雾化吸入合理用药专家共识解读课件.ppt

1、从新共识看从新共识看雾化吸入疗法的合理应用雾化吸入疗法的合理应用雾化吸入疗法合理用药专家共识解读目录目录0102030405新版共识更新背景从新共识看雾化吸入装置的正确选择从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则从新共识看常用雾化吸入药物的选择从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育在慢性气道疾病治疗中，在慢性气道疾病治疗中，雾化吸入疗法具有独特而重要雾化吸入疗法具有独特而重要的地位的地位气道疾病重症患者中超过气道疾病重症患者中超过95%的患者进行雾化治疗的患者进行雾化治疗2雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段，与口服、肌注和静脉注射相比，有多种优点雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治

2、疗手段，与口服、肌注和静脉注射相比，有多种优点11.中华医学会呼吸病学分会.中华医学杂志.2016,96(34):2696-2708.2.Ehrmann S,et al.Intensive Care Med.2013 Jun;39(6):1048-56.雾化吸入起效迅速疗效佳无需患者刻意配合全身不良反应少但雾化吸入疗法在我国临床中应但雾化吸入疗法在我国临床中应用却存在用却存在“问题问题”中华医学会呼吸病学分会.中华医学杂志.2016,96(34):2696-2708.缺乏药物缺乏药物缺乏设备缺乏设备缺乏临床经验缺乏临床经验基层医院甚至高级别医院基层医院甚至高级别医院存在雾化吸入治疗不规范之处存

3、在雾化吸入治疗不规范之处影响患者疗效影响患者疗效更可能带来安全隐患，威胁患者生命健康更可能带来安全隐患，威胁患者生命健康为进一步规范雾化吸入疗法在为进一步规范雾化吸入疗法在的合理应用，新版的合理应用，新版雾化吸入雾化吸入疗法合理用药专家共识疗法合理用药专家共识重磅重磅公布公布2016年年雾化吸入疗法在呼雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家吸疾病中的应用专家共识共识2012年年成人慢性气道成人慢性气道疾病雾化吸入治疾病雾化吸入治疗专家共识疗专家共识20192019年年雾化吸入疗法合理用药专家共识雾化吸入疗法合理用药专家共识以下均称“新共识”中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):1

4、35-146.历经历经6个月，召开个月，召开4次会议，新次会议，新版共识撰写层层把关，旨在版共识撰写层层把关，旨在提提高我国雾化吸入合理用药水平高我国雾化吸入合理用药水平中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.2018年年6月月2018年年11月月2018年年7月月2018年年12月月正式启动正式启动“雾化吸入疗法合理用药专家共识”撰写项目确定编写专家组成员编写专家组成员，并对共识大纲共识大纲进行专业细致的研讨确定共识大纲内容确定共识大纲内容共识中期审稿共识中期审稿，委员及学组专家对共识初稿内容进行逐条修订提出近50条专业修改建议，对共识内容的准确性与药学特色进

5、行了严格的把关对对“雾化吸入疗法合理用药专家共识雾化吸入疗法合理用药专家共识”的内容进行最后修订，得到编委会专的内容进行最后修订，得到编委会专家组的一致认可而最终定稿家组的一致认可而最终定稿中华医学会临床药学分会、中华医学会临床药学分会合理用药学组组织全国临床药学领域专家，中华医学会临床药学分会、中华医学会临床药学分会合理用药学组组织全国临床药学领域专家，从临床药学角度阐明雾化吸入药物的药理学特性从临床药学角度阐明雾化吸入药物的药理学特性/临床药学监护要点等临床药学监护要点等，旨在提高我国雾化吸入合提高我国雾化吸入合理用药水平理用药水平目录目录0102030405新版共识更新背景从新共识看雾化

6、吸入装置的正确选择从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则从新共识看常用雾化吸入药物的选择从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育新共识推荐雾化吸入装置仍为新共识推荐雾化吸入装置仍为3种种中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.雾化吸入装置雾化吸入装置是一种将药物转变为气溶胶形态是一种将药物转变为气溶胶形态，并经口腔并经口腔(或鼻腔或鼻腔)吸入的药物输送装置吸入的药物输送装置小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量储液容量10mL震动雾化器震动雾化器超声雾化器超声雾化器射流雾化器射流雾化器因人而异：常

7、用雾化吸入装置因人而异：常用雾化吸入装置的性能对比的性能对比中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.中华医学会呼吸病学分会.中华医学杂志.2016,96(34):2696-2708.雾化吸入装置雾化吸入装置适用人群适用人群优、缺点优、缺点使用注意事项使用注意事项射流雾化器射流雾化器呼吸道病变或感染气道分泌物较多，尤其伴有小气道痉挛倾向低氧血症严重气促患者优点：优点：结构简单、经久耐用，临床应用广泛缺点：缺点：噪音需有压缩气源或电源 鼻-鼻窦喷射雾化器使用较难掌握，需医务人员进行指导 气管插管患者使用时，需要较大的药物剂量需要较大的药物剂量，才能达到相同的疗效超声

