社会保险稽核知识岗前培训课件.ppt

1、内容概要内容概要社会保险常识及稽社会保险常识及稽核相关概念核相关概念社会保险缴费与缴社会保险缴费与缴费基数核定费基数核定社会保险稽核风险社会保险稽核风险防控和案例分析防控和案例分析社会保险稽核疑问社会保险稽核疑问解答解答社会保险稽核存在社会保险稽核存在问题问题结束语结束语第一部分：社会保险常识及稽核相关概念第一部分：社会保险常识及稽核相关概念社会保险常识：课前提问 我们常说的“五险一金”指的是什么？各个险种的缴费比例如何？各个险种的功能和作用?五险五险一金一金医疗医疗保险保险养老养老保险保险住房住房公积金公积金工伤工伤保险保险生育生育保险保险失业失业保险保险社会保险常识8%个人缴纳20%单位缴

2、纳法定退休年龄（企业职工男年满6060周岁，女干部年满5555周岁，女工人年满5050周岁 ），社会保险常识 失业保险领取：1 1、参加失业保险一年以上，并足额缴纳失业保险的；2 2、非本人意愿中断就业的（即自动离职、辞职均不能享受失业保险）；3 3、解除劳动关系60天以内前往社保局办理；4 4、领取金额计算方式：1年：3个月 最多领取24个月失业保险失业保险1%2%个人缴纳单位缴纳社会保险常识医疗保险医疗保险2%9%+个人缴纳单位缴纳缴费满15年，退休后才能享受医保！社会保险常识工伤保险工伤保险00.5-3%+个人缴纳单位缴纳个人不用缴纳哦施行社会保险常识生育保险生育保险0%个人缴纳0.5%

3、公司缴纳缴费满1年，就可以享受生育保险啦！男职工也可以哦社会保险常识社保社保养老保险养老保险基本医疗保险基本医疗保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险失业保险失业保险社会保险常识102015年各项保险扣缴比例及金额表（年各项保险扣缴比例及金额表（3000基数为例）基数为例）项目个人缴费比例缴费金额个人单位合计个人单位合计养老保险30008%20%28%240600840失业保险30001%2%3%306090医疗保险30002%9%11%60270330工伤保险30001.0%1.0%03030生育保险30000.50%0.50%01515月合计11%32.5%43.5%3309751305年合

4、计396011700 15660社会保险常识各项社会保险缴费比例（特殊部分）公务员补助医疗 大额医疗救助（2015年个人120元，单位120元，年初一次扣除）居民医疗保险（居民140元，学生40元等）居民养老保险（无比例，但有一定标准）离休人员医疗（无固定比例，50000元）社会保险常识灵活就业人员缴费比例及金额 灵活就业人员：1.基本养老保险费率20%，最低缴费基数暂定2450元/月，最低月缴费额490元2.住院医疗保险费率6.3%，缴费基数暂定4380.95元/月，月缴费额276元。3.大额医疗补助金缴费标准：240元/年/人（年初一次性缴纳）4.2015年应缴纳养老=12*490=588

5、0元；2015年应该缴纳住院医疗=12*276=3312元；2015年应该缴纳大额医疗救助=12*20=240,灵活就业人员2015年应缴纳=5880+3312+240=9432元。社会保险常识稽核相关概念稽核相关概念 稽核，稽是考察、稽查；核是审核、核实、核查。稽核原则：“哪里有业务哪里有业务/哪里有流程，哪里哪里有流程，哪里就要有稽核就要有稽核”，稽核的工作性质，决定了稽核人员不仅专业知识要过硬,更要对所有流程运作知识要全面，而且还必须具备一定的超前防范意识和丰富的实务经验。稽核科职能：协助其他地区稽核部门调查事务协助其他地区稽核部门调查事务待遇支付稽核待遇支付稽核举报瞒报少报缴费人、基数

