α1受体激动剂围术期应用专家共识解读课件.pptx

1、贵州医科大学贵州医科大学 高高 鸿鸿从循证医学困惑反思“医”为主导的专家共识价值1激动剂+GDFT=更优循环管理1激动剂药理学特点1激动剂+GDFT在6类中高危患者中共识推荐目 录C o n c e n t s03010204从循证医学困惑反思“医”为主导的专家共识价值Evidence-Based Medicine“Evidence-based medicine(EBM)is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”E B M简言之，循证医学就是遵循证据的临床实践过

2、程循证医学01BMJ 2019;348:g22医学与哲学，2019，38（2A)：38-42-Today EBM isaloaded gun at clinicians heads.You better do as the evidence saysBMJ在线论坛上，75%的医生认为循证医学正在走向崩溃循证医学体系正在被不恰当的解读 循证医学存在主观的检测难以精确的问题：方案设计的主观性、数据的主观性、文献重复性以及实际临床上的个体差异 循证医学的“普遍性”存疑 过度强调“证”而忽略临床经验、甚至对立关于循证医学（EBM）困惑01循证医学 “辩证”医学 正确理解循证医学证据去伪存真因人而异因地

3、制宜 以人为主，即在医生主导下，客观地分析并评估各种“证”，然后付诸实践，在临床上加以应用临床经验患者的实际状况和意愿临床证据“患者至上”慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据精湛医术丰富临床经验三者完美结合“医”为主导，“证”为所用01临床麻醉学杂志，2019，第2期撰稿主审&顾问 徐建国 黄宇光 王天龙 庄心良撰稿人 俞卫锋 王天龙 郭向阳 陈 雷 徐铭军 徐世元 赵晓琴 赵丽云 徐 懋 张 伟 宁巧明 宋锴澄 张鸿飞专家组成员 全国50名权威专家强大的专业学术后盾011受体激动剂专家共识背景1肾上腺素能受体（1-AR）激动剂（以下简称1激动剂）是临床常用的血管活性药物之一，但

4、在围术期的应用缺乏规范。01 中华医学会麻醉学分会1激动剂围术期应用专家组在仔细评价相关证据的基础上，提出关于1激动剂围术期规范化应用专家共识。1受体激动剂专家共识意义凝聚智慧凝聚智慧 共识共识规范规范第第1 部缩血管药专家共识部缩血管药专家共识01既往麻醉科医生在临床实践中，尚缺乏GDFT联合1肾上腺素能受体激动剂治疗的参考依据，1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识汇集了全国50位麻醉学领域专家的智慧，结合大量的文献结果和多年的临床经验，形成了中国第一部缩血管药物围术期应用的专家共识。1激动剂 GDFT=更优循环管理1激动剂+GDFT=更优循环管理近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围

5、术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT）策略与此同时，仍有部分患者需要给予1激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在GDFT基础上限制性液体管理，改善患者术后转归02胃肠道外科手术后快速康复方案(ERAS)病理生理学基础传统外科路径：重要脏器灌注不足 内脏灌注不足 血管内容量正常 水肿ERAS外科路径：维持血管内容量正常外科手术中液体平衡02传统外科路径 按传统方案的患者，因为延长了禁食水及肠准备时间导致脱水 在术前及麻醉前患者血容量不足，间歇性的正压机械通气以及药物引起的更为深远的负

6、效应导致内脏灌注不足 静脉输注液体恢复了血管内容量，然而在术后数天持续输注液体会导致相对高血容，以及肠水肿伴随肠梗阻ERAS外科路径 按ERAS方案的患者，开始手术前是处于正常血容量的“绿色地带”术中由麻醉医生监测心搏量、维持血管内容量在最佳状态从而减少液体迁移 术后观察期，血管内容量维持在最佳比率以保持正常血容量，随即在开始进食后立即停止以避免盐与水过载避免围术期液体过多及组织低灌注风险ERAS与传统围手术期液体管理区别容量过负荷影响患者术后转归进程02Chappell et al.Critical Care 2019;18:538麻醉意义麻醉意义围术期维持血管内围术期维持血管内容量的容量的

7、负平衡负平衡比比正正平衡平衡更有益于内皮更有益于内皮细胞被膜保护细胞被膜保护液体与容量治疗的指导原则近期的临床证据近期的临床证据表明：表明：开放性开放性与限制性输液管理均存与限制性输液管理均存在问题，理想的方式应该是目在问题，理想的方式应该是目标导向液体治疗标导向液体治疗02Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 28(2019)249-260 液体管理是麻醉管理中重要组成部分，直接关系到患者术中安全及术后康复 补液过多会导致肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症 麻醉医生根据容量监测指标如SVV、PPV等进行目标导向容量治疗，尽量避免术

