情变化3.24 头颅头颅CT提示提示左侧侧脑室后角，左侧顶叶新发脑出血左侧侧脑室后角，左侧顶叶新发脑出血灶（约灶（约20ml），左

8、侧颞顶叶，侧脑室旁血肿吸收中，左侧颞顶叶，侧脑室旁血肿吸收中。紧急。紧急处理后处理后当天下午转外科监护室。当天下午转外科监护室。治疗方案治疗方案 1.1.控制血压心率，防止波动控制血压心率，防止波动，目标目标SBP120-130mmHgSBP120-130mmHg左左右右；2 2.营养支持治疗；营养支持治疗；3 3.抗感染治疗，控制肺部感染抗感染治疗，控制肺部感染；4 4.镇静、止痛、通便等对症支持治疗；镇静、止痛、通便等对症支持治疗；5.5.脱水降颅压。脱水降颅压。术后转归术后转归 4.4 4.4 患者神智清醒患者神智清醒 4 4.25.25 拆除石膏固定物拆除石膏固定物 5 5.3 .3

9、出院出院凝血功能检查凝血功能检查项目名称项目名称 3.173.263.294.24.94.12单位单位 正常值正常值 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 13.90 8.95 9.90 14.40 14.90 18.90 ug/ml 0-5 凝血酶时间凝血酶时间 15.60 17.8 16.70 15.50 14.1 13.5 秒秒 14-21 抗凝血酶抗凝血酶AT-III 62.80 79.00 71.60 78.70 100.00 94.00%75-125 凝血酶原时间凝血酶原时间 12.50 12.60 11.70 11.20 10.90 11.80 秒秒 9.4-12.5 纤维蛋白原纤维

10、蛋白原 3.05 2.34 2.48 3.59 4.58 4.45 g/L 2.00-4.00 部分凝血活酶部分凝血活酶 24.20 25.5 21.70 25.60 19.9 25.7 秒秒 25-33.8 凝血酶原凝血酶原INR 1.05 1.15 0.98 0.94 0.99 1.07 -0.8-1.15 D-二聚体二聚体 1.88 0.87 1.09 1.95 1.17 2.18 DDU ug/ml 0-0.5 围术期脑卒中围术期脑卒中 定义：术中或术后突发定义：术中或术后突发的、的、血管源性血管源性的局部或全脑神经的局部或全脑神经功能的缺失，症状持续功能的缺失，症状持续24h以上以上

11、或死亡。或死亡。2014年围术期年围术期脑卒中专家共识对其定义为：脑卒中专家共识对其定义为：手术中或术后手术中或术后30d内出现内出现的脑出血或缺血性梗死的脑出血或缺血性梗死。围术期脑卒中是手术和麻醉的严重并发症，围术期脑卒中是手术和麻醉的严重并发症，可能引起可能引起暂暂时甚至时甚至永久性的认知功能或神经功能损害永久性的认知功能或神经功能损害。脑卒中是全脑卒中是全球人口的第二球人口的第二大死因。大死因。有有5%15%的脑卒中发生在患的脑卒中发生在患者住院期间，其中有近一半属于围术期脑卒中。者住院期间，其中有近一半属于围术期脑卒中。脑卒中早期诊断与识别脑卒中早期诊断与识别 围术期脑卒中围术期脑卒

12、中90%发生于术发生于术后早期后早期，导致卒中患者早期，导致卒中患者早期死亡的主要原因是脑水肿和颅内高压死亡的主要原因是脑水肿和颅内高压。原因多为误将意。原因多为误将意识改变判断为谵妄。识改变判断为谵妄。缺血缺血性脑卒中在出现症状性脑卒中在出现症状36h内行静脉溶栓内行静脉溶栓治疗能明治疗能明显显改善围术期脑卒中的预后。改善围术期脑卒中的预后。提高提高早期诊断和治疗早期诊断和治疗的能力是改善预后的关键。的能力是改善预后的关键。围术围术期脑卒中期脑卒中发生的危险因素发生的危险因素年龄年龄70岁岁女性（尤其是患有盆腔炎患者）女性（尤其是患有盆腔炎患者）并存疾病：并存疾病：高血压高血压，糖尿病，慢性

13、肾病（，糖尿病，慢性肾病（Cr177umol/L），吸烟），吸烟，COPD，肺源性心脏病，冠心病，心律失常，慢性心力衰竭（，肺源性心脏病，冠心病，心律失常，慢性心力衰竭（EF40%）病史：病史：脑卒中或脑卒中或TIA发生发生3-6个月且尚未治愈个月且尚未治愈有症状的颈动脉狭窄（重度狭窄）有症状的颈动脉狭窄（重度狭窄）升主动脉硬化（作为心脏手术的独立危险因素）升主动脉硬化（作为心脏手术的独立危险因素）术前贸然中断抗凝治疗术前贸然中断抗凝治疗围术期抗凝治疗围术期抗凝治疗围术期血压管理围术期血压管理术中血压的管理一直以来是研究热点。术中血压的管理一直以来是研究热点。缺血性脑卒中：低血压缺血性脑卒中：

14、低血压引起的颅内低引起的颅内低灌注增加围术期缺血性脑卒灌注增加围术期缺血性脑卒中发生风险。但是目前缺少中发生风险。但是目前缺少前瞻性研究，也没有统一的目标血压前瞻性研究，也没有统一的目标血压的定义和标准的定义和标准，术中与术后早期的血压维持在基础值，术中与术后早期的血压维持在基础值水平有利于水平有利于减少卒中发生率和死亡率。减少卒中发生率和死亡率。出出血性脑卒中：血性脑卒中：高血压高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒中风险与血压升高呈正相关。中风险与血压升高呈正相关。术后疼痛管理术后疼痛管理疼痛导致一系列问题：交感神经系统疼痛导致一系列问题：交感神经系

15、统的兴奋、增加氧耗、的兴奋、增加氧耗、神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，加，引起血流动力学波动等变化。引起血流动力学波动等变化。围术期围术期镇痛镇痛和抗和抗炎治疗炎治疗多多模式模式镇痛：镇痛方法和镇痛药物的联合应用镇痛：镇痛方法和镇痛药物的联合应用总结总结 1.1.脑卒中的原因多方面：脑卒中的原因多方面：血压波动、疼痛刺激、既往脑血压波动、疼痛刺激、既往脑出血史出血史、便秘、围术期抗凝治疗等；、便秘、围术期抗凝治疗等；2 2.提高早期识别和治疗能力；提高早期识别和治疗能力；3 3.加强围术期血压、疼痛等管理。加强围术期血压、疼痛等管理。