6、稽核举报瞒报少报缴费人、基数稽核定点医院（门诊）、药店稽核定点医院（门诊）、药店稽核经办人员工作流程监督、检查经办人员工作流程监督、检查经办个人或部门间不相容检查经办个人或部门间不相容检查系统数据修改，访问、使用、权限管理系统数据修改，访问、使用、权限管理经办人员初审、复核检查经办人员初审、复核检查稽核科职能稽核科职能征缴稽核征缴稽核参保单位实地（书面）稽核参保单位实地（书面）稽核内部控制检查内部控制检查受理举报待遇支付事宜受理举报待遇支付事宜稽核相关概念备注：职权法定：待遇稽核和征缴稽核依据稽核办法，内控检查依据社会保险经办机构内部控制暂行办法 社会保险稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险

7、费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。稽核相关概念稽核相关概念一、社会保险稽核一、社会保险稽核二、社会保险主体、客体二、社会保险主体、客体主体是社会保险经办机构，它代表国家（政府）行使稽核权利，对社会保险参保单位和参保人员依照政策规定缴纳社会保险费情况和社会保险待遇享受者依照政策规定领取社会保险待遇情况进行监督检查。具有强制性的特征。稽核相关概念稽核相关概念二、社会保险主体、客体二、社会保险主体、客体客体是参加社会保险的单位和个人履行缴纳社会保险费情况以及享受社会保险待遇的情况。稽核相关概念稽核相关概念五、社会保险稽核稽核人员的权利五、社会保险稽核稽核人员的权利（一）要求被稽核单位提供相

8、关资料：社会保险稽核办法规定可要求被稽核单位提供的相应资料有：被稽核单位用人情况的有关资料、财务报表、统计报表、缴费数据、相关账册、会计凭证等。具体包括：职工花名册、劳动用工合同、劳动工资手册、劳动工资统计台账等资料；劳动统计年报、资产负债表、现金流量表、利润分配表、缴费申报表、缴费明细表、基金结算表等报表；应付工资账、应付福利费账、在建工程账等账目以及与之相关的会计凭证，包括用于会计入账的工资发放原始表。稽核相关概念稽核相关概念五、社会保险稽核稽核人员的权利五、社会保险稽核稽核人员的权利（二）在稽核过程中可采用规定的技术手段：记录、录音、录像、照相和复制缴纳社会保险费有关的资料。（三）调查询

9、问权：稽核人员在稽核过程中应认真准确地做好各种调查询问笔录，并取得被调查询问人的亲笔签名，以备必要时可作为有效证据提交有关部门。稽核相关概念稽核相关概念六、社会保险稽核的主要内容六、社会保险稽核的主要内容 社会保险稽核的主要内容包括：参保单位的参保人数、参保单位的工资支出总额、单位职工的个人收入、单位缴费基数、个人缴费基数、社会保险缴费的缴纳情况主要指（征缴稽核）和社会保险待遇的领取情况（包括缴费单位、定点医疗机构、个人等）。又可以分为社会保险费征缴稽核 和享受社会保险待遇稽核 按照稽核形式的不同,社会保险稽核分为日常稽核、重点稽核、举报稽核等方式进行。稽核相关概念稽核相关概念（一）稽核准备阶

10、段：指稽核部门按预定计划或受理举报后，（一）稽核准备阶段：指稽核部门按预定计划或受理举报后，为实施稽核而进行的必要准备。为实施稽核而进行的必要准备。1、确定稽核对象。、确定稽核对象。2、制定稽核方案，确定稽核方式、制定稽核方案，确定稽核方式。3、通知被稽核单位。、通知被稽核单位。稽核相关概念稽核相关概念（二）稽核实施阶段（二）稽核实施阶段。1、实施稽核应由两名及以上稽核人员共同进行，并向被稽核对象出示、实施稽核应由两名及以上稽核人员共同进行，并向被稽核对象出示劳动监察证劳动监察证、行政执法证行政执法证,对内部控制检查，还要有对内部控制检查，还要有内部审计内部审计证证等有效证件，说明身份。等有效