8、中、术后过多的液体输入思考失去了这种监测“目标”的手术我们的液体治疗应该怎么办？或者，围手术期液体管理，可否复杂问题简单化？大手术，有创监测指标确有价值！但对于多数“健康”病人，预计出血量不超过500ml的手术，“高大上”有创操作是否合适？目标导向液体：小目标与大目标大大目标：导向目标：导向 HR、BP术前20%合适的Hb 尿量不少于0.5ml-1kg-1h-1 CVP 68mmHg SVO2 75%，血乳酸2mmolml-1 SVV 13%复杂问题简单化小目标：基本 HR、BP术前20%合适的Hb 尿量不少于0.5ml-1kg-1h-1 02围术期液体治疗4 阶段02麻醉科：早期扩容 优化容

9、量 -合理使用调节血管张力药物I C U ：维持容量 递减治疗（包括脱水治疗）早期扩容 优化容量维持容量 递减治疗围手术期生理指标目标导向的液体治疗：中高危患者的容量管理图.根据最佳化心脏每搏量(SV)指导输液后Frank Starling曲线变化（纵座标为围手术期死亡率风险，横座标为输液量)复苏过低或过度均影响高危患者发病率与死亡率 麻醉患者，相较于容量治疗，更倾向于联合缩血管药（小剂量1受体激动剂），因为这是相对而不是绝对血容量降低 缩血管药纠正紧张与非紧张隔室之间容量的重新分配，恢复血流动力学自我平衡021激动剂+GDFT=更优循环管理1激动剂为缩血管药物，可对抗麻醉药物所致的扩血管副作

10、用02 事实上无论是哪种类型的患者和手术，1激动剂联合适当的容量管理（GDFT），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后1激动剂+GDFT=更优循环管理15.Legrand M,Payen D.Case scenario:hemodynamic management of postoperative acute kidney injury.Anesthesiology,2019,118(6):1446-1454.16.Seymour CW,Rosengart MR.Septic shock:advances in diagnosis and treatment.JA

11、MA,2019,314(7):708-717.1激动剂 GDFT：减少并发症，改善预后 1激动剂联合容量管理维持围麻醉期血流动力学稳定，改善预后1预防性持续给予1激动剂，同时联合适量容量，显著降低住院期间及术后90天并发症率，并减少住院时间 1激动剂联合容量管理改善围手术期临床状况2 院内并发症发生率显著减少，且术后90天严重并发症减少，住院时间减少 1激动剂联合容量管理对术中器官及微循环血流的影响不大3肝脏和肾脏血流不变；空、结肠微循环血流无差异1.Anesthesiology 2019;120:365-772.Seminars and Original Investigations 33(

12、2019)66.e2166.e243.Anesthesiology 2019;114:55764 +021激动剂药理学特点031激动剂药理学特点激动剂药理学特点031激动剂药理学特点031激动剂药理学特点甲氧明使外周阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少心肌氧耗，同时增加心肌灌注压及冠脉血流量、增加心肌氧供 去氧肾上腺素是非选择性1激动剂，在收缩外周血管的同时，对冠状动脉产生收缩作用，对冠心病患者使用需谨慎 去甲肾上腺素同时激动1-AR和1-AR，显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加回心血量，被推荐作为休克治疗的一线升压药物1激动剂药理学特点031激动剂围术期使用原则和

13、注意事项围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重要的是维持足够脏器灌注压。麻醉过程中在心输出量已达到最优化的前提下，为保证足够脏器灌注压，应及为保证足够脏器灌注压，应及时使用时使用1激动激动剂剂03 有证据显示在适当的容量状态和心功能时，使用推荐剂量的1激动剂所引起的缩血管作用不会对肾脏灌注及微循环血流产生显著不良影响。对肾功能不全患者更应当避免过度补液，可使用1激动剂维持肾脏灌注压。最优氧供（DO2）难于保障脆弱高危脏器的血流灌注 从大循环到微循环监测时代转变（ESA，2019)脏器灌注压力十分重要BP=COSVR10CO已经最优化情况下，脏器获得合适的灌注压力需要优化全身血管张力麻醉同时

