病例分析总体思路病例9课件.ppt

1、病例九第三组 初步诊断 根据临床表现初步确定系统及疾病 通过临床表现及体征初步排查部分疾病 确定诊断 主要根据实验室检查结果分析排查疾病并作出确定诊 断 其他检查明确诊断、了解病情发展及其预后 疾病探究 疾病的发生机制及其发展过程 疾病的预防病例分析 某患者，男，25岁。主诉：突发性意识障碍4小时入院。现病史：患者3天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。未入院治疗，自己口服止痛片，头痛减轻未继续治疗。4小时前病人开始出现意识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后停止。紧急送往医院治疗，病后夜眠差，二便

2、正常，体重无明显变化。否认高血压、冠心病、糖尿病史。体格检查：T39，P106次/分，R25次/分，BP96/65mmHg，昏迷，查体不合作，皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结未见肿大，双侧巩膜未见异常，口唇未见异常，双瞳等大约0.6cm12，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常。专科查体：眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，膝跟腱反射亢进，右侧巴 (布？)氏征阳性。12康卫勇,袁修干,柳忠起,董大勇 瞳孔的变化与脑力负荷关系的试验分析*脑膜刺激征：脑膜刺激征：1、Kernig征（克尼格氏征，简称克氏征）：患者去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能

3、够达到135，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。2、Brudzinski征（布鲁金斯氏征，简称布氏征）：患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性脑膜刺激征：脑膜刺激征：3、颈项强直：卧位检查法：病人仰卧，检查者一手抵其胸部以固定上身，另手将其头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且抬头时下肢不动。若抬头时病人颈项僵硬且有抵抗感，不能使下颌触及胸部，此即为项强直。babinski征（巴宾斯基征，简称巴氏征）：用尖的物品比如火柴棍,划脚心,顺序:从脚心

4、的外缘由后向前划,然后划到内侧,如果出现大拇指背伸,其余脚趾散开,则为阳性.初步诊断：流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断1-3 其它化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 中毒性菌痢 流行性乙型脑炎 流行性出血热1 黄树明、关训良.流脑误诊原因及鉴别诊断体会.中国厂矿医学2关训良.流脑的鉴别诊断.河南赤脚医生3 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药 流行性脑脊髓膜炎诊断标准41 流行病学史在冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在发病前7天有明显密切接触史。2 临床表现（1）突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加重。（2）面色苍白、四肢发凉、皮肤发花

5、并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、唇周单纯疱疹。（3）烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。（4）皮肤、粘膜瘀点典型或融合成瘀斑，血压明显下降、脉搏细速、脉压差缩小（5）颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。（6）瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。（7）呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。（8）幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激征可能缺项。前囟未闭者多见隆起，呕吐频繁而失水者也可出现囟门下陷。流行性脑脊髓膜炎诊断标准3 实验室诊断（1）血象：白细胞数显著增高，最高可达40109/L，中性粒细胞

6、在8090以上。（2）疑为流脑者应做腰椎穿刺检查，脑脊液（CSF）压力常增高达1.96kPa以上；典型病例CSF的外观混浊如米汤样甚或脓样；白细胞数增多，可达每升数亿，以多形核细胞为主；蛋白质显著增高，可达15g/L；糖量常低2.22mmol/L，氯化物也稍降低。CSF涂片可在中性粒细胞内找到革兰氏阴性双球菌。（3)脑脊液检查：病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，脑脊液压力高达1.96kPa以上，外观混浊，细胞数每微升数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖量降低，细菌涂片及培养阳性。4疾病预防控制中心 流行性脑脊髓膜炎诊断标准及处理原则 【GB 16884?2019】诊断依据31.

7、临床诊断依据（1）主要症状：发病急骤,常有高热、剧烈头痛、频繁呕吐、全身疼痛(可有腿疼及腹痛)、精神不振或烦躁不安、澹妄、抽风以致神志昏迷等症状。（2）体征：神志状态:这是判断病情的重要标志。普通型病人都神志清楚,但表情呆滞;危重病人常有明显的意识障碍、澹妄等表现。皮肤粘膜癖点或痕斑。脑膜刺激征:为脑膜炎期的主要表现,但两岁以内的婴幼儿患者可不明显,常仅见颈强直和抬颈屈膝征阳性,前因未闭者多可见膨满隆起。诊断依据3 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药 2.实验室诊断依据：（1）血象:白细胞增高,一般2 4万/立方毫米,以中性为主,可高达90 以上。（2）脑脊液检查:典型流脑的

