CHSDRG分组策略与方法—培训课件.pptx

1、CHS-DRG分组策略与方法2022-10-1目录目录01分组原则分组原则02分组策略分组策略03病组命名和编码规则病组命名和编码规则04分组过程和方法分组过程和方法05分组效能评价分组效能评价2022-10-13.1 分组原则原则原则逐层细化、大类概括01疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近02临床经验与数据验证相结合03兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要042022-10-13.2 分组策略分组理念分组理念分组思路分组思路2022-10-13.2.1 分组理念个体特征的划分治疗方式的划分疾病类型的划分DRGs个体变量手术操作疾病诊断DRG分组采用病例组合（Case-mix

2、）思想，疾病类型不同，应通过诊断区分开同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应轻重等因素区分开，最终形成DRG组DRGDRG分组理念分组理念2022-10-13.2.2 分组思路以病案首页主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC）在各大类下，再据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG），在这部分分类过程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统

3、计分析作为辅助综合考虑病例其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即DRG，这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗相似性StepSteponeoneStepSteptwotwoStepStepthreethree2022-10-13.2.2 分组思路病例主要诊断主要诊断大类主要诊断主要操作内科ADRG非手术室操作ADRG外科ADRG考虑病例的其他个体特征（年龄、合并症、并发症）进行细分组内科ADRG非手术室操作ADRG外科ADRG临 床经 验为主，统 计分析统 计分 析为主，临 床经验DRGDRG分组分组2022-10-13.3 病组命名和编码规则CH

4、S-DRG病组的代码由4位码构成，均以英文A-Z和阿拉伯数字0-9表示。DRG代码各位编码的具体含义如下第第1 1位位第第2 2位位第第3 3位位第第4 4位位表 示 主 要 诊 断 大 类（MDC），根据病案首页的主要诊断确定，进入相应疾病主要诊断大类，用英文字母A-Z表示表示DRG病组的类型，根据处理方式不同分为外科部分、非手术室操作部分（接受特殊检查，如导管、内窥镜检查等）和内科部分。用英文字母表示。其中A-J共10个字母表示外科部分，K-Q共7个字母表示非手术室操作部分；R-Z共9个字母表示内科部分表示ADRG的顺序码，用阿拉伯数字1-9表示表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情

5、况。用阿拉伯数字表示。其中“1”表示伴有严重并发症与合并症；“3”表示表示伴有一般并发症与合并症；“5”表示不伴有并发症与合并症；“7”表示死亡或转院；“9”表示未作区分的情况；“0”表示小于17岁组；其他数字表示其他需单独分组的情况2022-10-13.4 分组过程和方法先期分组（先期分组（Pre-MDCPre-MDC）的筛选原则与方法）的筛选原则与方法主要诊断大类（主要诊断大类（MDCMDC）确定原则与方法）确定原则与方法核心疾病诊断相关组（核心疾病诊断相关组（ADRGADRG）确定原则与方法）确定原则与方法细分细分DRGDRG的原则与方法的原则与方法STEPONESTEPTWOSTEPT

6、RHEESTEPFOUR2022-10-13.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响，设立先期分组（Pre-MDC）根据相关专业临床专家意见，在适合应用DRG付费住院短期病例中，消耗大量医疗资源的病例进行归纳，按照统计分析结果进行分组。如涉及多系统传染病，多发严重创伤，及资源消耗巨大的医疗技术等表表1Pre-MDC1Pre-MDC目录目录DRG编码DRG名称MDCA器官、骨髓或造血干细胞移植MDCA气管切开伴呼吸机支持MDCP出生29天内的新生儿MDCYHIV感染疾病及相关操作MDCZ多发严重创伤2022

7、-10-13.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法原则原则直接根据病例的主要诊断确定，区分为26个疾病大类，主要以解剖和生理系统为主要分类特征方法方法主要由临床专家根据病例出院主要诊断的ICD编码确定2022-10-13.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法表表2 2CHS-DRGCHS-DRG主要诊断大类（主要诊断大类（MDCMDC）序号序号MDCMDC编码编码MDCMDC名称名称1MDCA先期分组疾病及相关操作2MDCB神经系统疾病及功能障碍3MDCC眼疾病及功能障碍4MDCD头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍5MDCE呼吸系统疾病及功能障碍6MDCF循环系统疾病及功能障碍

8、7MDCG消化系统疾病及功能障碍8MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍9MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍10MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍11MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍12MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍13MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍序号序号MDCMDC编码编码MDCMDC名称名称14MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍15MDCO妊娠、分娩及产褥期16MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病17MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍18MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤19MDCS感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)20MDCT精神疾病及功能障碍21