8、雾化器超声雾化器适用范围较广优点：优点：释无量大，安静无噪音缺点：需电源，多为交流电易发生药物变性，易吸入过量水分 影响混悬液(如糖皮质激素雾化吸入制剂)雾化释出比例 影响蛋白质或肽类化合物的稳定性 振动筛孔雾化器振动筛孔雾化器适用范围较广优点：优点：安静无噪音药物不受管道液体倒流污染可随时调整雾化吸入药物剂量缺点：缺点：需电源(电池)可选设备种类较少 筛孔的直径可决定产生药雾颗粒的大小优于其他种雾化吸入装置优于其他种雾化吸入装置目录目录0102030405新版共识更新背景从新共识看雾化吸入装置的正确选择从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则从新共识看常用雾化吸入药物的选择从新共识看雾化吸入治疗

9、的药学监护与用药教育新共识指出：雾化吸入合理用新共识指出：雾化吸入合理用药的四大基本原则药的四大基本原则中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.基本原则基本原则3雾化吸入用药混合雾化吸入用药混合雾化原则雾化原则基本原则基本原则4非雾化制剂使用原非雾化制剂使用原则则基本原则基本原则1不同雾化颗粒直径不同雾化颗粒直径的沉积位置不同的沉积位置不同基本原则基本原则2雾化药物理化特性：雾化药物理化特性：“两短一长两短一长”的特点的特点合理用药的基本原则合理用药的基本原则1：雾化吸入药物根据治疗部位选雾化吸入药物根据治疗部位选择适当的颗粒直径择适当的颗粒直径中华医学会临床药

10、学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.雾化吸入疗法是应用雾化吸入装置，使药液形成粒径0.01-10的气溶胶微粒气溶胶微粒，被吸入并沉积于沉积于气道和肺部气道和肺部，发挥治疗作用雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响有效雾化颗粒直径：有效雾化颗粒直径：0.5-10m口咽部：口咽部：5-10m肺部：肺部：3-5m肺泡：肺泡：3m50 60沉积于沉积于肺泡肺泡不同雾化颗粒直径的沉积位置不不同雾化颗粒直径的沉积位置不同同合理用药的基本原则合理用药的基本原则2：雾化吸入药物需具有雾化吸入药物需具有“两短一两短一长长”的特点的特点中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):13

11、5-146.药物经雾化吸入后可产生局部及全身药物经雾化吸入后可产生局部及全身作用，理想的雾化吸入药物作用，理想的雾化吸入药物主要在肺主要在肺部和气道产生作用部和气道产生作用，而作用于全身的，而作用于全身的副反应少，在理化特性上具有副反应少，在理化特性上具有“两短两短一长一长”的特点的特点气道黏膜表面气道黏膜表面停留时间停留时间短短血浆血浆半衰期半衰期短短局部组织局部组织滞留时间滞留时间长长常见雾化吸入药物的理化特性常见雾化吸入药物的理化特性对比对比药物名称药物名称半衰期半衰期作用持续时间作用持续时间布地奈德2-3h-异丙托溴铵1.6h4-6h沙丁胺醇2.7h4h特布他林6-14h6h乙酰半胱氨

12、酸5.6h24h中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.可必特说明书 富露施说明书 博利康尼说明书合理用药的基本原则合理用药的基本原则3：雾化吸入用药混合雾化原则：雾化吸入用药混合雾化原则多种雾化吸入药物同时使用需具有相容性和稳定性多种雾化吸入药物同时使用需具有相容性和稳定性中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.国内仅布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸有专用雾化吸入制剂:有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性；:来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性，在许多情况下

13、，这些例子不适用于综述，通过包装内的说明或与厂家直接沟通确认；:有证据确认或建议，特定混合物不能配伍；I：评价配伍稳定性证据不充分,除非将来有证据证明可行；CD：配伍稳定性数据有争议与旧版共识相比，新共识对常与旧版共识相比，新共识对常用雾化吸入药物的配伍应用描用雾化吸入药物的配伍应用描述更加全面述更加全面冯玉麟.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识D.,2012.中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.配伍药物更多，新增：配伍药物更多，新增：阿福阿福特罗、福莫特罗、左旋沙丁特罗、福莫特罗、左旋沙丁胺醇、多粘菌素、妥布霉素、胺醇、多粘菌素、妥布霉素、氯化钠溶液氯化