8、诊断不一定需要检查脑脊液,但非典型病例与散发性流脑常需借助脑脊液的病理变化以明确诊断。流脑病人的脑脊液呈化脓性脑膜炎的改变,表现颅内压增高,外观混浊或脓性,白细胞数自数百至万余,以中性多形核为主,蛋白含量增高,糖及氯化物减低。涂片检菌可阳性。3鉴别诊断35-11 1、和其它化脓性脑膜炎鉴别：3鉴别诊断2、和病毒性脑膜炎鉴别：发病或急或缓,病情较轻,体征一般不很显著,少数患儿面部及胸背部可出现散在性淡红色斑丘疹.脑脊液细胞数在50 以下,早期中性细胞偏高,后期则以淋巴细胞为主.蛋白正常或轻度增高,糖量正常.涂片及培养无细菌.在确诊病例中,病毒感染临床表现出现频率占前4位的有：发热、头痛、呕吐、精

9、神萎靡,分别占94.90%、62.42%、56.11%、42.42%。细菌性感染临床表现占前4位的是：发热、精神萎靡、呕吐和头痛,分别占92.31%、66.67%、58.97%、58.97%。对病毒和细菌感染引起的临床表现进行比较,恶心、精神萎靡、嗜睡、抽搐、颈项强直、角弓反张、瘀点瘀斑8项均有明显统计学意义。55赵小冬；姜宝法；张济；济南市急性脑炎/脑膜炎症候群监测病例流行特征与病原谱分析 山东大学鉴别诊断3、与结核性脑膜炎鉴别 多有结核病史或密切接触史.起病较缓,伴有低热、盗汗、纳差、消瘦,意识障碍较轻,脑膜刺激征阳性.皮肤无淤点.脑脊液清晰或呈毛玻璃状,细胞数多在50 以下,以淋巴细胞为

10、多,糖及抓化物显著减低.将脑脊液放置可有薄膜形成,以其涂片常可见结核杆菌.4、与中毒性菌痢鉴别 多发生于夏秋季.以高热、抽痉、昏迷、微循环障碍及呼吸衰竭为主要表现.一般无脑膜刺激征,脑脊液多无变化.作肛拭或灌肠检查可见大量脓细胞.5、与流行性乙型脑炎鉴别：流行于7、9 月,有严格的季节性。患儿突起高热稽留、昏迷、惊厥,无皮肤粘膜淤点.脑脊液大多澄清,压力及蛋白常稍增高,细胞数轻度增加,个别可达1,0 0 以上,早期以中性粒细胞为主,以后则淋巴细胞增多,搪正常或稍高鉴别诊断6、与流行性出血热鉴别：成人较多,1、12 月为流行高峰,终年均有散发.病前l 月内多有疫区野外作业史.临床上以发热、出血、

11、休克、肾损害为特征,而脑膜刺激征不明显，脑脊液亦阴性.6周祥兰 王玉增 流行性脑膜炎与一般化脓性脑膜炎的比较 7李日新 陈淑时 流行性脑脊髓膜炎的诊断及鉴别诊断 安徽医学8陈家鹤 龙宝光 国内重症流脑的临床研究现状9张莉 王传清 王艺 病原菌明确的细菌性脑膜炎例临床及病原学分析10Pathogenic analysis of epidemic cerebrospinal encephalitis cases.诊断依据参考文献：1 黄树明、关训良.流脑误诊原因及鉴别诊断体会.中国厂矿医学2关训良.流脑的鉴别诊断.河南赤脚医生3 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药 4疾病预防控制

12、中心 流行性脑脊髓膜炎诊断标准及处理原则 【GB 16884?2019】5赵小冬；姜宝法；张济；济南市急性脑炎/脑膜炎症候群监测病例流行特征与病原谱分析 山东大学6周祥兰 王玉增 流行性脑膜炎与一般化脓性脑膜炎的比较 7李日新 陈淑时 流行性脑脊髓膜炎的诊断及鉴别诊断 安徽医学8陈家鹤 龙宝光 国内重症流脑的临床研究现状9张莉 王传清 王艺 病原菌明确的细菌性脑膜炎例临床及病原学分析10Pathogenic analysis of epidemic cerebrospinal encephalitis cases.11杨胜超 董通 徐瑞贤 张庆 化脓性脑膜炎的临床分析添加文本1、其它化脓性脑膜

13、炎2、病毒性脑膜炎初步诊断：初步诊断：流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断：鉴别诊断：临床路径的设置 血常规 血培养 颅内压检查 脑脊液 常规 细胞学检查 化学检查 细菌学检查颈项僵直、突发高烧，以及精神状态改变脑膜炎常规设置补充指标研究性指标 血糖 脑脊液检查 颅内压检查 蛋白电泳 LDH 电解质检查 免疫学检查 脑CT 腺苷脱氨酶(ADA)检测 降钙素原（PCT）p2一m、SF LDH CK添加文本化脓性脑膜炎：血象白细胞总数明显增加，一般在2万/mm3左右，高者达4万/mm3或以上，中性粒细胞占80%90%。白细胞总数及中性粒细胞明显增加。白细胞增多，以中性粒细胞增多为主常见于急性化脓性感染。中性粒

