CT在ICU的应用课件.ppt

1、CT在ICU的应用血清降钙素血清降钙素(CT)的前肽的前肽物质物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素CT在ICU的应用Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5578-84&05;146:2699-708 在病毒感染时，在病毒感染时

2、，IFN-(-干扰素干扰素)大量产生，将会抑大量产生，将会抑制制PCT的激活及产生的激活及产生 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较的浓度将会保持在较低的水平低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)CT在ICU的应用CT在ICU的应用PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素正常情况下正常情况下脓毒血症脓毒血症 及及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子CT在ICU的应用Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症

3、情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可可以快速反映治疗效果以快速反映治疗效果CT在ICU的应用PCTIL-6CRPMller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004CT在ICU的应用ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症CT在ICU的应用脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染

4、 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压Chest 1992;101:1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or

5、10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞CT在ICU的应用 临床指征临床指征:不特异不特异 SIRS标准：发热、标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学微生物学:血培养血培养培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 CT在ICU的应用报告时间较长报告时间较长(48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率国内大多数医院阳性检出率 泌尿道感染泌尿道感染 腹內感染腹內感染 肺部感染肺部感染 皮肤皮肤感染感染 某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现血培养污

6、染血培养污染CT在ICU的应用培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断对脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原CT在ICU的应用WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.CT在ICU的应用Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,Oc

7、tober 25,26,2000.CT在ICU的应用CT在ICU的应用F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程(n=109)CT在ICU的应用F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving

8、SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新更新)CT在ICU的应用脓毒症中脓毒症中PCT的使用的使用(ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性

9、休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测在在6-24小时后小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测每每日監测日監测PCTCT在ICU的应用 提高脓毒症诊断的准确性提高脓毒症诊断的准确性 脓毒症严重程度判断脓毒症严重程度判断 治疗效果监测治疗效果监测 脓毒症预后评估脓毒症预后评估CT在ICU的应用Harbarth S.Am J Respir C

10、rit Care Med 2001CRP,IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值 CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8(AUC 0.71)临床诊断模式：临床诊断模式：体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数CT在ICU的应用CT在ICU的应用CT在ICU的应用CT在ICU的应用存活百分比存活百分比PCT低或渐减低或渐减PCT渐增渐增报警值报警值:所有数值所有数值 1.0ng/ml,从第一天高于从第一天高于 1.0ng/ml时开始时开始计算计算非报警值非报警值:从第一天高于从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少时开始减少,并以后

11、数并以后数值均值均 1.0ng)中位数中位数生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al.,Crit Care Med,2006结论结论:我们发现，我们发现，PCT 水平上升一天水平上升一天(=1.0ng/ml)是是90天生存率的天生存率的独立指标。而且独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的病房中处于高危的严重重症人。相对的，严重重症人。相对的，CRP 和和 WBC 并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.CT在

12、ICU的应用腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果CT在ICU的应用严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者CT在ICU的应用 Published online DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。的运算法则以降低抗生素用量。CT在ICU的应用CT在ICU的应用

13、从峰浓度下降从峰浓度下降80%或浓度或浓度0.5g/LCT在ICU的应用CT在ICU的应用CT在ICU的应用CT在ICU的应用CT在ICU的应用CT在ICU的应用腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢显著。胸腹双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻射线检查呈低位小肠梗阻临床实验室数据临床实验室数据：WBC:22010/cumm CRP:334 mg/l 急行剖腹探查提示患者急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔胆囊穿孔，行胆囊切除术。，行胆囊切除术。诊断诊断感染性休克感染性休克成立成立 PCT:77.86 ng/ml使用泰能替

14、考拉宁治疗，使用泰能替考拉宁治疗，72小时后好转小时后好转PCT水平也随之下降：水平也随之下降：77.8663.9449.692.681.60 ng/mlCT在ICU的应用32岁，男性，重型颅脑损伤岁，男性，重型颅脑损伤于于2009年年7月月12日晚间入日晚间入ICU7月月13日早上查房日早上查房 T:38.3 WBC:20.32 氧合氧合322 PCT0.05 CRP:152患者病情较稳定患者病情较稳定给予经验性抗生素进行治疗，但强度不大给予经验性抗生素进行治疗，但强度不大CT在ICU的应用WBC:5.05 氧合氧合158，PCT:7.24 CRP:4697月月18日支气管吸引物培养结果日支

15、气管吸引物培养结果肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌+7月月15日早上查房日早上查房患者病情恶化，呼吸微弱，需用呼吸机辅助呼吸患者病情恶化，呼吸微弱，需用呼吸机辅助呼吸夜间体温最高达夜间体温最高达39.3 临床紧急处理临床紧急处理抽血抽血 查查WBC、血氧饱和度、血氧饱和度、PCT、CRP等指标等指标床旁胸片床旁胸片：是否存在感染：是否存在感染支气管吸引物培养支气管吸引物培养CT在ICU的应用CT在ICU的应用56岁女性，蛛网膜下腔出血，于岁女性，蛛网膜下腔出血，于2009年年6月月08日行急诊动脉瘤夹闭术后日行急诊动脉瘤夹闭术后入入ICU，上呼吸机辅助呼吸。，上呼吸机辅助呼吸。术后反复发热，气道分