14、钠溶液新增新增CD配伍定义：配伍定义：配伍稳定配伍稳定性数据有争议性数据有争议 新共识删除新共识删除“沙丁胺醇和异丙托溴铵有用于雾化吸入的复方溶液(Combivent,勃林格殷格翰),其药品说明书中指出,不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用“2012年年 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识2019年年 雾化吸入疗法合理用药专家共识雾化吸入疗法合理用药专家共识基于可必特新版说明书，新共基于可必特新版说明书，新共识对于可必特的配伍应用进行识对于可必特的配伍应用进行了更新了更新可必特说明书新版新版2018年年5月月10日日更新更新新版说明书强调：新版说明书强

15、调：建议不需要将本品与其他药物建议不需要将本品与其他药物混合在同一雾化器中使用混合在同一雾化器中使用旧版旧版新版共识推荐：临床常用雾化新版共识推荐：临床常用雾化吸入联合方案吸入联合方案联合类型联合类型雾化方案雾化方案两联雾化两联雾化 SABA+SAMA,ICS+SABA,ICS+SAMA 乙酰半胱氨酸+ICS,乙酰半胱氨酸+SAMA 乙酰半胱氨酸+SABA三联雾化三联雾化 ICS+SABA+SAMA ICS+SAMA+乙酰半胱氨酸 ICS+SABA+乙酰半胱氨酸四联雾化四联雾化 ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.治疗

16、地位：治疗地位：ICS，支气管扩张剂乙酰半胱氨酸，支气管扩张剂乙酰半胱氨酸无论何种联合治疗方案，支气管扩张剂无论何种联合治疗方案，支气管扩张剂(如如SAMA和和SABA)为联合治疗的基础药物为联合治疗的基础药物合理用药的基本原则合理用药的基本原则4：非雾化吸入制剂使用原则非雾化吸入制剂使用原则中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药超说明书用药，临，临床比较普遍床比较普遍但存在但存在较大的安全隐患较大的安全隐患，故，故不推荐不推荐以下使用以下使用-静脉制剂含防腐剂，吸入后可诱发哮喘发

17、作吸入后可诱发哮喘发作-非雾化吸入制剂因无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率增加肺部感染的发生率以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用传统传统“呼三联呼三联”方案方案(地塞米松、庆大霉素、地塞米松、庆大霉素、-糜蛋白酶糜蛋白酶)雾化吸入中成药雾化吸入中成药无雾化吸入剂型无雾化吸入剂型:抗病毒药物、干扰素抗病毒药物、干扰素、低分子肝素、低分子肝素、氟、氟尿嘧啶、顺铂、羟喜树碱、生物反应调节剂尿嘧啶、顺铂、羟喜树碱、生物反应调节剂,等等注射剂与雾化制剂存在差异，注射剂与雾化制剂存在差异，不适用于雾化吸入不适用于雾化吸入1.孙雅丽,等.中国药物经济学,20

18、18,v.13；No.100(04):7-13.2.雷婷婷 等.临床药物治疗杂志.2016;14(3):1-53 苏顺说明书注射剂用于雾化的注射剂用于雾化的稳定性、安全性、有效性稳定性、安全性、有效性均不明确均不明确2 气溶胶粒径大小气溶胶粒径大小 递送速率递送速率 微细粒子空气动力学特性微细粒子空气动力学特性注射剂与雾化制剂存在差异注射剂与雾化制剂存在差异1引起不良反应引起不良反应3 沙丁胺醇注射剂所含抗氧沙丁胺醇注射剂所含抗氧化剂，焦亚硫酸钠可诱发化剂，焦亚硫酸钠可诱发支气管痉挛支气管痉挛3目录目录0102030405新版共识更新背景从新共识看雾化吸入装置的正确选择从新共识看雾化吸入合理用

19、药的基本原则从新共识看常用雾化吸入药物的选择从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育新共识推荐：临床常用雾化吸新共识推荐：临床常用雾化吸入药物入药物中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素(ICS)短效短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)短效胆碱短效胆碱M受体拮抗受体拮抗剂剂(SAMA)黏液溶解剂黏液溶解剂吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素作用机作用机制和药学特性制和药学特性中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.ICSPelaiaG,etal.PulmonaryPharmacology&Ther

20、apeutics,2016,40:15-21.ICS细胞膜细胞质核膜抗炎基因细胞核炎症刺激炎症基因细胞因子趋化因子黏附分子炎症酶ICS进入细胞后与胞内糖皮质激素受体（GR）结合，GR脱离热休克蛋白（HSP）后进入细胞核与糖皮质激素反应原件（GRE）相互作用，激活GRE编码SLPI，MKP-1和GILZ等抗炎蛋白，发挥抗炎作用常用常用ICS药效学和药动学特点药效学和药动学特点中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.ICS药物名称药物名称首关效应首关效应发生率发生率%受体亲和力受体亲和力起效时间起效时间生物利用度生物利用度清除半衰期清除半衰期h酯化作用酯化作用口服口