14、细胞增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。严重感染时总数常明显增高，可达20109L以上，且伴有明显核象左移；贫血常见于流感杆菌脑膜炎。早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。白细胞（WBC）：21.25*109/L分类N 86.6%L 11.3%参考值参考值白细胞(WBC)：(4.010)109/L白细胞分类计数：N：0.500.70(原用单位50%70%)L：0.250.40(原用单位20%40%)点击添加文本脑脊液常规检查的标本一定要及时送检。脑脊液常规检查的标本一定要及时送检。脑脊液由临床医师进行脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺腰椎穿刺

15、采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。穿刺后应由医师用压力测定，正常人脑脊液压力卧位为获得。穿刺后应由医师用压力测定，正常人脑脊液压力卧位为0.78-1.76kpa(80-180mmH2O)，儿童为，儿童为0.4-1.0kpa(40-100mmH2O)。任何病变。任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。待压力测定后将脑待压力测定后将脑脊液分别收集于脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一

16、般性状及显微镜检查。每管收集免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集1-2毫升。毫升。脑脊液脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过外将影响检验结果，是细胞破坏、变性、标本必须立即送验及时检查，放置过外将影响检验结果，是细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数细胞数降低、分类不准确等。存放中的降低、分类不准确等。存放中的脑脊液脑脊液葡萄糖葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或残废可影响会分解，使之含量降低；细菌自溶或残废可影响细菌检出率细菌检出率等。等。脑脊液的送检要求脑脊液的送检要求微生物检验教材微生物检验教材脑脊液检查脑脊液检查 脑脊液

17、常规脑脊液常规性状颜色；蛋白定性试验；细胞计数及分类，细菌及寄生虫检查 脑脊液生化脑脊液生化蛋白定量，蛋白电泳，葡萄糖定量，氯化物测定 酶学与免疫学测定酶学与免疫学测定脑脊液酶学测定转氨酶(ALT、AST)：乳酸脱氢酶(LDH)；磷酸肌酸激酶(CPK)：脑脊液免疫球蛋白测定（IgG IgA IgM IgE）：其他测定其他测定压力测定；比重测定；酸碱度及气体张力测定；色氨酸试验；乳酸定量试验；谷氨酰胺测定；适应征1有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。2疑有疑有颅内出血颅内出血时。时。3有有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。剧烈头痛、昏

18、迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。4疑有疑有脑膜白血病脑膜白血病患者。患者。5中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。（一）脑脊液常规（一）脑脊液常规【参考值】【参考值】1.1.性状性状 无色、透明水样液体。无色、透明水样液体。2.2.蛋白定性试验（蛋白定性试验（PandyPandy）阴性。阴性。3.3.细胞计数及分类细胞计数及分类 成人（成人（0 01010）10106 6/L/L，儿童（，儿童（0 08 8）10106 6/L/L，淋巴，淋巴细胞细胞:70%:70%，单核细胞，单核细胞30%30%。【临床意义】【

19、临床意义】1.1.性状性状 红色红色:穿刺出血、蛛网膜下腔或脑室出血穿刺出血、蛛网膜下腔或脑室出血;黄色黄色:陈旧出血、脑脊髓陈旧出血、脑脊髓肿瘤及黄疸患者肿瘤及黄疸患者;米汤样米汤样:由于白（脓）细胞增多所致，见于化脓性脑膜炎由于白（脓）细胞增多所致，见于化脓性脑膜炎;微微绿色绿色:绿脓杆菌感染所致绿脓杆菌感染所致;褐色或黑色褐色或黑色:脑膜黑色素细胞瘤。脑膜黑色素细胞瘤。2.2.蛋白定性试验阳性蛋白定性试验阳性 血脑屏障通透性增加，如脑（膜）炎、出血和中血脑屏障通透性增加，如脑（膜）炎、出血和中毒毒;脑脊液循环障碍，如脑脊髓肿瘤、粘连等脑脊液循环障碍，如脑脊髓肿瘤、粘连等;鞘内免疫球蛋白合