11、证件，说明身份。2、检查原始资料。根据确定的稽核内容，对被稽核单位的员工人数、员、检查原始资料。根据确定的稽核内容，对被稽核单位的员工人数、员工工资收入、财务报表、缴费依据和相关帐册、会计凭证等与参保和社会工工资收入、财务报表、缴费依据和相关帐册、会计凭证等与参保和社会保险费缴纳有关的资料进行审核。保险费缴纳有关的资料进行审核。如采书面稽核方式的，对不符合报送要求的数据及资料，应一次性要求单如采书面稽核方式的，对不符合报送要求的数据及资料，应一次性要求单位补报或重新报送。位补报或重新报送。3、稽核取证。根据工作需要，稽核人员可以通过录音、录象、照相和复、稽核取证。根据工作需要，稽核人员可以通过

12、录音、录象、照相和复制、摘录等方式获取与稽核事项有关的资料和数据。制、摘录等方式获取与稽核事项有关的资料和数据。稽核相关概念稽核相关概念（三）稽核审理阶段（三）稽核审理阶段 指稽核部门对稽核取得的材料进行整理分析，依据相指稽核部门对稽核取得的材料进行整理分析，依据相关法律法规及政策，形成稽核意见的过程，并根据稽核情关法律法规及政策，形成稽核意见的过程，并根据稽核情况，填写况，填写社会保险稽核工作记录社会保险稽核工作记录。稽核准备稽核准备稽核实施稽核实施稽核审理稽核审理稽核意见稽核意见实施阶段实施阶段归档阶段归档阶段稽核相关概念稽核相关概念 1、对经稽核未发现存在违规行为的，社会保险经办机构将在

13、稽核结束5个工作日内向被稽核对象发出社会保险稽核情况告知书。2、对经稽核发现存在违规行为的，社会保险经办机构将在稽核结束10个工作日内向被稽核对象发出社会保险稽核责令改正意见书，要求单位限期整改。稽核部门将限期改正的有关资料移交业务部门，以跟踪整改进程。3、对限期内未按社会保险稽核责令改正意见书整改的被稽核对象，社会保险稽核部门将依受委托权限发出提请行政处罚建议书，交与社会保险行政部门。稽核相关概念稽核相关概念稽核相关概念稽核相关概念稽核通知书稽核通知书（一）社会保险稽核通知书 兵石社稽通 号 ：根据社会保险法第二十条和社会保险稽核办法第二、三条规定，决定派 、等人，从 年 月 日起对你单位

14、年 月 日至 年 月 日期间的涉及有关社会保险情况进行稽核。届时请按下列要求接受检查，如实反映情况，提供有关资料。联系人：联系电话：1稽核的内容：2稽核的要求：3稽核的方式：实地稽核 书面稽核4需要准备的资料：二 年 月 日告知事项：社会保险经办机构派出的人员进行社会保险稽核时，应当出示相关公务证件和社会保险稽核通知书，并有责任为被稽核人保守秘密；未出示相关公务证件和社会保险稽核通知书的，被稽核人有权拒绝检查。社会保险稽核工作记录表社会保险询问笔录社会保险稽核告知书社会保险整改意见书提请行政处罚建议书第二部分：社会保险缴费与缴费基数核定第二部分：社会保险缴费与缴费基数核定 缴纳社会保险费的法律

15、依据社会保险缴费社会保险缴费第八条用人单位应当自用工之日起30日内为其职工申请办理社会保险登记并申报缴纳社会保险费。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。用人单位未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，社会保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额；没有上月缴费数额的，社会保险经办机构暂按该单位的经营状况、职工人数、当地上年度职工平均工资等有关情况确定应缴数额。用人单位补办申报手续后，由社会保险经办机构按照规定结算。第十一条职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴。用人单位依法履行代扣代缴义务时，任何单位或者个人不得干预或者拒绝。用人单位未按时足额

16、代缴的，社会保险经办机构应当责令其限期缴纳，并自欠缴之日起按日加收0.5的滞纳金。用人单位不得要求职工承担滞纳金。缴纳社会保险费的法律依据由此可见，缴纳社会保险费是用人单位和劳动者的法定义务，具有强制性。社会保险缴费社会保险缴费缴纳社会保险费的法律依据单位与个人签订个人不缴纳社会保险的协议理由：1、用人单位和员工双方的社会保险缴纳是法律的强制性规定，不能由用人单位与员工通过协议来约定改变。2、社会保险中有一部分是属于社会统筹的部分，社会保险的缴纳不仅涉及用人单位与员工的利益，还涉及到社会公共利益。缴纳社会保险费的法律依据单位与个人签订个人不缴纳社会保险的协议后果：1、增加了缴费成本（滞纳金）。