9、MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍22MDCV创伤、中毒及药物毒性反应23MDCW烧伤24MDCX影响健康因素及其他就医情况25MDCYHIV感染疾病及相关操作26MDCZ多发严重创伤2022-10-13.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分主要诊断和（或）主要操作相同或相近的病例进入同一ADRG根据是否有手术和非手术室操作，可将ADRG分为内科ADRG、外科ADRG，非手术室操作ADRG三类核心疾病诊断相关组核心疾病诊断相关组简 称 核 心 D R G 或 A D R G是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合ADR

10、GADRG的分组原则的分组原则2022-10-13.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 以收集的历史病历数据为基础，相关专业临床专家按其临床经验，对每一主要诊断大类内包含的病例按主要诊断的相似性和临床诊疗过程的相似性对疾病进行划分ADRGADRG确定方法确定方法 每一个ADRG有一个明确的内涵描述，由一组满足临床相似性的疾病诊断及其相应的诊疗操作或内科治疗方式构成 在专家初步分组后，需依据分组情况提取病例数据资料，测算各ADRG的平均资源消耗，提供给专家参考校正分组结果，经多轮临床论证和数据验证达成一致结果后得出最终的分组结果 按照疾病的严重程度，诊疗过程的复杂程度和资源消耗

11、进行排序和命名2022-10-1CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG），其中外科手术组167个、非手术操作组22个，内科组187个16722187外科手术组外科手术组非手术操作组非手术操作组内科组内科组注：全部ADRG列表略3.4.3 核心疾病诊断相关组（核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法）确定原则与方法CHS-DRGCHS-DRG的的ADRGADRG目录目录2022-10-13.4.4 细分DRG的原则与方法DRG（细分DRG）是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似，且资源消耗相近的病例组合细分的目的细分的目的提高分组的科学性和用于付费的准确性细分因素可考虑年

12、龄、合并症、并发症等因素，以缩小组内变异，提高分组效能为目标具备以下条件的具备以下条件的ADRGADRG的可进行细分的可进行细分（1）在ADRG组资源消耗的变异系数大于1（2）个体特征对资源消耗有较大影响（3）疾病的严重程度对资源消耗有较大影响2022-10-13.4.4 细分DRG的原则与方法（1）细分过程细分的方法细分的方法疾病组疾病组CV1年龄（18,18-CV1合并症和并发症（无，一般，严重）CV1临床专家判断DRGDRG是DRGDRG是DRGDRG是DRGDRG否否否否否否根据国内外比较认可的标准，若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数小于1，可认为组内资源消耗的一致性高，疾病组可作

13、为一个DRG。反之，若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数大于或等于1，可认为组内病例消耗的资源不同，应该按照影响的因素（年龄、合并症和并发症等）进一步细分，直到组内的变异系数小于1为止当主要因素都考虑以后，疾病组内病例住院费用或住院时间的变异系数仍然大于或等于1的时候，需通过临床医生和专家讨论判断确定DRGCHS-DRG主要依据疾病组内病例的资源消耗是否相近，通常将住院费用或住院时间作为衡量资源消耗的指标2022-10-13.4.4 细分DRG的原则与方法（2）MCC/CC表的建立细分的方法细分的方法细分过程中应充分考虑合并症和并发症对疾病组资源消耗的贡献，生成MCC表和CC表，以提高分组准

14、确性CC表的建立有两种模式，直接以次要诊断是否在列表中确定MCC/CC的列表模式（美国模式）和以病人临床复杂水平（PCCLs）确定MCC/CC的权重模式（澳大利亚模式），前者较为简便易行，而后者相对较为复杂列表模式列表模式权重模式权重模式美国模式澳大利亚模式以次要诊断是否在列表病人临床复杂水平（PCCLs）2022-10-13.4.4 细分DRG的原则与方法（2）MCC/CC表的建立细分的方法细分的方法1 1）列表方式）列表方式将并发症/合并症分为三类，分别为重要（MCC）、一般（CC）和无（non-CC）三个级别重要重要MCCMCC一般一般CCCC无无non-CCnon-CC第一步定义MCC

15、。要看次要诊断，如果有任何一个诊断在MCC编码表中，那么这条记录就定义为有MCC存在，MCC的定义过程中不存在排除列表，如果出现该诊断即为MCC第二步，定义CC。根据次要诊断信息，如果有任何一个在CC码表里，那么这个病人就定义为有CC存在；但如果主诊断在排除列表中出现，那么这一步所确定的CC就不能称为有效的CC此为美国DRG合并症/并发症处理的方式并发症并发症/合并症处理合并症处理 2022-10-13.4.4 细分DRG的原则与方法（2）MCC/CC表的建立细分的方法细分的方法2 2）权重方式）权重方式在分组过程中，将每个患者的的 CC 编码根据其对医疗资源消耗程度赋一个严重程度权重，即一个