20、成增加，鞘内免疫球蛋白合成增加，如神经性梅毒和多发性硬化症。如神经性梅毒和多发性硬化症。3.3.细胞增多见于细胞增多见于:中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病;中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤;脑寄脑寄生虫病生虫病;蛛网膜下腔或脑室出血。蛛网膜下腔或脑室出血。白细胞（WBC）：3.6*109/L红细胞 10*3.6*106/L分类N 93%L 7%医学医学AAAA资料网站资料网站脑脊液白细胞总数增高是细菌及其代谢产物对脑膜刺激的结果。以往研究认为，当脑脊液白细胞总数增高并且 以中性粒细胞 占优势(900)，应提示细菌性脑膜炎的诊断，但本研究发现细菌性脑膜炎患者大多数低于上述标准。部分病

21、毒部分病毒性脑膜炎患者首次腰穿脑脊液性脑膜炎患者首次腰穿脑脊液 中性粒细胞也可中性粒细胞也可 占优势，占优势，这给两者的早期鉴别诊断带来困难，所以采用脑脊液中性粒细胞计数判断细菌性脑膜炎不如以中性粒细胞数准确，因为 即使病毒性脑膜炎患者脑脊液的中性粒细胞占优势，但其脑脊液白细胞总数并不明显增高。我们 的结果表明以脑脊液中性粒细胞数绝对增高(100001OL)检测细菌性脑膜炎的敏感性 显高于脑脊液 白细胞总数，说说 明当引入脑脊液中性粒细胞数的量化标准明当引入脑脊液中性粒细胞数的量化标准后后，可给两者的早期鉴别诊，可给两者的早期鉴别诊 断提供依据断提供依据。急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别诊

22、断急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别诊断 Clin Clin Neur01Neur01，Fehruar 2019 VoL 15Fehruar 2019 VoL 15，NoNo1 1（二）脑脊液生化（二）脑脊液生化【参考值】蛋白定量:0.20.45g/L;葡萄糖:2.54.5mmol/L，脑脊液血浆葡萄糖比率0.30.9;氯化物:120130mmol/L【临床意义】1.脑脊液蛋白定量升高的临床意义同蛋白定性。2.脑脊液葡萄糖减少的临床意义 化脓性脑膜炎;结核性脑膜炎;脑膜肿瘤及其他脑膜炎;脑脊液氯化物降低的临床意义主要是结核性脑膜炎。蛋白质 2.49g/l 葡萄糖 3.1mmol/l 氯化物

23、121.5mmm/l.硬脑膜下腔的液体如超过2ml，蛋白定量在0.4g/L以上，红细胞在100万106/L以下，可诊断为硬脑膜下积液。急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别诊断急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别诊断 Clin Clin Neur01Neur01，Fehruar 2019 VoL 15Fehruar 2019 VoL 15，NoNo1 1脑脊液蛋 白增高主要与脑血管或脉络丛通透性增加有关。通常脑膜炎越重，中枢神经系统的血管通透性越高，导致脑脊液蛋白增高愈明显 当脑脊液蛋白20gL应高度怀疑为细菌性脑膜炎，对与之相关的诸 因素行 Logistic回归分析发现，脑脊液蛋白20gL的概

24、率与血糖相关，当血糖557mmolL时，与之呈正相关，反之呈负相关。从上述结果可以发现+多数细菌性脑膜炎患者均可见血糖增高，但其与脑脊液蛋白显著增高的关系提示我们，影响细菌性脑膜炎蛋白增高的因素除血管通透性因素外，尚包括血糖等诸多因素，其复杂机制有待深入探讨.蛋白电泳蛋白电泳正常参考值正常参考值前白蛋白前白蛋白：0.03-0.07；白蛋白：白蛋白：0.51-0.63；1-球蛋白球蛋白：0.06-0.08；2-球蛋白：球蛋白：0.06-0.10；-球蛋白球蛋白：0.14-0.19；-球蛋白：球蛋白：0.06-0.10。临床意义临床意义1前白蛋白前白蛋白增高：常见于舞蹈症、增高：常见于舞蹈症、帕金

25、森病帕金森病、手足徐动症手足徐动症等；等；前白蛋白减少常前白蛋白减少常见于见于脑膜炎脑膜炎。2白蛋白增高：常见于白蛋白增高：常见于脑血管病脑血管病，如，如脑梗塞脑梗塞、脑出血等；白蛋白减少见于脑外、脑出血等；白蛋白减少见于脑外伤急性期。伤急性期。31-球蛋白增高：球蛋白增高：常见于常见于脑膜炎脑膜炎、脑脊髓灰质炎等。、脑脊髓灰质炎等。42-球蛋白增高：常见于球蛋白增高：常见于脑肿瘤脑肿瘤、转移癌转移癌、胶质瘤胶质瘤等。等。5-球蛋白增高：常见于某些退行性变如帕金森病、外伤后偏瘫等。球蛋白增高：常见于某些退行性变如帕金森病、外伤后偏瘫等。6-球蛋白增高：常见于球蛋白增高：常见于脑胶质瘤脑胶质瘤、