16、泌物有时也很多（术后反复发热，气道分泌物有时也很多（24h：50-100ml）WBC也反复高于正常，胸片提示左侧胸水，胸水培养几次呈阴性也反复高于正常，胸片提示左侧胸水，胸水培养几次呈阴性但但PCT一直处于正常浓度，提示并无感染的发生一直处于正常浓度，提示并无感染的发生6月月12日日 T:38.7,WBC:12.39PCT:0.06,CRP:126,氧合氧合:193培养：阴性培养：阴性6月月23日日 T:38.4,WBC:12.27PCT0.05,CRP:58.2,氧合氧合:275培养：阴性培养：阴性 患者进入患者进入ICU后，后，PCT浓度提示并无感染的出现浓度提示并无感染的出现 因此仅使用

17、第一代抗生素，用于预防感染的发生；同时因此仅使用第一代抗生素，用于预防感染的发生；同时采取积极的对症处理治疗策略采取积极的对症处理治疗策略 患者意识逐渐恢复，此后顺利停止使用呼吸机，病情逐患者意识逐渐恢复，此后顺利停止使用呼吸机，病情逐渐好转渐好转CT在ICU的应用其它诊断其它诊断?开始抗生素治疗开始抗生素治疗真的是脓毒症吗真的是脓毒症吗?2.0ng/ml不太可能是不太可能是脓毒症脓毒症很有可能是很有可能是脓毒症脓毒症临床解释临床解释住院时情况住院时情况80岁男性岁男性;昏迷昏迷体温体温:38.6 C血压血压90/55;P 113;WBC 4k肺部罗音肺部罗音临床推论临床推论CT在ICU的应用

18、问题问题降钙素原浓度降钙素原浓度临床解释临床解释在在ICU的的第三天第三天仍然使用插管仍然使用插管体温低热体温低热需要需要血管升压剂血管升压剂临床诊断临床诊断继续抗生素治疗继续抗生素治疗其他诊断其他诊断?预后预后降低降低没有降低没有降低反应反应无反应无反应CT在ICU的应用M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21All Pat.0.96 36 Months 0.92175 Children(PICU)CRP 0.83WCC 0.51对各年龄段、处于危急状态对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者的儿科脓毒症患者,PCT比比CRP、WBC有着

19、更好的诊有着更好的诊断优势断优势CT在ICU的应用SIRSSepsisSIRSSepsisArkader R.et al.,Arch Dis Child.2006,91:117-120 CT在ICU的应用 Anesthesiology,V 107,No 2,Aug 2007 Mohamed Adel Jebali,M.D.,*Pierre Hausfater,M.D.,?Zoubeir Abbes,M.D.,*Zied Aouni,Pharm.D.,Bruno Riou,M.D.,Ph.D.,Mustapha Ferjani,MAnesthesiology 2007;107:2328评估评估P

20、CT诊断心脏外科术后感染的准确性诊断心脏外科术后感染的准确性CT在ICU的应用研究目的：研究目的：PCT诊断心外科术后感染的准确性，并且与诊断心外科术后感染的准确性，并且与CRP,WBC以及以及IL6、IL8进行对比。进行对比。研究方法：研究方法：选择准备择期进行带体外循环心脏手术的选择准备择期进行带体外循环心脏手术的100位患者。位患者。术前及术后术前及术后7天内的每一天送血测试天内的每一天送血测试PCT、CRP、白细、白细胞计数、白介素胞计数、白介素6和和8感染的诊断是由不知情的专家组进行的。数据评价按照感染的诊断是由不知情的专家组进行的。数据评价按照95%置信区间置信区间来进行来进行.C

21、T在ICU的应用感染组感染组对照组对照组CT在ICU的应用CT在ICU的应用PCT与与CRP、WBC等指标灵敏度、特异性等指标对比等指标灵敏度、特异性等指标对比CT在ICU的应用CT在ICU的应用PCT对胸外手术后感染的早期监测对胸外手术后感染的早期监测CT在ICU的应用PCT cut off值：值：1 ng/mlCT在ICU的应用PCT与与CRP在感染相关并发症的监测在感染相关并发症的监测 PCT可作为一个可靠的诊断指标，对胸外科手术后感染并发症进行可作为一个可靠的诊断指标，对胸外科手术后感染并发症进行有效的监测。特别是在术后、临床感觉存在比较高的感染风险有效的监测。特别是在术后、临床感觉存

22、在比较高的感染风险(SIRS),PCT可以有效的监控感染的发生。可以有效的监控感染的发生。CRP对胸科手术后的感染有关的并发症监测的价值比较低对胸科手术后的感染有关的并发症监测的价值比较低 CT在ICU的应用 此类患者一般在此类患者一般在72小时以内，小时以内，PCT血清浓度会明显血清浓度会明显上升上升,但是但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么染，那么PCT血清浓度会急剧下降。血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在般采用在48或或72小时左右先进行一次小时左右先进行一次