14、缩血管药物应用成为常规基于全身氧供需平衡的血流动力学管理重要脏器的维护与血压要求重要脏器的维护与血压要求 心脏功能：心脏功能：舒张血压舒张血压50 mmHg 脑功能：脑功能：CPP=MAP-ICP CPP70 mmHg MAP80 mmHg 肾功能：肾功能：MAP60 mmHg 肝功能：肝功能：血液血液70%门静脉、门静脉、30%肝动脉肝动脉脆弱器官-需要维持更高血压合并心脏疾病或肾脏疾病患者，维持更高的血压对血流灌注更为重要维持血压的稳定对维持组织灌注有益03 脆弱心功能脆弱心功能 GDT容量管理容量管理基线心率基线心率基线血压维持（心脑共保护基线血压维持（心脑共保护）（1激动激动剂）剂）脆

15、弱脆弱脑功能脑功能 血压维护：基线血压血压维护：基线血压 +20%（1激动激动剂）剂）脆弱肾功能脆弱肾功能 慎用胶体溶液慎用胶体溶液 目标导向目标导向容量管理容量管理 基线血压基线血压（1激动激动剂维持血压剂维持血压）SVI/CI维护维护 脆弱肝功能脆弱肝功能 慎用胶体溶液慎用胶体溶液 目标导向容量管理目标导向容量管理 1激动激动剂维持血压剂维持血压 TEG导向出凝血管理导向出凝血管理脆弱脏器血流动力学管理031激动剂常用方法和推荐剂量全麻诱导前或者诱导同时给予1激动剂，也可以在椎管内麻醉的同时给予1激动剂，预防诱导后或椎管内麻醉后出现低血压03甲氧明 持续输注：1.54.0 gkg-1min

16、-1,IV 单次剂量：12mg，IV，1min起效，持续515min术中维持血压和循环稳定031、血管内容量是否合适？GDFT是否达标？没有达标进行GDFT治疗2、GDFT达标，MAP低于基线血压20%给予1受体激动剂：根据患者医学状况做合理选择，充分考虑血管张力因素3、达到1,2要求后，患者SVI25 ml/beat/m2 根据心脏疾病类型和医学状况做合理性优化选择在排除明确病因后，血压下降多与血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注1受体激动剂甲氧明、去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素等甲氧明的临床应用麻醉同时麻醉同时 预负荷预负荷0.51mg 持续输注持续输注1.54.0 gkg-1min-1

17、03配置：20mg/50ml1激动剂 GDFT在6类中高危患者中共识推荐1激动剂 GDFT在老年手术患者围术期应用共识推荐1激动剂在老年手术患者围术期应用脏器功能衰退以及并存的心脑血管疾病，导致麻醉状态下全身血管的调节能力明显减退血管硬化，重要脏器的血流灌注对灌注压力的依赖性明显增强，维护血压对确保重要脏器的血流供应及氧供需平衡维持至关重要GDFT联合联合1激动剂，更易达到限制激动剂，更易达到限制性液体管理目标，改善性液体管理目标，改善患者术患者术后转后转归归041激动剂在老年患者围术期应用的推荐04老年患者术中循环管理 对于缺乏目标导向液体管理策略监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予

18、 甲氧明1.52.0 g/(kgmin)，可降低为维 持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能 推荐的常用浓度 甲氧明1.5 4.0 g/(kg min)2019老年患者围术期麻醉管理指导意见041激动剂 GDFT在心血管疾病患者手术围术期应用共识推荐1激动剂在冠心病患者手术围术期应用04冠状动脉狭窄导致心肌供血不足，合并高血压时，左室肥厚和心肌缺血加重合并冠心病患者围术期快心率和低血压可加剧心肌缺血，1受体激动剂可逆转该状况Off-PUMP CABG,心脏体位变动导致血压下降，依赖补液无益且可能有害，必须给予1受体激动剂合理使用1激动剂，是纠正循环障碍理想药

19、物1激动剂在左心系统心脏瓣膜性心脏病严重心脏二尖瓣狭窄（严重心脏二尖瓣狭窄（MS）血流进入左心室受阻，心率过快时左心室充盈受损依赖大量补液加重左心房和右心系统潴留，加重肺淤血与肺高压左心室腔小，术后大量补液加重左心功能损害狭窄狭窄解除解除前，宜选前，宜选1激动剂甲氧明激动剂甲氧明瓣膜替换后心率特别慢，可选去甲041激动剂在左心系统心脏瓣膜性心脏病重度主动脉瓣狭窄（重度主动脉瓣狭窄（AS）血流由左心室进入主动脉受阻，左心室增厚、心肌缺血；通常合并左心室舒张功能不全；低血压和心率过快加重心肌缺血，快心率同时加重舒张功能损害，左心室充盈不足致前负荷降低，SV下降首选单纯首选单纯1受体受体激动激动剂如