26、重症脑外伤、重症脑外伤、癫痫癫痫、视神经脊髓炎视神经脊髓炎、多发多发性硬化症性硬化症、脑部感染、脑部感染、周围神经炎周围神经炎等。等。添加文本 正常脑脊液正常脑脊液LDH平均值：新生儿平均值：新生儿53.1IU；乳儿；乳儿32.6IU；幼儿；幼儿29.2IU；学龄学龄28.8IU。LDH同功酶正常值；新同功酶正常值；新生儿生儿LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生。出生1个月后，个月后，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化脑病儿化脑病儿LDH值明显升高，同工酶中值明显升高，同工酶中LDH4及及LDH5明显上升

27、明显上升。正常脑脊液乳酸平均为正常脑脊液乳酸平均为159mg/L细细菌性脑膜炎菌性脑膜炎都超过都超过200mg/L，而无菌性，而无菌性脑膜炎都高于脑膜炎都高于250 mg/L。将脑脊液中乳将脑脊液中乳酸值酸值350mg/L定为细菌性脑膜炎诊断定为细菌性脑膜炎诊断标准，无标准，无假阳性假阳性与与假阴性假阴性。乳酸不高常可。乳酸不高常可排除化脑。排除化脑。正常脑脊液中正常脑脊液中免疫球蛋白免疫球蛋白量很低量很低，IgM缺乏。缺乏。化脑患儿化脑患儿IgM明显增高，如明显增高，如大于大于30mg/L，基本可排除病毒感染。，基本可排除病毒感染。脑脊液脑脊液LDHLDH电泳电泳点击添加文本点击添加文本脑脊

28、液微生物检查脑脊液微生物检查标本采集直接涂片检查分离培养结果评价的报告革兰阴性的球菌监定区别奈瑟菌和其他菌株的标准程序包括氧化酶试验和选择性糖发酵试验。有些实验室条件有限的地方，需快速诊断时也可采用乳胶凝集试验，虽然该方法比 PCR 敏感性低，但有经验的检验人员操作时特异性高。在暴发流行时可采用多序列分析鉴别侵袭性病原体。WHO WHO 关于脑膜炎球菌疫苗的意见书关于脑膜炎球菌疫苗的意见书 (2019(2019 年年 11 11 月月)龚震龚震宇宇(摘译摘译)，杨小平，杨小平(审校审校)检验方法及鉴定1.直接涂片检查 瘀血斑：刺破瘀斑血印片，或血膜片，干燥固定后革兰染色阴性双球菌，呈肾形成对排

29、列，可初诊。脑脊液：取脑脊液离心后沉淀物涂片，干燥固定后革兰染色，若发现中性粒细胞内或胞外革兰阴性双球菌，呈肾形成对排列，结合临床可确诊。标本采集：菌血症期时采血液；出现出血点或瘀斑者采取瘀斑渗出液；出现脑膜刺激症时可抽脑脊液；上呼吸道感染期的和带菌者可取鼻咽分泌物。注意：必要时可作双份血清测定抗体效价的变化。2.分离培养将标本葡萄糖肉汤增菌培养液，直接接终于血琼脂平板、巧克力琼脂平板，置于5%-10%CO2环境中，35培养18-24小时后可见圆形、灰褐色、湿润、光滑、边缘整齐、直径1-2mm的小菌落，经涂片证实为革兰阴性双球菌，并进一步根据相应的生化反应等试验予以鉴定。电镜下脑膜炎奈瑟菌血琼

30、脂平皿上的脑膜炎球菌菌落3.鉴定该菌鉴定主要通过氧化酶、糖类发酵和血清学等试验以及培养生长特点进行。细菌染色形态；氧化酶试验阳性；触酶试验阳性；分解葡萄糖、麦芽糖产酸不产气；荚膜多糖抗原直接凝集试验。4.结果评价和报告重视脑脊液和瘀点穿刺物的直接镜检，这是最快速确证脑膜炎奈瑟菌的简便方法。直接镜检为革兰染色阴性双球菌，可初报，经分离培养后见菌落特征典型、生化反应能力弱，只分解葡萄糖、麦芽糖、产生少量酸，氧化酶试验阳性，可报“检出脑膜炎耐瑟菌”。快速乳胶凝集试验阳性。药物和疫苗预防对于降低流行性脑脊髓膜炎发病率，控制流行性脑脊髓膜炎的流行是安全和有效的，带菌者或易感人群，可用青霉素，利福平，米诺