23、PCT检测，然后检测，然后在在72小时以后（第小时以后（第4天或第天或第5天）再检测一次天）再检测一次PCT浓浓度，如果度，如果PCT呈现进行性降低，在一定程度可说明患者呈现进行性降低，在一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔性发热等感染症状，建议每隔12天可进行天可进行PCT监测。监测。CT在ICU的应用Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473PCTCRPCT在ICU的应用胰腺炎胰腺炎PCT对于对于胰腺炎胰腺炎的诊断帮助的诊断帮助有限，但是可以有限，但是

24、可以反应严重程度反应严重程度20-40%急性胰腺炎患者、胰腺急性胰腺炎患者、胰腺周边周边有有积液积液(peri-pancreatic fluid)或或伪囊肿伪囊肿(pseudocyst)现象现象，通常，通常积液在没有积液在没有感染的感染的情况下会自动痊愈情况下会自动痊愈，不需，不需要特别处理要特别处理少部分患者少部分患者(10%)会演变成会演变成感染性感染性坏死坏死性胰腺炎，性胰腺炎，必须必须加以加以引流或引流或手术手术，否则否则死亡率死亡率高达高达30-50%没有没有良好良好指标指标分辨分辨是否出现是否出现感染感染并发并发症症CT在ICU的应用PCT用于判断胰腺炎是否出现用于判断胰腺炎是否出

25、现感染并发症感染并发症统合统合分析分析CT在ICU的应用血培养血培养PCT建议处理方案建议处理方案阳性阳性22按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方阴性阴性0.50.5参考其他临床指征，暂不处方抗生素，观参考其他临床指征，暂不处方抗生素，观察是否存在其他诱导体温升高等因素察是否存在其他诱导体温升高等因素阳性阳性0.522重复送检血培养。留意血培养影响因素，重复送检血培养。留意血培养影响因素，保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停药后或下一次用药前采血；实验室同时采药后或下一次用药前采血；实验室同时采用盲传或延长孵育时间等方案。

26、用盲传或延长孵育时间等方案。CT在ICU的应用CT在ICU的应用CT在ICU的应用革兰氏阳性菌与阴性菌革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌厌氧菌厌氧菌CT在ICU的应用CT在ICU的应用Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 CT在ICU的应用PCT的的ROC曲线面积（曲线面积（0.97）显著大于显著大于CRP（0.80）PCT临界值临界值2ng/ml区别念珠菌区别念珠菌性脓毒症和菌血症的性脓毒症和菌血症的敏感性敏感性92%，特异性，特异性93%CRP最佳临界值为最佳临界值为

27、100mg/L,敏感性敏感性82%，特异性，特异性53%结合结合PCT和和CRP在诊断念珠菌在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性和特异性诊断念珠菌时诊断念珠菌时PCT和和CRP反映反映 敏感性和特异性的敏感性和特异性的ROC曲线曲线CT在ICU的应用Candida (念珠菌念珠菌)念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数情况下，情况下，PCT始终在始终在0.05-2之间之间起伏起伏Aspergillosis(曲霉菌曲霉菌)PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT浓度前期浓度前期在在0.05-2间起伏，然后会有非常间起伏，然后

28、会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症 单单一次单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律CT在ICU的应用 for 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果CT在ICU的应用CT在ICU的应用PCT对对ICU脓毒症患脓毒症患者的临床功效已得者的临床功效已得到广泛肯定到广泛

29、肯定目前研究重点已从目前研究重点已从脓毒症集中到局部脓毒症集中到局部细菌感染的早期诊细菌感染的早期诊断，已协助临床医断，已协助临床医生管理抗生素的使生管理抗生素的使用用CT在ICU的应用Diagnose a bacterial infection 诊断细菌感染诊断细菌感染 -determine likelihood for its presence 明确感染存在的可能性明确感染存在的可能性 -improve clinical assessment 改善临床状态的评估改善临床状态的评估 Prognostic Assessment in infections 在感染方面的征兆性评估在感染方面的征兆

30、性评估 -consider its course 考虑病情的过程考虑病情的过程Antibiotic Stewardship 抗生素的使用定位抗生素的使用定位 -complement current guidelines for LRTI 当前当前LRTI诊断指南的补充诊断指南的补充“Magic bullet”in Sepsis?脓毒症中的脓毒症中的“魔术弹魔术弹”？-PCT is a Marker&Mediator PCT仅仅是一个生物学指标仅仅是一个生物学指标针对细菌感染，针对细菌感染，PCT仅仅是一个生物学指标仅仅是一个生物学指标所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结所有的临床诊断及治疗策

31、略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断合患者的临床症状综合判断CT在ICU的应用非特异性非特异性PCT诱因诱因-可能的假阳性结果包括可能的假阳性结果包括:手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天 出生出生48小时小时以內的以內的新生儿新生儿 免疫免疫刺激药物刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤 血液透析血液透析 中暑中暑PCT检测的局限性检测的局限性CT在ICU的应用受以下因素受以下因素影响影响 *甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物*肾肾功能功能 严重严重肾肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染CT在ICU的应用CT在ICU的应用