17、2、增加了时间成本（经办人加大工作量）。3、增加了诉讼成本（个人提起仲裁等）。4、发生了工伤、生育增加了资金成本缴纳社会保险费的法律依据 未按时足额缴纳社会保险的后果？社会保险法第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。缴纳社会保险费的法律依据 未按时足额缴纳社会保险的后果？社会保险法第六十三条 社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构

18、划拨社会保险费。（详见附件一，更多法律依据）缴纳社会保险费的法律依据详见附件一，更多法律依据温馨提示：社保业务办理一般分为系统结账期、征缴业务办理期、待遇支付办理期、基金结账期如何缴纳社会保险费1.员工在试用期时发生工伤或产生医疗费用时无法享受待遇2.导致养老、医疗、失业、生育社会保险待遇受限3.补缴时会产生利息、滞纳金后果是？如何缴纳社会保险费社会保险缴费基数如何核定缴费基数使用年度统一为当年1月1日至当年12月31日 一般每年的1月为基数申报期社会保险缴费基数一旦确定，在一个年度不得随意变更单位没有在基数核定期到社保经办机构申报职工缴费工资有什么后果？依据中华人民共和国社会保险法第六十二条

19、的规定将由社保经办机构“按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额”。第二十九条第二十九条社会保险经办机构擅自更改社会保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收社会保险费的，由社会保险行政部门责令其追缴应当缴纳的社会保险费或者退还不应当缴纳的社会保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。社会保险缴费基数如何核定第三十条第三十条用人单位未按照规定向社会保险经办机构进行缴费申报或者未按照规定缴纳社会保险费的，社会保险行政部门应当依法查处。用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险经办机构按照社会保险法第八十六条的规定，责令其限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起按日加收0.5

20、的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由社会保险行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。社会保险缴费基数如何核定社会保险缴费基数如何核定 工资总额的计算以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。（国家统计局关于工资总额组成的规定国家统计局令第1号）是指职工上一年度的本人月平均工资，是根据职工的工资总额为基准统计、计算得出的。有上下限的缴费工资。上限为：11450元上一年度社会平均工资的300%，下限为：2290元上一年度社会平均工资60%社会保险缴费基数如何核定2013年社会平均工资为3817元/月，则2014年度缴费基数上限为3817300%=11450元。单位为A职工申报的缴费工资虽为15000元，但经

21、社保经办机构核定的缴费基数为11450元。例：A职工2013年1月至12月的工资总额为12万元，2013年月平均工资即为1万。在2014年的基数核定期，单位为A职工申报的缴费工资应为1万元。关于规范社会保险费缴费基数有关问题的通知劳社函【2006】60号。职工基本养老保险个人账户管理暂行办法劳办发【1997】116号。.新招职工(包括研究生、大学生、大中专毕业生等)以起薪当月工资收入作为缴费工资基数；从第二年起，按上一年实发工资的月平均工资作为缴费工资基数难点：职工入职当月未满勤，怎么办？社会保险缴费基数如何核定工资总额该工资收入应为未扣税、未扣各项保险、未扣住房公积金的工资金额 工资 特殊工

22、资 社会保险缴费基数如何核定社会保险缴费基数如何核定其他应列入工资总额的常见项目关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知（劳社险中心函200660号第四条中明确规定了不列入缴费基数的项目 困难补助 取暖补贴 企业年金 凡是国家统计局有关文件没有明确规定不作为工资收入统计的项目，均应作为社会保险缴费基数。注意注意1、考勤扣款是不列入工资收入的2、绩效工资的扣除部分不应再计入工资收入社会保险缴费基数如何核定社会保险缴费基数如何核定 社会保险缴费基数如何确定如果企业为职工参加了补充养老保险和补充医疗保险，在计算社会保险缴费基数时，是否扣除呢？社会保险缴费基数如何确定（十七）按照国家政策为职工建立的企业