31、环素进行药物预防，或应用含有A，C，Y，W-135血清型的四价疫苗接种进行免疫预防。脑膜炎奈瑟菌是一种革兰阴性的双球菌，仅在人类中传播，根据多糖胶囊结构，可分成 12 种血清群(A、B、C、29E、H、I、K、L、W135、X、Y 以及 Z)。根据 1 级外膜蛋白(PorA)、2 级或 3 级(PorB)外膜蛋白以及脂肪多糖结构可进一步分类。脑膜炎奈瑟氏菌表面蛋白脑膜炎奈瑟氏菌表面蛋白NsPANsPA基因的克隆与原核表达硕基因的克隆与原核表达硕士学位论文士学位论文脑膜炎奈瑟菌的抗原结构与分类主要分有四种。1.荚膜多糖群特异性抗原荚膜多糖群特异性抗原荚膜多糖群特异性抗原已分成A、B、C、D、X、

32、Y、Z、29E、W135和L等10个血清群。建立了H、I、K三个新血清群，故总计13个血清群，其中以C群致病力最强2.外膜蛋白型特异性抗原外膜蛋白型特异性抗原外膜蛋白型特异性抗原根据菌外膜蛋白组分不同，脑膜炎奈瑟菌各血清群又可分为若干血清型，但A群除外，其所有菌株的外膜蛋白相同。3.脂多糖抗原脂多糖抗原脂多糖抗原与大肠埃希菌间有交叉反应。4.核蛋白抗原核蛋白抗原核蛋白抗原无特异性，与肺炎链球菌者相同。免疫检验免疫检验：利用免疫学技术检查患儿脑脊液、血、尿中细菌抗原为快速确定病原菌的特异方法。特别是脑脊液抗原检测最重要。放射免疫法：用荧光素标记已知抗体，再加入待检抗原（如脑脊液、血液标本），然后

33、用荧光显微镜观察抗原抗体反应。此法特异性高、敏感性强，可快速作出诊断，但需一定设备。酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验检测A群抗原的灵敏度较反向间接血凝试验为高。对流免疫电泳对流免疫电泳(coumter-immunoec trophoresis,CIE)：此法系以已知此法系以已知抗体抗体（特定的（特定的抗血清抗血清）检测脑脊液中的抗原（如可溶性检测脑脊液中的抗原（如可溶性荚膜多糖荚膜多糖。特异性高，常用作流脑快速诊断，特异性高，常用作流脑快速诊断，也用以检查流感杆菌、肺炎链球菌等，阳性率也用以检查流感杆菌、肺炎链球菌等，阳性率可达可达70%80%。凝集实验：乳胶凝集试验阳性率为85%93%，协同

34、凝集试验检测A群及C群的阳性率亦较高反向间接血凝试验的阳性率为94.2%（脑脊液）及78.8%（血液）抗体检测不能作为早期诊断方法且敏感性与特异性均较差，故临床应用日渐减少。对流免疫电泳法放射免疫测定法、间接血凝试验，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上则有诊断价值。脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 的的R IA R IA 检测及其分型检测及其分型-放放 射射 免疫免疫 学学 杂志杂志 9 9 9 9 年年 第第 卷卷 第第7 7 期期侵袭性脑膜炎双球菌性疾病诊断标准是从正常无菌体液，包括血液或脑脊液，或皮肤瘀点检出脑膜炎奈瑟菌。因为脑膜炎双球菌是鼻咽部携带的正常菌群，因此这些部位分离到脑膜炎双球菌不能

35、证实 IMD 的临床诊断。当使用抗生素治疗后，血培养脑膜炎双球菌的分离率从 50%下降到 5%，脑脊液培养或镜检阳性率也迅速下降;快速PCR 检测可作为标准实验室检测程序的补充，运用也越来越多。中华传染中华传染 病病 杂志杂志1 9 941 9 94年年1 11 1月月 第第1212卷第卷第4 4期期点击添加标题腺苷脱氨酶(ADA)检测降钙素原（PCT）CRPp2一m、SF、LDH、CK研究性指标腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)(ADA)检测检测 本组资料中 30例结核性脑膜炎患者 ADA显著高于其他组别，提示 ADA活力测定对结核性脑膜炎的诊断有价值；病毒性脑膜炎组和头痛症状组无一例8UL，以

36、大于该值为判断值，就可以很好地与后两组疾病 区别开来。但结核性脑膜炎组与化脓性脑膜炎组鉴别则还有一定的困难，30例结核性脑膜炎患者ADA测定值中最低为 31UL。最高为 316UL，其中有 24例 8UL，6例 8UL。28例 8UL为阳性 阈值，诊断结核性脑膜炎 的敏感性为 80O，特异性为 917，因而 ADA8UL在诊断与鉴别诊断结脑方面有较高的应用价值，但仍存在一定的假阳性和假阴性。因而还需结合临床以及其他检验指标，如脑脊液蛋白、糖、氯化物等进行鉴别。结核性脑膜炎患者脑脊液结核性脑膜炎患者脑脊液 中腺苷脱氨酶的诊断意义及动中腺苷脱氨酶的诊断意义及动态变化观察态变化观察 实用医学杂志实用