16、 CC 水平（CCL），在内科疾病中CCL 值域为 1 到 3，在外科疾病中 CCL 值域为 1 到 4。因为同一个患者可能有多个次要诊断，这样就会出现多个 CC，将资源消耗近似的并发症/合并症进行归类，得出代表疾病严重程度的指标即病人临床复杂水平（patients clinical complexity level，PCCL），PCCLs 的值域为 0 到 4，PCCLs 是澳大利亚 AR-DRG 分组过程中的一个重要变量2022-10-13.4.4 细分DRG的原则与方法细分的方法细分的方法具体细分具体细分 DRG DRG 计算步骤如下计算步骤如下计算目标疾病组每个并发症计算目标疾病组每个

17、并发症/合并症发生的频率合并症发生的频率从筛选出的患者出院次要诊断中，合并同类疾病中同质性较高的信息，将目标疾病组患者的CC 情况按照从频数高到低的顺序依次排列。由于数据量有限，很多CC只发生于个别病例，因此将频数5的CC合并为其他统计病例并发症统计病例并发症/合并症有无情况合并症有无情况建立患者CC情况数据库，数据库中包含患者姓名、床位号、年龄、主要诊断、次要诊断和费用信息。根据每份病历中的次要诊断信息，依次统计每位患者的并发症/合并症情况-例如患者主要诊断为肺部感染，次要诊断为高血压，则将有无高血压作为一个新的变量STEP 1STEP 1STEP 2STEP 22022-10-13.4.4

18、 细分DRG的原则与方法细分的方法细分的方法具体细分具体细分 DRG DRG 计算步骤如下计算步骤如下 计算各并发症计算各并发症/合并症的权重系数合并症的权重系数以患者合并症/并发症情况（比如高血压、胃肠炎等）作为自变量，患者住院费用作为因变量，建立多多重线性回归模型重线性回归模型。逐项评估每个CC对于住院费用的影响程度。所得的系数即为并发症/合并症的权重系数，表示该项CC对医疗资源的影响程度-若疾病所对应的系数为负值或经检验P0.05，则表示该合并症/并发症对医疗资源的消耗未造成影响，在计算 CC分值的时候将这些疾病的权重值作为0 来处理STEP 3STEP 32022-10-13.4.4

19、细分DRG的原则与方法细分的方法细分的方法具体细分具体细分 DRG DRG 计算步骤如下计算步骤如下计算每个病例的组合计算每个病例的组合CCCC分值分值对于仅患有一种合并症/并发症的病例，该CC的权重系数即为该病例的组合CC分值；对于患有两种或多种并发症/合并症的病例，该病例的组合CC分值即为所患有的并发症/合并症权重系数加和病例组合病例组合将所得到的组合CC分值，以及年龄等分组因素作为自变量，患者住院费用作为因变量，运用 SPSS19.0 建立决策树模型，进行病例分组。考虑组合CC分值与年龄等分组因素之间的分组效果，并对不同组的患者费用进行非参数检验，看组间差异是否具有统计学意义，判断细分组

20、是否合适具体 MCC 和 CC 表见CHS-DRG 分组指导目录STEP 4STEP 4STEP 5STEP 52022-10-13.4.4 细分DRG的原则与方法细分的方法细分的方法分组结果判断标准分组结果判断标准判断细分DRG组，需同时满足以下条件组内病例数不少于 100 例组内变异系数 CV1（临床专家判断成组除外）同一 ADRG 内细分的 DRG 组间平均费用的相对差异不低于 202022-10-13.5 分组效能评价主主要要指指标标与与计计算算方方法法 ADRG组数 DRG组数 总体病例入组率=入组病例数/收集病例数100%规范病例入组率=入组病例数/数据审核后保留病例数100%CV1 组数占比=CV1 的 DRG 组数/DRG 组数 CV0.8 组数占比=CV0.8 的 DRG 组数/DRG 组数 合理入组病例数占比=同时满足所有细分组标准的 DRG 组的入组病例数/数据审核后保留病例数100%总体方差减少系数（RIV）是子集离均差平方和与总体离均差平方和的比值。系统化结构化的过程使得数据的变异度下降，数据内在规律把握得越好，系统化的程度就越高，变异度下降的幅度就越大，即 RIV 就越大2022-10-1thanks2022-10-1