20、甲氧明，剂如甲氧明，稳定稳定心肌心肌/其它重要脏器灌注压其它重要脏器灌注压041激动剂在慢性心脏收缩功能不全急性失代偿长期心功能不全长期心功能不全，受体下调受体下调，1受体表受体表达稳定或增高达稳定或增高，兴奋，兴奋1受体维持，心功能受体维持，心功能得到改善。但心衰时，得到改善。但心衰时，1受体只有受体只有10%被被去甲肾上腺素占领，因此，需要补充外源去甲肾上腺素占领，因此，需要补充外源性的性的1受体激动受体激动剂剂冠状动脉冠状动脉供血受到心肌收缩压迫（心肌收供血受到心肌收缩压迫（心肌收缩力）的影响，心肌收缩力增强而血压仍缩力）的影响，心肌收缩力增强而血压仍低时，冠状动脉灌注压下降，心肌供血明

21、低时，冠状动脉灌注压下降，心肌供血明显显减少减少低血压低血压使全身器官组织灌注压下降。使全身器官组织灌注压下降。1受受体激动剂通过缩血管作用，维持正常血压体激动剂通过缩血管作用，维持正常血压，保证器官组织供血所需的灌注压，改善，保证器官组织供血所需的灌注压，改善脏器脏器供血供血04041激动剂在心室肥厚性舒张性心力衰竭心室肥厚，心肌血流的氧供需不平衡，心肌缺血。血压下降使心肌缺血加重，用1激动剂甲氧明维持正常血压，保证心肌血流灌注收缩功能正常，心肌缺血，不需选用增强心肌收缩力的药物心腔小，通过补充容量提高血压的作用有限心率过快加重舒张功能损害，不宜选用同时加快心率的血管活性药单纯1激动剂是较佳

22、选择1激动剂在肥厚性梗阻型心肌病SAM征：心室收缩期二尖瓣前叶的前向运动，加重左室流出道梗阻，出现收缩期二尖瓣返流，心脏前向血流明显减少，导致组织器官灌注不足加重SAM征的因素：容量负荷减少；心肌收缩力增强；外周阻力降低。心率过快将加重心肌缺血和低血压SAM征的治疗原则：适当补充前负荷；增加外周血管阻力；避免增加心肌收缩力；避免心率过快04单纯1激动剂是治疗SAM征致器官低灌注首选药物1激动剂 GDFT在孕产妇患者手术围术期应用共识推荐1激动剂在孕产妇患者围术期应用椎管内麻醉后，交感神经被阻滞，外周血管扩张，低血压风险增加。应给予应给予1激动剂处理低血压，维持循环激动剂处理低血压，维持循环稳定

23、稳定妊娠合并心脏病先心病和瓣膜病为主，由于麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心肌抑制导致严重低血压合并上述心脏疾患接受剖宫产的产妇，围术期管理的核心为维持体循环阻力，围术期管理的核心为维持体循环阻力，合理预防性地应用合理预防性地应用1激动剂激动剂，避免心脏前负荷过多，必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能04对妊娠期剖宫产手术患者，单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉，推荐麻醉同时麻醉同时根据理想体重补充液体10 ml/kg，GDFT联合联合1激动剂维持循环激动剂维持循环稳定稳定，如明确发生仰卧位低血压综合征，应将产妇右臀部垫起或使子宫左倾位2030041激动剂在孕产妇患者

24、围术期应用1激动剂 GDFT在骨科手术患者的围术期应用共识推荐1激动剂在骨科手术患者的围术期应用041激动剂联合GDFT用于循环管理1激动剂 GDFT在胸科手术患者的围术期应用共识推荐1激动剂在胸科手术患者的围术期应用041激动剂联合GDFT达到限制性输液策略1激动剂 GDFT在腹部手术患者的围术期应用共识推荐1激动剂在腹部手术患者的围术期应用04GDFT同时推荐使用1激动剂总 结从循证医学困惑反思 “医”为主导的专家共识价值麻醉同时1激动剂联合GDFT 更易达到GDFT下的容量管理1激动剂药理学特点 受体亚型不同，甲氧明更具优势6部分中高危患者围术期应用 共识明确推荐1激动剂联合GDFT两个未来研究方向基于GDFT联合1激动剂的治疗，专家共识进行了初步探讨，在没有GDFT监测下，如何真正实现1激动剂联合容量的理想治疗模式，期望更多临床证据和积累ERAS的核心理念在于减少应激反应。麻醉医生如何通过围术期精准容量调控，联合1激动剂，维持循环稳定，来对抗应激反应，将成为日后临床研究方向之一