37、医学杂志 20092009年第年第 2525卷第卷第 3 3期期中国循证儿科杂志上的一项研究表明，降钙素原（PCT）在鉴别诊断儿童细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎中有较高的敏感度和特异度，但各研究间存在异质性，使用PCT鉴别诊断儿童细菌性脑膜炎仍需结合具体临床情况。新疆医科大学第一附属医院医学检验中心的研究人员采用计算机检索获得降钙素原（PCT）对儿童细菌性脑膜炎的诊断性研究，最终纳入12篇文献，其中中文5篇，英文7篇，进行Meta分析，Meta分析结果显示，文献汇总敏感度0.95，特异度0.89，阳性似然比11.09，阴性似然比0.07，诊断比值比122.01，SROC 曲线下面积（AUC）0.9

38、77 7，Q*指数0.933。分别剔除样本量50文献、中文文献和回顾性研究文献的敏感性分析显示，上述诊断参数的95%CI与原数据有较大重叠。特异度、阳性似然比的文献间存在显著异质性，研究地域、PCT检测方法和细菌性脑膜炎诊断标准可能不是异质性产生的原因。以PCT 5 gL-1界值界值诊断儿童细菌性脑膜炎的敏感度、特异度，SROC AUC和Q*指数最大。降钙素原（降钙素原（PCTPCT）PCTPCT和和CRPCRP检测对细菌性和病毒性脑膜炎的鉴别诊断实用检测对细菌性和病毒性脑膜炎的鉴别诊断实用预防医学预防医学 20192019年年1 1月月 第第1717卷卷 第第1 1期期 Practical

39、Preventive Practical Preventive Medicine,Jan.2019,Vol 17,No.1Medicine,Jan.2019,Vol 17,No.1PCT是正常人血清中存在的含有116个氨基酸的糖蛋白,是降钙素的前肽,由甲状腺C细胞产生与分泌,没有激素活性,在体内经酶切作用,转变成降钙素而发挥生物学功能。病理状态下,甲状腺外的其他器官(肝、肺、肾、脑和胰腺)都可能是PCT生成场所。有实验证明,在内毒素的刺激下,中性粒细胞也可能是血清PCT的来源1,PCT的生物学作用尚不完全清楚,一般认为它是一种非甾体类抗炎物质。在调控细胞因子系统中发挥重要作用。在细菌感染时,可

40、能与细菌内毒素、肿瘤坏死因子以及白细胞介素-6的刺激有关,升高程度可以反映患者感染的严重程度及预后2。并有助于评价治疗的效果3。创伤和病毒感染时则保持较低水平或仅轻度升高4。当感染控制后,血中PCT水平随之下降5。从我们的研究中发现化脑组患儿血液中PCT水平明显较高,而在病脑组患儿血液中PCT水平大多正常,变化不明显,与国内外610的报道相一致,所以可通过观察患儿血液中PCT水平来区分感染的性质,鉴别诊断细菌性和病毒性脑膜炎,为临床早期、合理用药提供依据。C-反应蛋白(CRP)是由肝细胞所合成的一种急性时相蛋白11。容易受细胞因子的触发,当组织损伤或组织感染后可刺激肝脏合成CRP,也有人认为外

41、周血淋巴细胞也能合成CRP,CRP能结合于细胞表面,激活补体系统及调理免疫细胞和使血小板激活因子活性增加及增强细胞吞噬作用等,具有增强免疫功能及抵御外来病原体侵入,主要对外界的细菌感染有重要作用12。当组织受到细菌感染后,46 h内迅速增加,如果炎症持续存在,随炎症因子的增多而增加,CRP持续升高,CRP水平的高低与机体的状态、病情的轻重,局部感染或全身感染以及感染的时间等关系密切13,14。本研究显示,细菌感染的化脓性脑膜炎患者CRP水平明显高于病毒性脑膜炎患者,差异有统计学意义,可作为两者的鉴别诊断指标之一。综上所述,PCT和CRP是早期鉴别诊断儿童细菌性和病毒性脑膜炎的重要指标,有较高的