21、服肺肺丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松/17-单丙酸倍氯米松单丙酸倍氯米松60-70/NA40/13453d内13/2620/360.5/2.7无布地奈德布地奈德909403h11282.8有丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松90180012h1267.8无常用常用ICS药效学和药动学特点药效学和药动学特点前中国已上市的雾化吸入前中国已上市的雾化吸入ICS有有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，作用机，作用机制及适应证、禁忌证等相似，但也存在药效学、药动学等差异制及适应证、禁忌证等相似，但也存在药效学、药动学等差异ICS单独应用单独应用ICS不能有效改善肺功能不能有效改善肺

22、功能Chan C H.Asian Pacific Journal of Allergy&Immunology,1993,11(2):97.单独应用布地奈德不能有效改善肺功能，需与支气管舒张剂等药物联合使用0.990.950.970.9710.970.000.501.001.50026101416FEV1(L)时间（周）安慰剂导入期800g 布地奈德布地奈德洗脱期一项双盲、安慰剂对照、交叉研究，纳入14例稳定期慢性气流受限的受试者（平均年龄66）接受安慰剂治疗4周，随后接受布地奈德400g吸入治疗8周，评估布地奈德对FEV1的影响。短效短效2受体激动剂受体激动剂目前中目前中国上市国上市2种药物种

23、药物中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.SABA兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜气道平滑肌和肥大细胞膜表面的表面的受体受体，活化腺苷酸环化酶增加细胞内环磷酸腺苷的合成，舒张气道平滑肌稳定肥大细胞膜而发挥作用作用机制作用机制药学特性药学特性特布他林特布他林沙丁胺醇沙丁胺醇推荐药物推荐药物特布他林雾化溶液：特布他林雾化溶液：在数分钟内起效，1h达到峰值，疗效持续 4-6沙丁胺醇：沙丁胺醇：数分钟内起效,1-1.5h,达到峰值，疗效持续 4-6h中国已上市中国已上市单纯增加单纯增加SABA剂量临床获益剂量临床获益不明显不明显SABA沙丁胺醇7.5mg和2.5mg均显著改

24、善急性哮喘患者FEV1，但两者疗效之间无差异无差异时间（分钟）治疗前 20 40 治疗后FEV1(%预计值)7.5mg2.5mg 一项随机双盲研究，该项研究纳入160例急诊科的哮喘患者，所有患者均先口服60mg强的松，然后随机接受2.5mg或7.5mg沙丁胺醇（每20分钟一次，一共3次），主要检测每次治疗后的肺功能 一项随机双盲研究，该研究纳入86例因慢阻肺急性加重24h内入院患者。每隔20分钟增加患者接受沙丁胺醇的剂量，依次接受0g，200g，400g，800g，1600g，3200g沙丁胺醇，并在每次用药后15分钟记录FEV1和吸气峰流速。之后患者随机接受沙丁胺醇2.5 mg或5mg雾化治

25、疗，每4h一次，直至急性加重恢复。主要评估两组患者的获益状况沙丁胺醇5mg和2.5mg相比，使患者恢复PEFR所需时间无显著性差异P0.051.EmermanCL,etal.Chest,1999,115(1):92-96.2.Nair S,et al.J.Chest,2005,128(1):48-54.43.320.0 2.0 4.0 6.0 沙丁胺醇2.5mg沙丁胺醇5mg恢复PEFR所需时间P=0.684异丙托溴铵主要通过拮抗乙酰异丙托溴铵主要通过拮抗乙酰胆碱而缓解气道痉挛，且为相胆碱而缓解气道痉挛，且为相对选择性的对选择性的M受体拮抗剂受体拮抗剂1 Peter J.Barnes et a

26、l.Asthma and COPD(Second Edition)20092 kistemaker.Trends in Pharmacological Sciences,2015,36(3):164-171.异丙托溴铵与气道平滑肌上的M受体结合，阻断胆碱能神经引起的气道痉挛1T1/2(h)M1受体M2受体M3受体异丙托溴铵0.10.030.22噻托溴铵10.52.627阿地溴铵6.41.810.7格隆溴铵2.00.376.0 异丙托溴铵与M受体主要亚型的解离半衰期对比u 异丙托溴铵为相对选择性异丙托溴铵为相对选择性M受体拮抗剂，与受体拮抗剂，与M受体主要亚型的结合解离时间：受体主要亚型的结合解

