颈部肿块的诊断和鉴别诊断完整版本课件.ppt

1、 1 1、颈前区：、颈前区：颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺炎、颏下皮样囊肿炎、颏下皮样囊肿 颈前正中区：甲状腺疾病、甲颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿状腺舌管囊肿 2 2、颈侧区、颈侧区 胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等管瘤、血管瘤等 锁骨上三角：转移癌（左侧称锁骨上三角：转移癌（左侧称 VirchowVirc

2、how淋巴结）、淋巴结结核淋巴结）、淋巴结结核 3 3、颈后区、颈后区 （1 1）脂肪瘤）脂肪瘤 无痛性，生长缓慢的圆无痛性，生长缓慢的圆形肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底形肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。大、活动度小、界限不清、有假波动感。（2 2）纤维瘤）纤维瘤 无痛性、生长缓慢的圆无痛性、生长缓慢的圆形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。度大、界清，和周围组织无粘连。(3)(3)急慢性淋巴结炎急慢性淋巴结炎 部位部位单发性肿块单发性肿块多发性肿块多发性肿块颌下亥下区颌下亥下区颌下腺炎、

3、亥下皮样囊肿颌下腺炎、亥下皮样囊肿急慢性淋巴结炎急慢性淋巴结炎颈前正中区颈前正中区甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病病颈侧区颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤颈动脉体瘤、血管瘤急慢性淋巴结炎、淋巴结结急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤瘤锁骨上窝锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区颈后区纤维瘤、脂肪瘤纤维瘤、脂肪瘤急慢性淋巴结炎急慢性淋巴结炎腮腺区腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌腮腺炎、腮腺混合瘤或癌 2 2、炎症：炎症：（1 1）急性炎症：具有红肿热痛的特征。急性炎症：具

4、有红肿热痛的特征。病程以天计。病程以天计。（2 2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。（3 3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。3 3、肿瘤：肿瘤：（1 1）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境界清楚，活动度较好，生长缓慢，界清楚，活动度较好，生长缓慢，B B超检查多呈实超检查多呈实性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混合性。常见有：神经鞘瘤、颈动

5、脉体瘤、腮腺混合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。（2 2）恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个，）恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个，融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅数周融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅数周或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有：或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有：唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等 (3)(3)超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、有无被膜、与邻近组织的关系等。有无被膜、与邻近组织的关系等。(4)(4)影像检查：影像检查：X X平片、平片、CTCT

6、、MRIMRI等。等。(5)(5)切除或切取活检：经多方检查与穿切除或切取活检：经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。搏动性肿块禁忌切检。搏动性肿块禁忌切检。灶在锁骨上区灶在锁骨上区 （一）颌下三角区（一）颌下三角区 1 1、涎石病及慢性颌下腺炎涎石病及慢性颌下腺炎 （1 1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。多为单侧受累。（2 2）症状）症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状，涎石病最早出现

7、的症状为阻塞症状，在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时，微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛。亦可发生涎绞痛。（3 3）检查）检查:肿大之腺体可有压痛，颌肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及导扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及导

8、管内的结石。管内的结石。（4 4）X X线检查或造影线检查或造影:阳性结石阳性结石X X线线咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所谓雪花状或葡萄状的影像谓雪花状或葡萄状的影像 2 2 慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎 （1 1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时大、时小、反复肿大的发作病史，无有时大、时小、反复肿大的发作病史

9、，无腺体导管阻塞症状。腺体导管阻塞症状。（2 2）肿块位置表浅，数日可能有多个，）肿块位置表浅，数日可能有多个，呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。（3 3）结核性淋巴结炎还可以有）结核性淋巴结炎还可以有:a:a:血沉加血沉加快快;b:OT;b:OT试验阳性试验阳性;c:;c:可有低热、盗汗可有低热、盗汗;d:;d:试试验性抗结核治疗有效验性抗结核治疗有效 3 3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿 颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意，囊肿的肿胀却可以

10、表现在口外颌下区，应当加以注意，其鉴别点如下其鉴别点如下:（1 1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺囊肿。下腺囊肿。（2 2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。下腺囊肿的液体较为粘稠。（3 3）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊。术中观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊。4 4、颌下淋巴管瘤颌下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其组织

11、结构和临床特性可分为淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。为海绵型淋巴管瘤。（1 1）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形，多为无痛性肿胀。形，多为无痛性肿胀。（2 2）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。体位试验阴性。晚期肿块可变硬。（3 3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，

12、以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别。颌下腺囊肿鉴别。5 5、腮裂囊肿、腮裂囊肿 （1 1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。有波动感，但无搏动。（2 2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。放射。（3 3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。（4 4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。）囊

13、肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。6 6、颌下腺肿瘤、颌下腺肿瘤 （1 1）发病年龄在）发病年龄在5050岁上下，恶性者岁上下，恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大。病程自数月至呈进行性增大。病程自数月至2020年以上年以上不等，但恶性者很少有超过不等，但恶性者很少有超过2 2年以上的，年以上的，低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。病程可稍长一些。（2 2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（）恶性肿瘤多于良性肿瘤（55455545），），良性肿瘤中良性肿瘤中95%95%为多形性腺瘤，恶性肿瘤中为多形性腺瘤，