42、敏感性和特异性,通过检测PCT和CRP水平,结合临床特点,可以进一步提高鉴别诊断的准确率,从而指导临床上合理应用抗生素治疗,减少耐药株的产生。以达到提高治愈率,减少后遗症的发生和降低死亡率的目的。C-C-反应蛋白反应蛋白CRPCRP正常脑脊液 LDH，CK活性较低，其来源可能有：(1)血液中的酶通过血 一脑屏障进入脑脊液 中；(2)中枢神经系统中的酶；(3)来自于脑脊液中的细胞成分。当血脑屏障受损，脑细胞破坏增多时，可使其活性增强。脑脊液中酶活性的变化，可作为中枢神经系统疾病和损伤的诊断依据。化脓脑时，由于病情较重：(1)血脑屏障受损较重，血液中 LDH、CK等酶透过血 一脑屏障进入脑脊液增多

43、；(2)中枢神经系统受刺激较强，受损脑组织中LDH、CK等酶通过脑 一脑脊液屏障进入脑脊液中；(3)大量白细胞进入脑脊液，可能参与炎症反应，细胞成份 中的 LDH、CK等酶也随之释放到脑脊液。因此，化脓脑脑脊液 LDH、CK活性明显高于病毒脑及对照组(P005)。本文显示，脑脊液 B2一m、SF、LDH、cK检测，均具有快速、灵敏的特点，化脓脑均明显高于病毒脑，任何一项或几项同时检测，都能为化脓脑与病毒脑的鉴别提供一定的辅助鉴别诊断价值，为临床医生尽早选用抗菌还是抗病毒治疗提供帮助，值得临床上推广应用。脑脊液脑脊液 p2p2一一m m、SFSF、LDHLDH及及 CKCK检测对检测对dxJLd

44、xJL化脓性化脓性脑膜炎与病毒性脑炎的鉴别诊断价值脑膜炎与病毒性脑炎的鉴别诊断价值20192019年第年第2f)2f)卷第卷第 1 1期期 JofRadioimmunolo!JofRadioimmunolo!临床依据 2019 年美国细菌性脑膜炎指南，以及感染病原菌种类、患者年龄、有无头颅创伤经验性选择抗生素（表2、3）。脑膜炎奈瑟菌及流感嗜血杆菌感染疗程为 7 d，肺炎链球菌感染为 1014 d，无乳链球菌感染为 1421 d，需氧革兰阴性杆菌感染为21 d，李斯特菌感染为 21 d。1212中国社区医师中国社区医师 20192019年第年第3 3期期(第第2323卷总第卷总第321321期

45、期)硕士学位论文重组硕士学位论文重组B B群脑膜炎球菌群脑膜炎球菌fHBPfHBP融合蛋白的表达和免融合蛋白的表达和免疫原性研究疫原性研究目前国际上应用的脑膜炎球菌疫苗主要有 3 种:四价脑膜炎球菌结合疫苗 MenACWY-CRM(Menveo)、Men-ACWY-D(Menactra)和脑膜炎多聚糖疫苗(Menomune)。其中，MenACWY-CRM 包括 CRM197，一种自然发生的白喉毒素的非毒性突变体3。先前的研究发现此疫苗在婴儿和儿童中均具有良好的耐受性和免疫源性4-5，并且在青少年中应用其免疫源性不低于脑膜炎多聚糖疫苗6;MenACWY-D 是脑膜炎奈瑟菌中的多糖与白喉类毒素载体

46、蛋白突变体结合制成，2019 年在日本被美国食品药品管理局批准应用;脑膜炎多聚糖疫苗 1981 年上市，多在有脑膜炎高危因素人群中预防性应用。DOI:10DOI:10 3969/j3969/j issnissn 1003 515X1003 515X 20192019 1010 032032脑膜炎球菌结合疫苗应用的脑膜炎球菌结合疫苗应用的最新指南最新指南焦富勇，卫焦富勇，卫 丽丽(西安交通大学第三附属医院西安交通大学第三附属医院 儿科，西安儿科，西安 710068)710068)FDA 首先在 2019 年 2 月批准 MenACWY-CRM 应用于预防 11 55 岁年龄段人群由脑膜炎奈瑟菌属血清组 A、C、Y 和 W-135 所致的侵袭性疾病，目前再次批准可应用于更宽更低的年龄段，包括 2 55 岁的人群7。其批准的另外一种四价脑膜炎球菌结合疫苗 MenACWY-D亦可被应用于预防 2 55 岁年龄段人群由血清组 A、C、Y和 W-135 所致的脑膜炎。而且，MenACWY-D 是被 FDA批准作为双剂量系列疫苗而应用于 9 23 个月儿童8。2 55 岁脑膜炎高危人群以及 11 18 岁青少年应接受脑膜炎球菌结合疫苗免疫接种。所有青少年应于 16 岁接受四价脑膜炎球菌结合疫苗加强剂量注射9。参考文献参考文献谢谢！谢谢！