27、离时间：M3M1M2异丙托溴铵异丙托溴铵异丙托溴铵异丙托溴铵粘膜下腺体迷走神经乙酰胆碱副交感神经节（肺丛）气道上皮乙酰胆碱乙酰胆碱 M受体喉、食管传入神经C-纤维A-纤维感觉神经受体 中枢神经系统中枢神经系统SAMASAMA15分钟内起效且持续时间分钟内起效且持续时间更长更长目前中国上市的药物有异丙托溴目前中国上市的药物有异丙托溴铵及其复方制剂铵及其复方制剂中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.SAMASAMA：一般在15min内起效，1-2达峰值，疗效持续4-6药学特性药学特性异丙托溴铵异丙托溴铵异丙托溴铵复方制剂异丙托溴铵复方制剂推荐药物推荐药物中国已上市

28、中国已上市一项研究证实：异丙托溴铵一项研究证实：异丙托溴铵500500g g与沙丁胺醇与沙丁胺醇5mg5mg疗效相当疗效相当 一项安慰剂对照临床研究，纳入20例65岁以上COPD患者（平均基线FEV1预计值为33%），旨在评估单用异丙托溴铵500g雾化和单用沙丁胺醇5mg雾化的疗效差异。该项研究结果显示：雾化吸入5mg沙丁胺醇与雾化吸入500g异丙托溴铵组，均能够快速强效改善肺功能，两组的疗效及起效时间没有统计学差异(P0.05)Jenkins CR,et al.Aust N Z J Med.1981;11(5):513-516.3001806015自基线改变的FEV1（%）3045异丙托溴铵

29、异丙托溴铵500500g g沙丁胺醇沙丁胺醇5mg5mg时间（分钟）SAMASAMASABA双通路，舒张气道双通路，舒张气道作用更强作用更强1.中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.2.Tashkin DP,et al.Respir Res.2010 Oct 29;11:149.3.Roux E,Molimard M,Savineau JP,et al.Gen.Pharmac.1998；31(3)；349-356.可必特 =异丙托溴铵(抗胆碱能药物)沙丁胺醇(2受体激动剂)SAMASABASAMASABASABA+SAMA较单药改善肺功能更优，作用时间更长较单

30、药改善肺功能更优，作用时间更长ListedN.Chest,1997,112(6):1514-1521.SABA+SAMA联合治疗稳定期慢阻肺患者，首日改善FEV1大于15%的持续时间为5h，显著优于沙丁胺醇的3h(p0.001)SABA+SAMA联合治疗稳定期慢阻肺患者，改善FEV1AUC0-4h优于沙丁胺醇异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇1.030.90.740.580.0 0.4 0.8 1.2 第1天第57天FEV1AUC0-4hP0.001P15%的持续时间（h）一项多中心、随机、平行对照研究，纳入652例中至重度慢阻肺患者，随机分为异丙托溴铵+沙丁胺醇组、沙丁胺醇组，异丙托溴铵雾化治疗8

31、5天。观察两组肺功能改善情况。主要终点为评估患者肺功能，次要终点为生活质量，慢阻肺症状评分和一日两次的呼气峰流，不良反应。0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇小时抗感染药物抗感染药物/粘液溶解剂粘液溶解剂中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.抗感染药物/粘液溶解剂抗感染药物粘液溶解剂雾化剂型尚未上市雾化剂型尚未上市仅有部分厂家的注射用两性霉素被批准用于雾化吸入治疗严重的系统性真菌感染严重的系统性真菌感染临床应用较为普遍，但其疗效及安全性缺乏充分的循证医学缺乏充分的循证医学证据证据不推荐非雾化吸入剂型的抗感不推荐非雾化吸入剂型的抗

32、感染药物作雾化使用染药物作雾化使用国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂仅有乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸机制：机制：使黏蛋白分子复合物间的双硫键断裂，降低痰液的黏滞性，使液化后容易咳出；使脓性痰液DNA纤维断裂，溶解脓性痰 药学特性：药学特性：口服或注射用药蛋白结合率66%-87%，体内分布容积0.47L/Kg，肾脏清除率约占总体清除率30说明书适应证仅为治疗浓稠黏液分泌物过说明书适应证仅为治疗浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病如：多的呼吸道疾病如：急性支气管炎急性支气管炎 慢性支气管炎及其病情恶化慢性支气管炎及其病情恶化肺气肿肺气肿黏稠物阻塞症黏稠物阻塞症支气管扩张症支气管扩张症目录目录010203040