23、年金和补充医疗保险，其中单位按政策规定比例缴纳部分。社会保险缴费基数如何确定缴费工资的统计原则社会保险缴费基数如何确定 缴费基数高低对职工合法权益的影响缴费基数高低对职工合法权益的影响缴费基数既是计算用人单位和参保职工缴费额多少的重要依据，同时也是计算职工享受社会保险待遇的重要依据。国家制定的社会保险制度，充分体现了权利与义务相对应的激励作用和效率原则，即缴费时间越长、缴费基数越高，缴费额越多，享受的待遇就越高。普遍调整体现公平，并与退休人员缴费年限等因素挂钩，进一步体普遍调整体现公平，并与退休人员缴费年限等因素挂钩，进一步体现多缴多得的参保缴费现多缴多得的参保缴费激励激励机制。机制。例：兵团

24、2013年、2014年养老金调整对比年份基础养老金增加额每增加一年增加数A退休人员40年，应该增加数20131603160+（40-15）3=235201460560+405=260社会保险缴费基数如何确定例：兵团2013年、2014年养老金调整对比年份基础养老金增加额（元）每增加一年增加数（元）A退休人员15年，应该增加数20131603160+（15-15）3=160201460560+155=135社会保险缴费基数如何确定社会保险缴费基数如何确定 养老保险待遇由基础养老金、个人账户养老金、过渡性养老金和补贴组成。缴费基数低会影响个人账户养老金(缴费基数的8%）。如果B职工缴费基数为400

25、0元，他的养老金个人账户每个月就增加4000 320元。如果C职工缴费基数为2290元，他的养老金个人账户每个月增加额为2290 183.2元。社会保险缴费基数如何确定社会保险缴费基数如何确定 缴费基数高低对职工合法权益的影响缴费基数高低对职工合法权益的影响对医疗保险待遇的影响主要体现在个人账户上。（年龄、缴费基数）35岁以下，医疗个人账户按照缴费基数2.5%计入；36-45岁，医疗个人账户按照缴费基数2.7%计入；46-退休前，医疗个人账户按照缴费基数2.9%计入；退休后-70岁，医疗个人账户按照缴费基数3.8%计入；70岁以上按照缴费基数4.1%计入社会保险缴费基数如何确定社会保险缴费基数

26、如何确定机关事业单位养老金养老金不再按级别，多缴多得、长缴多得养老金不再按级别，多缴多得、长缴多得这是因为，改革前机关事业单位退休金按照职工退休最后一个月工资这是因为，改革前机关事业单位退休金按照职工退休最后一个月工资标准发放，并随着机关事业单位工资调整进行调整，这是造成企业职标准发放，并随着机关事业单位工资调整进行调整，这是造成企业职工和机关事业单位人员退休待遇差距较大的一个重要原因。而改革后工和机关事业单位人员退休待遇差距较大的一个重要原因。而改革后，将按照本人历年缴费多少、缴费期长短来计算养老金标准。，将按照本人历年缴费多少、缴费期长短来计算养老金标准。机关事业单位养老金所谓“退休养老金

27、双轨制”，是指不同用工性质的人员采取不同的退休养老金制度。2015年1月14日，国务院发布国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定1 决定从2014年10月1日起对机关事业单位工作人员养老保险制度进行改革，机关事业单位实行社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险制度，由单位和个人共同缴费。这标志存在了近20年的养老金“双轨制”的终结，近4000万机关事业单位人员将和企业职工一样缴纳养老金。社会保险缴费基数如何确定社会保险缴费基数如何确定 缴费基数高低对职工合法权益的影响缴费基数高低对职工合法权益的影响对工伤人员待遇的影响。以缴费月平均工资为核发待遇。(工亡除外）平均工资指工伤职工因工