14、恶性肿瘤中35%35%为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮样癌各占样癌各占20%20%左右，其余左右，其余25%25%为表皮样癌、腺癌、为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。未分化癌和腺泡细胞癌等。（3 3）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床上诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶上诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达性的准确率仅达70%70%左右，确诊多靠冰冻切片左右，确诊多靠冰冻切片（二）颈动脉三角区（二）颈动脉三角

15、区 1 1、颈动脉体瘤、颈动脉体瘤 （1 1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。生长缓慢，常有数年病史。（2 2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。块可向咽部突出。（3 3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝

16、角。大，角的顶端由锐角变为钝角。（4 4）B B超、超、CTCT检查在确诊时具有重要意义，特别检查在确诊时具有重要意义，特别是是CT CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。2 2、颈动脉瘤、颈动脉瘤 （1 1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。处或颈内、颈外动脉干。（2 2）肿块不能被拉动，有明显搏动感）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。小。（3 3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B B超显示与颈动脉相连

17、的囊性影像，超显示与颈动脉相连的囊性影像，CTCT检检查更有助于确诊查更有助于确诊 3 3、神经鞘瘤、神经鞘瘤 （1 1）临床上以中年人多见，表现为圆形或）临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。质地变软。（2 2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有压痛和放射痛。可有压痛和放射痛。（3 3）穿刺可抽出陈旧性血

18、性液体，不凝）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固固 。（三）颈侧区（三）颈侧区 1 1、囊性肿块囊性肿块 （1 1）腮裂囊肿）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位颈侧区亦为好发部位 （2 2）囊性水瘤）囊性水瘤:临床上以儿童多见，尤其以临床上以儿童多见，尤其以2 2岁以内男性幼儿好发，本病岁以内男性幼儿好发，本病90%90%在颈侧部，生在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。长缓慢，无自觉症状。触诊有波动感，但体位试验阴触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验阳性。性，透光试验阳性。穿刺可吸得清亮的淋巴液。穿刺可吸得清亮的淋巴液。（3 3）海绵状血管瘤）海绵状血管瘤:本病属先天性疾患，临床上如位置本病属先天性疾患

19、，临床上如位置表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。深则皮肤颜色正常。触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又有回复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可有回复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。穿刺可吸得可凝固的血液。穿刺可吸得可凝固的血液。2 2、实质性肿块、实质性肿块 （1 1）转移癌）转移癌:颈部出现实质性、位置颈部出现实质性、位置较固定的肿块，按照较固定的肿块，按照80%80%规律规律，应高度怀，应高度怀疑转移癌的可能，及时准确地寻找原

20、发疑转移癌的可能，及时准确地寻找原发灶，对早期灶，对早期治疗治疗，提高病员生存率十分，提高病员生存率十分重要。重要。按按80%80%规律首先在锁骨以上区规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。域寻找原发灶。按淋巴引流的区域寻找原发按淋巴引流的区域寻找原发灶。灶。颈部淋巴结分区：颈部淋巴结分区：19911991年美国耳鼻喉年美国耳鼻喉 头颈外科协会建议颈头颈外科协会建议颈部淋巴结分为部淋巴结分为6 6区，区，20022002年年AJCCAJCC增加第增加第区区,即前上纵隔淋巴即前上纵隔淋巴结。结。口口 底底磨牙后三角磨牙后三角扁桃体扁桃体软软 腭腭口咽壁口咽壁舌舌 根根声门上癌声门上癌下下 咽咽甲状腺

21、甲状腺鼻鼻 咽咽声门下癌声门下癌 、Va Va 穿刺抽吸或手术活检，根据病穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位，理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位，寻找原发灶。寻找原发灶。在原发灶隐匿的颈部转移癌，在原发灶隐匿的颈部转移癌，应进行系统有重点的全身检查，应进行系统有重点的全身检查，B B超、超、CTCT、核磁共振都可有选择的应用。核磁共振都可有选择的应用。（2 2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎：）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎：须除外其他疾病，尤其是转移癌后，方可下须除外其他疾病，尤其是转移癌后，方可下此诊断，并要定期检查，以免误诊。此诊断，并要定期检查，以免误诊。（3 3）恶性淋

22、巴瘤）恶性淋巴瘤:以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大，逐渐互相融合成团，不移动。肿大，逐渐互相融合成团，不移动。全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消瘦、贫血、盗汗等症状。瘦、贫血、盗汗等症状。确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。（四）（四）颈后区颈后区:1 1、脂肪瘤脂肪瘤 （1 1）临床上多表现为无痛性，生

23、长缓慢的圆形）临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形肿块。肿块。（2 2）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。度小、界限不清、有假波动感。（3 3）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。2 2、纤维瘤纤维瘤 （1 1）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。（2 2）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常界清，和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块的鉴别诊断要点，尚有许多较罕见的颈部肿块有

24、见肿块的鉴别诊断要点，尚有许多较罕见的颈部肿块有待于进一步探讨。待于进一步探讨。（五）颈前正中区（五）颈前正中区 1 1、甲状舌管囊肿、甲状舌管囊肿 （1 1）本病属先天性疾病，故多见于）本病属先天性疾病，故多见于1 11010岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。以舌骨上区为多，一般无自觉症状。（2 2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。（3 3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染

25、后内容物即为脓性液体。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。2 2、皮样、表皮样囊肿、皮样、表皮样囊肿 （1 1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿块生长缓慢，无自觉症状。肿块生长缓慢，无自觉症状。（2 2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。觉。（3 3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。（4 4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切片切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。为表皮样囊肿。