33、5新版共识更新背景从新共识看雾化吸入装置的正确选择从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则从新共识看常用雾化吸入药物的选择从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育新共识指出：雾化吸入治疗的新共识指出：雾化吸入治疗的不良反应不良反应受多因素影响，需进受多因素影响，需进行药物监护与用药教育行药物监护与用药教育中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.雾化吸入治疗不良反应程度与类型各不相同雾化吸入治疗不良反应程度与类型各不相同ICS支气管扩张剂支气管扩张剂粘液溶解剂粘液溶解剂雾化治疗药物副作用患者本身因素非雾化剂型不合理使用雾化吸入不规范雾化吸入治疗不良反应程度ICS常见

34、的不良反应常见的不良反应中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.ICSICS 吸入后沉积在口咽部、喉部可造成局部不良反应，使用后立即漱口和漱喉，可有效减少局部不良反应长期吸入大剂量长期吸入大剂量ICS的患者，应定期检查患者的皮肤、骨骼、代谢等情况的患者，应定期检查患者的皮肤、骨骼、代谢等情况 药物药物剂量剂量口咽念珠菌口咽念珠菌感染感染声音嘶哑声音嘶哑咽喉炎咽喉炎(咽喉痛咽喉痛)支气管痉挛支气管痉挛布地奈德布地奈德20080 g,bid 2%4%1%6%5%10%3%丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松88440 g,bid 2%5%3%8%10%14%3%多项研究证实：长

35、期应用多项研究证实：长期应用ICS增加肺炎风险增加肺炎风险2.7%4.8%8.0%18.3%0.8%3.2%4.0%12.3%0.0 0.1 0.1 0.2 0.2 肺炎发生率肺炎发生率LANTERN沙美特罗/氟替卡松格隆溴铵/茚达特罗沙美特罗/氟替卡松格隆溴铵/茚达特罗沙美特罗/氟替卡松噻托溴铵FLAMEINSPIRETORCH氟替卡松安慰剂6个月个月1年年2年年3年年 P=0.008P1%，震颤:1%，心动过速:1%硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇头痛:1%10%，震颤:1%10%，心动过速:1%10%过量或不恰当SABA 可导致严重不良反应(如，骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等)SABA不良反应处

36、理方法不良反应处理方法胡欣,游一中.吸入制剂药物治疗的药学监护M.人民卫生出版社,2017.p35减量或者停药骨骼肌肉震颤处理方法减量或者停药过敏反应，心率过速处理方法支气管扩张剂SABASABA临床应用注意事项临床应用注意事项胡欣,游一中.吸入制剂药物治疗的药学监护M.人民卫生出版社,2017.p34-351如吸入后出现支气管痉挛症状或原有症状加重,应即时停止雾化吸入,评估患者的状况及改用其他治疗。2吸入本药可能会引起口部和咽喉疼痛。3妊娠期间应慎用,只有当用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险时,方可考虑使用此药。4通常不应与心得安等非选择性受体阻断药物一同服用。支气管扩张剂SABAS

37、AMA严重不良反应发生率较严重不良反应发生率较低低爱全乐说明书可必特说明书支气管扩张剂SAMA常用药物常用药物常见不良反应常见不良反应 受体拮抗剂受体拮抗剂异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液头痛、恶心、口干、咳嗽复方异丙托溴铵雾化溶液复方异丙托溴铵雾化溶液头痛、咽喉刺痛、咳嗽、口干、胃肠动力障碍（包括便秘、腹泻和呕吐）、恶心和头晕异丙托溴铵不良反应处理方法异丙托溴铵不良反应处理方法减量或停药处理方法处理方法不良反应不良反应 头痛、恶心和口干 心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍 变态反应和过敏反应胡欣,游一中.吸入制剂药物治疗的药学监护M.人民卫生出版社,2017.p34-35支气管扩张剂SA

38、BA异丙托溴铵被GOLD2019定义为非常安全的药物不良反应：吸入抗胆碱能药物吸收入血的剂量少，所以全身不良反应较阿托品要少。临床使用大剂抗胆碱药物显示非常安全2。异丙托溴铵为季铵结构，难以从黏膜吸收，不易通过血脑屏障，当吸入给药时，需用平喘剂量的100-500倍才出现唾液分泌抑制和心动过速1付笑飞.异丙托溴铵的药理基础及临床应用现状.华中医学杂志,2005,29(2):139-140 GOLD2019支气管扩张剂SABA乙酰半胱氨酸以呼吸道及胃肠乙酰半胱氨酸以呼吸道及胃肠道不良反应为主道不良反应为主中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.Zheng JP,et