28、作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。备注：工伤保险条例工伤保险条例第37条第1款第3项 一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。对生育津贴的影响。按照职工单位上年度职工月平均工资（缴费工资）标准计发。41社会保险培训温馨小提示:虽然出现工伤有工伤保险但还是希望大家能平平安安健健康康社会保险缴费的其他常见问题 合同工资是单位与职工之间约定的工资金额，而缴费工资的统计应以实际发生的工资为准。答：问：合同工资能否作为缴费基数？社会保险缴费的其他常见问题问：劳务派遣人员的社会保险如何缴纳？答：使用劳务输出机构提供的劳务工，其人数和工资按照“谁发工资谁统计”的原

29、则，如果劳务工的使用方不直接支付劳动工的工资，而是向劳务输出方支付劳务费，再由劳务输出方向劳务工支付工资，应由劳务输出方统计工资和人数；如果劳动工的使用方直接向劳务工支付工资，则应由劳动使用方统计工资和人数。社会保险缴费的其他常见问题问：请长假的职工，社会保险如何缴纳？职工请假期间也属于劳动关系存续期间，因此必须缴纳社会保险。答：社会保险缴费的其他常见问题需要注意的几点关于如实申报职工自行缴纳单位实习生单位用工，与员工存在劳动关系，依据法律规定，就应该为员工缴纳社会保险费。如实申报定义是以实际缴费工资进行申报，申报缴费工资高于工资总额或低于工资总额均不算如实申报。签订实习协议不缴纳社会保险社会

30、保险缴费的其他常见问题退休返聘人员异地参保人员本地已参保人员第三部分：社会保险稽核风险防控和案例分析第三部分：社会保险稽核风险防控和案例分析风险防控风险防控基金监管风险防控点基金监管风险防控点 社会保险基金征缴监管：1 1、监督企业缴费行为，有无少报参保人数，少报工资总额、故意少缴或不缴社会保险费2 2、经办机构征缴的社会保险费是否及时足额缴入收入户管理，有无不入账，搞体外循环或被挤占挪3 3、收入户资金是否按规定及时足额转入财政专户等风险防控风险防控基金监管风险防控点基金监管风险防控点 社会保险基金支付的监管：1 1、是否按规定的项目、范围和标准支付基金，有无多头支、少支或不支，有无挪用支出

31、户基金，收益人有无骗取保险金等行为进行监督。2、对结余基金监督主要是指有无挤占挪用基金及非法动用基金。是否按规定及时足额拨支出户等行为进行监督。3 3、社会保险基金财务监督风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 内部控制：1 1、参保人员（含离退休人员，居民）参保时间、工作时间、身份证为空2、同一个身份证，重复缴费（包含15位身份证和18位实质同）3 3、缴费基数低于最低线，或者超过封顶线风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 内部控制：4 4、社会保险费向前补交5、养老保险向前手工补录6 6、住院在前，医疗保险费补交日期在后人员名单风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风

32、险防控点 内部控制：7 7、补交社会保险费，免交利息、滞纳金单据8、申请工伤在前，补交工伤保险在后9 9、生育保险享受，实质缴纳生育保险不满一年风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 内部控制：1010、退休人员退休后，仍然领取失业金，工伤人员11、退休人员医疗保险未缴纳够相应的保险费年限1212、（离）退休人员死亡后养老个人账户或者医疗个人账户未结清人员风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 内部控制：1313、离休人员死亡后，仍然发放周转金人员14、在职参保人员死亡后或者出国定居后养老和医疗账户未结清人员1515、以外伤名义正在住院人员名单风险点风险点基金监管风险防控点

33、基金监管风险防控点 内部控制：1616、暂停缓发养老金、医疗账户、慢性病人员名单17、操作人员留痕查询，包括计算机号1818、以外伤名义正在住院人员名单风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 内部控制：1919、查询日正在住院情况人员名单（金保、居保）20、参加住院医疗人员划入个人账户名单2121、非公务员按公务员享受住院待遇人员风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 内部控制：2222、居保系统，红名单处理，解封人员查询23、居保系统，住院个人住院记录详情查询2424、转入或者转出人员名单查询风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 内部控制：2525、区内外转诊

