失血性休克的液体需求原则和课件.ppt

1、昆明市第一人民医院 马国良 l随着对失血性休克本质的认识加深，强调控制病因是治疗的根本措施，早期液体治疗是重点。只有恢复血容量才能提高失血性休克的治疗效果，降低病死率。l一、临床上失血量的判断1.视觉判断2.根据血压和心率变化判断（1）动脉压（ABP）降至80mmHg以下，或高血压较原水平下降20%以上，或脉压低于20mmHg。（2）正压通气ABP下降超过10mmHg，常提示血容量减少10%，这指标较CVP更敏感。l3.低血容量程度 估计失血量（%）收缩压kPa（mmHg）脉率（次/min）15-20 10.6-12.0（80-90）100-120 20-40 8.0-10.6（60-80）1

2、20 40 4.5L/（minm2），氧运输（DO2）550ml/(minm2)，以及氧耗量（VO2）170ml/(minm2)。l三、不同液体的选择意义1.等渗晶体液（1）乳酸林格液临床常用；可跨血管半透膜自动分布；主要作用是细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；l达到血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；在体内和血管内停留时间较短；乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸负荷增加；大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。l（2）生理盐水0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；氯离子高于血浆，输入过多可致高钠和高氯血症；已被乳酸钠林格液取代。l（3）5

3、%葡萄糖液应用目的在于预防低血糖，降低蛋白质分解代谢；5%葡萄糖液是不含电解质的等渗液，可有效补充体内水份；输注时不会使红细胞溶解；成人糖的基础消耗量约240-300mg/kg/h，输注240ml/h即可以补充；l麻醉手术期间应激反应，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加，导致胰岛素分泌相对不足，糖利用下降，结果血糖升高；高血糖可使脑缺血、缺氧加重、白细胞功能抑制；失血性休克液体治疗，对葡萄液应限制使用；l2.7.5%高渗氯化钠（1）特点；用较小容量可获得较好的复苏效果，在失血性休克中应用受到重视；能快速升高血压，增加心排血量，达到改善病人的循环功能外，还有对心肺功能干扰小，不增加颅内压等优点；l严

4、重颅脑外伤伴失血性休克输7.5%高渗氯化钠使ICP明显降低，可改善局部脑血流和脑的氧供；对心肺功能差者以高渗氯化钠复苏好；7.5%高渗氯化钠降低颅内压的作用机制与甘露醇相似，尤其是对顽固性颅内高压的治疗有效；l（2）原理利用高渗氯化钠溶液的渗透力，使水从相对低渗的细胞内转移到血管内；高渗氯化钠与等渗晶体液一样，经血管渗出，使血容量很快下降，为维护血液动力学稳定，需继续容量补充；经研究，合用胶体液时，用高渗氯化钠才能较长时间维持扩容；l（3）7.5%高渗氯化钠小容量液体复苏7.5%NaCl的配制=10%NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml，静滴4-5ml/kg；7.5%NaCl 5

5、0ml，3-4min内静滴，15min后重复1次，30min后再重复一次，4小时内不得超过400ml；创伤性脑损伤开颅血肿清除去骨瓣减压发生低血压，给大量等渗晶体液可致严重脑膨胀。在甘露醇脱水治疗无效时，静滴7.5%高渗氯化钠2ml/kg，2ml/min、1h后颅内压明显下降，脑灌注压升高；l3、胶体液（1）理想的胶体液的特性溶液稳定能长时间保存；无致热源，抗原和毒性物质；能达到一定的胶体渗透压（COP），而且半衰期为几小时；代谢排泄完全，对机体不产生有害不良反应；不引起凝血障碍，溶血，血细胞凝聚或影响血液交配试验；l（2）胶体液的种类新鲜冰冻血浆：已公认不用于扩容治疗，只用于纠正凝血因子缺乏

6、；机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平的30%即可；给10-15ml/kg，可将血浆凝血因子水平提高到正常的40%左右。l人体白蛋白：理论上更接近生理状态的胶体液，分子量60 000,可用来扩容和纠正低蛋白血症；近年来白蛋白的作用和应用受到极大挑战；每克白蛋白结合水18ml；白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率；休克时白蛋白从血管内溢出，造成组织间隙水肿，氧扩散障碍，促进多器官衰竭发生；白蛋白还影响血浆的抗氧化能力，影响内皮细胞粘附分子的表达；血清钙离子降低；白蛋白不作为心肺复苏等重症抢救用药。l右旋糖酐6%右旋糖酐（D70）和10%右旋糖酐（D40）平均分子量70 000

7、和40 000；特点有中时血管内扩容效应和改善循环；不良反应有：过敏反应为0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明胶类；急性肾功能衰竭见于低分子右旋糖酐，当尿量25ml/h，不主张输右旋糖酐；出血倾向，通过损害血小板粘附，降低第因子和促进纤维蛋白溶解等干扰凝血机制；干扰血型检验和血交叉试验；右旋糖酐的剂量应限制在15ml/kg/24h。l羟乙基淀粉6%贺斯（HES200/0.5）为等渗液，平均分子量200 000,取代级0.5；低取代级的特点是安全。输入后峰值血浆增量100%，维持4h的平台期。可维持循环稳定4-8h。推荐最大日剂量33ml/kg。此剂量对凝血功能无影响。l706代血浆平

8、均分子量20 000，有很高的克分子取代级（0.9）。扩容效力低，时间30h。对肾功能有不良影响。新一代羟乙基淀粉（HES130/0.4）平均分子量130 000，克分子取代级0.4，与HES200/0.5相比对凝血、肝、肾功能的影响大大降低。l明胶4%琥珀酰明胶（血定安）平均分子量35 000，输入后渗透压峰值达34mmol/L。容量效应相当于输入量。血管内半衰期为4h,对肝肾功能无影响。对凝血功能干扰小,分子带负电荷,对红细胞有保护作用。无体内蓄积，用量无需加以限制。过敏反应低。尿联明胶（血代）平均分子量35 000，胶体渗透压25.7-28.7mmol/L。扩容性能与4%琥珀明胶相似溶液

9、中钙离子浓度高6.26mmol/L与血浆并用时可出现凝血现象。l4.晶体液与胶体液组合输注（1）严重失血性休克首选6%羟乙基溶粉（HES200/0.5）与乳酸钠林格液。7.5%NaCl 50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min内静滴，15min后重复一次，30min后再重复一次。霍姆：4.2NaCl+7.6%贺斯250-500ml肾功能受损者选用4%琥珀酰明胶（血定安）与乳酸钠林格液。l（2）晶体液与胶体液的比例应视液体总量定右旋糖酐1000ml；6%HES(200/0.5)1500ml(27-36ml/kg)；4%琥珀酰明胶1500-2000ml，无需加以限制。l5.晶体液与胶体液提高血管内容量比较输注1000ml生理盐水提高血管内容量约200ml输注1000ml5白蛋白提高血管内容量约500ml输注1000ml高分子羟乙基淀粉提高血管内容量约750ml l 6.组织间液的流动细胞间液扩张的必然结果，即为积聚液体向细胞外液和血浆流动与返回，即所谓的“反复苏”。对大多数病人，这种流动大约发生在术后第三天。如心血管系统和肾脏无法有效地转运和排除流动液体，则可能发生低血压和肺水肿