39、 al.Lancet Respir Med.2014 Mar;2(3):187-94.粘液溶解剂822111116111118112121070011%患者报道患者报道)严重不良事件严重不良事件(总体发生总体发生2次次)乙酰半胱氨酸对鼻咽及胃肠道有刺激，可出现鼻液溢、胃肠道刺激1一项前瞻性，随机，双盲，安慰剂对照，平行组研究中，纳入中国40-80岁患有中度至重度COPD的患者共1006例，探究长期使用每日两次600mg的N-乙酰半胱氨酸是否可以预防恶化2N-乙酰半胱氨酸临床监护要点乙酰半胱氨酸临床监护要点胡欣,游一中.吸入制剂药物治疗的药学监护M.人民卫生出版社,2017.p37/吸入用乙酰半

40、胱氨酸溶液说明书【注意事项注意事项】u 吸入本品可液化支气管内的分泌物并刺激分泌物量增加，为避免分泌物潴留阻塞气道避免分泌物潴留阻塞气道，需需患者适当自主排痰或物理排痰；患者适当自主排痰或物理排痰；u 开启后应立即使用开启后应立即使用；u 本品与橡胶/铁/铜等发生反应，临床避免接触；u 本品对鼻咽和胃肠道有刺激，胃溃疡或有胃溃疡病史的患者慎用本品；胃溃疡或有胃溃疡病史的患者慎用本品；u 本品每支含43mg(1.9mmol)钠，限钠饮食患者慎用本品。限钠饮食患者慎用本品。【药物相互作用药物相互作用】u 由于乙酰半胱氨酸和某些抗生素有不相容现象由于乙酰半胱氨酸和某些抗生素有不相容现象，当局部使用时

41、应分开；u 本品与硝酸甘油合用导致明显的低血压本品与硝酸甘油合用导致明显的低血压，如必须合用应监控患者血压并警告头痛的可能性；u 本品与镇咳药不应同时使用，镇咳药抑制咳嗽反射而导致气道分泌物的积聚。本品与镇咳药不应同时使用，镇咳药抑制咳嗽反射而导致气道分泌物的积聚。粘液溶解剂共识推荐：雾化吸入治疗相关共识推荐：雾化吸入治疗相关不良事件及处理不良事件及处理中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.雾化器及装置相关不良事件雾化器及装置相关不良事件患者相关不良事件患者相关不良事件戴面罩进行雾化吸入治疗时，药物可能会沉积在眼部，刺激眼球，如发生应立即用清水清洗立即用清水清

42、洗，并换并换用咬嘴用咬嘴气溶胶温度过低、输送的气溶胶密度过高、雾化溶液pH值不当、低渗及高渗气溶胶或可导致哮喘或其他呼吸系统疾病患者发生支气管痉挛，应立即停止雾化吸入立即停止雾化吸入，并予以相应治疗措施并予以相应治疗措施雾化吸入治疗根据其吸入药物的不同，可出现口腔干燥症、龋齿、口腔黏膜改变、溃疡、牙龈炎、牙周炎、味觉障碍等多种口腔疾病多种口腔疾病，通常与患者个人卫生习惯和治疗期间未注重口腔护理未注重口腔护理有关如出现上述口腔问题，应积极就医积极就医，加强口腔护理加强口腔护理。对于长期治疗患者应定期进行口腔检查定期进行口腔检查特殊人群需加强用药监护特殊人群需加强用药监护老年人群老年人群中华医学会

43、临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.老年患者:老年患者在使用雾化吸入制剂时，一方面提高其用药依从性和提高其用药依从性和准确性准确性，另一方面需确保其用药的安全性确保其用药的安全性老年人群用药时肺炎发生风险肺炎发生风险受到广泛关注，不同的ICS肺炎风险之间可能存在差异支气管扩张剂支气管扩张剂ICS患有心脏病心脏病(如心律失常、冠心病等)的老年患者，雾化吸入SABA 时，应严格掌握按需吸入的原则严格掌握按需吸入的原则，吸入次数过多或吸入剂量过大易引起心律失常或冠心病症状加重儿童特殊人群需加强用药监护特殊人群需加强用药监护儿童患者、儿童患者、孕期及哺乳期妇女孕期及哺乳期妇女

44、中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.SABA联合联合SAMA是儿童中重度哮喘急性是儿童中重度哮喘急性发作发作首选药物方案首选药物方案 儿童雾化吸入时应根据需要进行剂量调整需要进行剂量调整，尽可能使用口罩吸入尽可能使用口罩吸入(年幼者应使用面罩吸入器)，优先选择密闭式面罩优先选择密闭式面罩。且最好在安安静状态静状态下进行雾化吸入治疗 治疗过程中，应密切观察生命体征密切观察生命体征，如出现频繁咳嗽、气促、气道痉挛等症状时，应立即暂停雾化治疗进行观察，待缓解后评估是否适合继续治疗 对于需长期雾化治疗的儿童，应定期随访评定期随访评估疗效估疗效，家长切不可自认孩子有好

