ECMO中的抗凝管理.ppt

1、ECMO中的抗凝管理生理凝血TFTF凝血抗凝动态平衡凝血系统 凝血因子 血小板抗凝血系统 体液抗凝（肝素AT）蛋白C系统 纤溶系统 细胞吞噬 血液流速 内皮细胞 阻隔作用 分泌功能 调控作用 Surface/X-Coating减少血液与异物的接触减轻血小板、WBC、补体的激活长时间、闭式、部分长时间、闭式、部分CPBCPB过程过程需要需要：ECMO要抗凝ECMO系统涂层系统 非生理的内皮细胞 血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。血管内皮损伤 手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放Complications Top 3:1.Bleeding 44.4%2.Infection 3

2、7.8%3.Oxygenator plasma leakage/hemolysis 35.6%抗凝抗凝ECMOECMO成功的第一步成功的第一步抗凝管理 目标是预防预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。个体化原则。肝素化不能完全阻止血栓的形成。ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子在抗凝治疗中的角色。抗凝理念抗凝理念一、降低血液表面的相互作用一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附。如果管道用 albumin/FFP预处理,将大大降低上述黏附反应的程度。使用涂层管道。二、使用抗凝剂 肝素:ecmo中主要抗凝剂ATlll A

3、Tlll（antithrombin lll）.与 ATlll结合,通过抑制factor X(Xa)激活和Prothrombin 转化为thrombin.从而阻止血栓形成AT lll缺乏-预充FFP危重新生儿 循环血中 ATlll 常常低下。长时间CPB患者。肝功能低下。伴有粘液瘤者。肝素不能终止已经发生的凝血反应不能终止已经发生的凝血反应!因此肝素用于预防凝血。因此肝素用于预防凝血。抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度。减少TF（tissue factor)生成释放!肝素代谢除外肝脏和肺脏外，几乎在所有其他组织代谢。*尿量的排出对ACT影响很大，特别是婴幼儿肝素个体

4、化 每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。持续泵肝素调整ACT。禁止单剂量单次给药。1、CPB与非CPB患者2、距离CPB后时间3、不同年龄4、不同病种肝素应用监测ACT：正常值 90-130 second 初始剂量：（ecmo setup)100U/kg bolus维持剂量：范围:150-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hrHeparin 滴定原则 ProtocolTRENDTRENDTRENDTRENDTREND,TREND,Remember Heparins onset of action is 3-5 minutes.Its half life is 30-50

5、minutes.HOW long should you wait to check to see a response to a change in the heparin rate or bolus?影响ACT因素Red cell volumePlatelet countPlatelet functionCalciumTemperatureHeparinAntithrombin IIIPlasminogenMonocytesTissue factorProtein CpHActivating agentPrekallikrienHigh MW kininogenFactor XIIFacto

6、r XIFactor IXFactor VIIProthrombinFibrinogenFactor VIIIonic strengthHistidine-rich glycoproteinPlatelet factor 4Aprotinin ACTs异常 ACTACT缩短缩短检查输注肝素的管路、三通是否通畅AT III 水平?Heparin 药效下降尿排出多 ACTs ACTs 过度延长过度延长验证监测技术是否有误确认没有额外肝素进入血液稀释低温DICHIT三、补充PlateletsECMO中血小板功能及数量下降：-PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。5-70,000在

7、在 OXYOXY后输注！后输注！四、凝血因子输注纤维蛋白原FFP重组VII因子五、抗纤溶治疗抑肽酶氨甲环酸（TA）6-氨基已酸（EACA）出血出血判断 肉眼所见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血（腹胀，潜血试验）出血原因 排除外科性出血 凝血因子，血小板计数下降 TEG针对性处理出、凝血的监测血栓弹力图血栓弹力图(TEG)(TEG)-鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍;区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.难控性出血高流量下可考虑停肝素终止ECMO警惕DICHITT患者更换抗凝剂 阿库曲班DIC 凝血后继发出血-大量microthrombus和 bleeding并存

8、。高凝到低凝过程。凝血栓塞，微循环障碍。器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，膜肺氧合功能下降，指端发黑变凉等。出血（凝血因子消耗和继发纤溶）ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑 ECMO中一旦发生死亡率相当高。HIT 两种类型 轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大 危重型:发生在输注PLT后3-5天，PLT数量显著下降，同时并发栓塞、出血 PF4抗体形成 停用肝素 更换抗凝剂：Argatroban直接的凝血酶抑制剂 预后相对较好特殊情况长时间CPB直接转为ECMOCRT与ECMO并用时长期肝功能不良（VitK,凝血因子)肾衰少尿低体重（700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,f

9、ibrinogen,plt)4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）凝血即使在有肝素的情况下。Fibrinogen 可以转化成 fibrin，平滑的 fibrin-platelet 或“white thrombus”形成，并黏附于管壁。这种情况特别容易在血流速慢或静止的地方发生。离心泵的底座部位。接头部位膜肺三通连接处凝血 抗凝不足 DIC早期 血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素 血流速度慢临床上往往害怕出血而不敢抗凝！临床上往往害怕出血而不敢抗凝！千万不要忘记抗凝，即使在出血时！千万不要忘记抗凝，即使在出血时！目标尽量减少血栓形成而又不增加尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险出血的危险!可编辑感感谢谢下下载载