34、转院名单查询26、医保手工结账查询2727、财务收到转移基金查询风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 医院药店监管：定点医院1 1、有无非病种套用同类病种结算（诊断升级）2、冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种、病种升级结算3 3、交通事故、意外伤害、农药中毒风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 医院药店监管：定点医院4 4、人均住院费超标达20%以上、个人负担普遍超标5、患者出院带药，一般不超过7天量6 6、联网出院日期是否和病历日期不一致风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 医院药店监管：定点医院7 7、报销金额是否和医院内部结算数据一致8、

35、是否提供每日治疗清单9 9、医疗保险证是否存在疑点？而又进行联网的风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 医院药店监管：定点医院1010、是否履行使用贵重（单次或单项费用200元以上）乙类自费类告知参保人手续是否履行了告知义务？11、无完整病历？虚假医疗服务内容？重复收费？定点医院违规将医保卡钱兑换现金的。1212、不足起付线仍联网结算的风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 医院药店监管：定点药店1 1、定点零售药店存在给非定点零售药店代刷医保卡现象的2、小额医疗费拒刷卡，经举报情况属实的3 3、刷卡票据无参保人员本人签名或委托书的风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风

36、险防控点 医院药店监管：定点药店4 4、开大处方，人情方的，超过300元。5、通过刷卡将个人帐户资金变现的，或刷目录外药品和保健品的6 6、定点零售药店POS机交易时间、交易记录与刷卡时间不能一一对应风险点风险点基金监管风险防控点基金监管风险防控点 医院药店监管：定点药店7 7、对就诊资料保存不完全，如病历书写不规范，复式处方保存不全。8、不配合社保稽核人员检查的社会保险稽核案例社会保险稽核案例社会保险稽核案例第四部分：社会保险稽核存在问题第四部分：社会保险稽核存在问题存在问题存在问题社会保险稽核存在问题。社会保险稽核存在问题。社会保险征缴稽核方面：1 1、缴费基数核定标准不规范、不统一2 2

37、、社保经办机构重视征缴征收，轻基数核定）3 3、非公企业参保滞后,部分灵活就业人员游离在社会保险范畴之外 存在问题存在问题社会保险稽核存在问题。社会保险稽核存在问题。社会保险待遇支付稽核方面：1 1、社会保险实行社会化发放后，企业放松了对退休人员管控。2 2、社会保险还没有实现全国统筹,社保经办机构条块分割,在新疆范围内，兵团和自治区社保统筹区相互交错，但政策又不一致，各自为政,对居住在异地的离退休人员生存认证工作只能由发放养老金的社保经办机构独自完成。3 3、违规办理提前退休,增加社保基金兜底的风险。存在问题存在问题社会保险稽核存在问题。社会保险稽核存在问题。社会保险稽核能力方面：1 1、稽

38、核人员少,稽核队伍不够健全。2 2、稽核人员业务能力综合性不够,稽核程序不够规范。3 3、社会保险行政执行力弱导致社会保险稽核稽核力度弱解决方法解决方法社会保险稽核对策。社会保险稽核对策。对策：1 1、将实施稽核与政策宣传结合起来,清理参保真空,促进企业平等竞争,维护社会公平。（全民参保）2 2、加快社会保险法律建设步伐。3 3、加强缴费工资基数的公示制度,接受参保职工的监督,提高缴费工资的准确性。解决方法解决方法社会保险稽核对策。社会保险稽核对策。对策：4 4、加快社区建设,将实施稽核与加快社会化服务结合起来,把稽核工作向社区延伸,实施全方位核查、立体化联防。5 5、加快社保系统网络化建设。争取全国联网。6 6、建立健全稽核机构,完善缴费基数核定稽核程序,规范稽核行为，整合劳动监察、社保基金监督、社保稽核力量第五部分：社会保险稽核疑问解答第五部分：社会保险稽核疑问解答社会保险稽核疑问解答第六部分：结束语第六部分：结束语几个与社保政策密切相关站点 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 注册一个360云优盘，把自己的遇到政策法规上传进去（存储量大）。结束