45、转就自行停药孕期及哺乳期妇女NAEPP专家组和专家组和ACOG发布的临床指发布的临床指南都指出，对于有持续性哮喘的妊娠南都指出，对于有持续性哮喘的妊娠期及哺乳期妇女，期及哺乳期妇女，ICS是控制气道炎症是控制气道炎症的首选药物的首选药物特殊人群需加强用药监护特殊人群需加强用药监护其他人群其他人群中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.气道高反应性人群气道高反应性人群无创呼吸机患者无创呼吸机患者机械通气时雾化吸入效率不及普通患者自主吸入，应适当增加吸适当增加吸入药物的剂量入药物的剂量，同时缩短雾化吸入间隔时间缩短雾化吸入间隔时间，增加治疗次数增加治疗次数建议机械通

46、气患者雾化治疗时，床头抬高床头抬高3050，采取健侧卧健侧卧位位，利于药液沉积到患侧以控制症状控制症状为主，包括抗炎，抗过敏，解除气道平滑肌痉挛等应时刻保持呼吸道顺畅时刻保持呼吸道顺畅，雾化吸入结束时应及时漱口和洗脸结束时应及时漱口和洗脸，以免药物引起刺激和不良反应Ehrmann S,et al.Intensive Care Med.2013 Jun;39(6):1048-56.95%5%使用雾化治疗没有使用86%80%70%59%26%59%31%27%1%7%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%异丙托溴铵沙丁胺醇肾上腺素布地奈德甲强龙多粘菌素妥布霉素丁胺卡那霉

47、素利多卡因乙酰半胱氨酸使用频率/%支气管扩张剂类固醇抗感染药止痛药粘液溶解剂一项涉及在611个中心，70个国家ICU工作的医生的调查问卷中，共1192名医生完成问卷。结果显示：有95%的ICU患者进行雾化治疗，而且在患者使用的药品中，支气管扩张药物位居前列调研显示：调研显示：95%的重症患者接的重症患者接受雾化治疗，受雾化治疗，支气管扩张剂是最常用的雾化支气管扩张剂是最常用的雾化药物药物新共识推荐：雾化吸入治疗的新共识推荐：雾化吸入治疗的用药教育用药教育中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.药物储存药物储存药物配置药物配置雾化吸入治疗前雾化吸入治疗前前前1h不

48、应进食不应进食，清洁口腔分泌物和食物残渣，以防雾化过程中气流刺激引起呕吐；洗洗脸、不抹油性面膏脸、不抹油性面膏，以免药物吸附在皮肤上；对于婴幼儿和儿童对于婴幼儿和儿童，为保持平静呼吸宜在安静或睡眠状态下治疗，前前30min内不应进食内不应进食雾化吸入治疗中雾化吸入治疗中 按医嘱将药液配置好放入雾化吸入器内；采用舒适的坐位或半卧位坐位或半卧位，用嘴深吸气、鼻呼气方式进行深呼吸，使药液充分达到支气管和肺部；密切关注密切关注患者雾化吸入治疗中潜在的药物不良潜在的药物不良反应反应雾化吸入治疗后雾化吸入治疗后 使用面罩者嘱其及时洗脸及时洗脸，尤其是婴幼儿面部皮肤薄，血管丰富，残留药液更易被吸收，需及时洗

49、漱需及时洗漱；年幼儿童可用棉球蘸水擦拭口腔后，再适量喂水年幼儿童可用棉球蘸水擦拭口腔后，再适量喂水；及时翻身拍背及时翻身拍背有助于使粘附于气管、支气管壁上的痰液脱落，保持呼吸道通畅雾化吸入装置雾化吸入装置 应该专人专用专人专用，避免交叉污染。每次使用后需进行清洁并干燥存放进行清洁并干燥存放，以防受到污染后成为感染源，影响治疗总结总结雾化吸入装置选择因人而异因人而异：振动筛孔雾化器振动筛孔雾化器性能最佳，但选择种类过少合理用药的基本原则：雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响雾化吸入药物需具有“两短一长”的特点多种雾化吸入药物同时使用需具有相容性和稳定性注射剂不适用于雾化吸入新共识推荐的临床常用雾化吸入药物：ICS、SABA、SAMA、粘液溶解剂、粘液溶解剂SAMA目前中国上市的药物仅有异丙托溴铵及其复方制剂目前中国上市的药物仅有异丙托溴铵及其复方制剂雾化吸入治疗的不良反应不良反应受多因素影响，需进行药物监护与用药教育药物监护与用药教育新版新版雾化吸入疗法合理用药专家共识雾化吸入疗法合理用药专家共识重磅公布，进一步指导临床应用重磅公布，进一步指导临床应用谢谢 谢谢