WaterlowScale压疮评分表规范解析课件.ppt

1、压疮评分表解析-2014年12月27日BM营养评估 体质指数（BMI）=体重（kg）身高（m）2 偏瘦 BMI指数18.5 正常 18.5 BMI指数23.9 偏旁：23.9 BMI指数26.9 肥胖26.9 BMI指数29.9 重度肥胖29.9 极度消廋BMI指数16 Waterlowscale压疮评估表 评估值：10分危险 15分高度危险 20分非常危险Waterlowscale压疮评估表释义一体形我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式:男性男性:标准体重(kg)=身高(cm)105 女性女性:标准体重(kg)=身高(cm)1052.5 百分比计算公式=（实测体重标准体重）标

2、准体重100%正常正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围 偏胖偏胖1：实测体重比标准体重增加10%20%为过重 肥胖肥胖2 2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖 消瘦消瘦3：实测体重比标准体重减少10%20%为消瘦，低于20%以上为明显消瘦(基础护理学第三版299)Waterlowscale压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型 危险部位危险部位：指可能受压部位 正常正常0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 菲薄菲薄1：皮肤张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)干燥干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、硬

3、皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)Waterlowscale压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型水肿水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽 管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。潮湿潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿的刺激。颜色异常颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉着等）。Waterlowscale压疮评估表释义三性别及年龄男 1 女 212-49 150-64

4、 265-74 375-80 481+5Waterlowscale压疮评估表释义 四 控便能力 正常正常/留置尿管留置尿管0：指大小使完全自控，或小便失禁但已留置尿管者偶失禁偶失禁1：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁 腹泻腹泻/尿尿/大便失禁大便失禁2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化 的食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%(诊断学第6版46)大小使失禁大小使失禁3：二便均失禁，未能留置尿管者Waterlowscale压疮评估表释义五 活动情况正常正常0：意识清楚，身体活动自如，

5、不受限制，自主体位躁动躁动1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多 懒动懒动2：意识淡漠，活动减少 活动受限活动受限3：患者不能随意调整或变换体位 活动迟缓活动迟缓/牵引牵引4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制(牵引)。固定体位固定体位5：见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位等。Waterlowscale压疮评估表释义五 活动情况 强迫体位强迫体位:患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位(诊断学)强迫仰卧位见于急性腹膜炎等，强迫俯卧位见于脊柱疾病，强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。被动体位被动体位:患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极

6、度衰竭或意识丧失者(诊断学)。Waterlowscale压疮评估表释义六饮食与营养正常正常0 0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流饮食差差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。鼻饲鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。流质流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。禁食禁食3：长期禁食（2日以上，术后为1日以上)。厌食厌食3：无食欲或其他原因，患者不愿(拒绝)进食 Waterlowscale压疮评估表释义七 其他危险 (一)组织营养不良(一)组织营养不良 恶液质8：极度消瘦者称为恶

7、病质(诊断学85)心衰5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。外周血管病外周血管病PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、动脉瘤、静脉血栓等。贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880)抽烟1：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。(中国慢性病预防与控制1999年第3期第7卷)Waterlowscale压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍(二)神经性障碍 糖尿病糖尿病46：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类。(实用内科学

8、828)评分标准：患者肢体麻木感，疼痛不明显，日常生活自理（4）感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺激后感觉减弱，需协助生活自理（5）肢体疼痛加剧，全身乏力，肌肉萎缩（6）多发性硬化症多发性硬化症46:是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱髓鞘斑块而得名。其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。上肢可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫、四肢瘫或三肢瘫。(实用内科学下册2255)Waterlowscale压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍脑血管意外脑血管意外46：脑血管疾病(CVD)是指由各种病因是

9、脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病总称。(内科护理学616)运动/感觉神经障碍运动障碍:可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济夫调等。(内科护理学599)评分标准：肌力肌力0级（级（6）肌力）肌力级（级（5）肌力肌力（4）感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征(内科护理学597)评分标准：浅感觉减退（浅感觉减退（4）浅感觉消失或深感觉减退（浅感觉消失或深感觉减退（5）深感觉消失（深感觉消失（6）截瘫46：为双侧下肢瘫痪 是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。(诊断学第6版213)Waterlowscale压疮评估表释义八 大手术/创伤 腰以下/脊椎：评估有

10、效时间为术后24小时内 手术时间2小时：评估有效时间为术后24小时内 骨盆骨盆/脊柱手术脊柱手术4 手术时间手术时间4小时小时4 手术时间手术时间8小时小时6Waterlowscale压疮评估表释义八 药物治疗 大剂量类固醇大剂量类固醇4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合症的表现。(合理用药第4版人民卫生出版社)细胞毒性药细胞毒性药3 3种种4：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。谢谢