临床检验和职业病诊疗培训课件.ppt

1、临床检验和职业病诊疗申请职业病诊断时应当提供：申请职业病诊断时应当提供：（一）职业史、既往史；（一）职业史、既往史；（二）职业健康监护档案复印件；（二）职业健康监护档案复印件；（三）职业健康检查结果；（三）职业健康检查结果；（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；资料；（五）诊断机构要求提供的其他必需的有关材料。（五）诊断机构要求提供的其他必需的有关材料。临床检验和职业病诊疗2 发生在接触生产性毒物的工人中。最常见发生在接触生产性毒物的工人中。最常见的有铅、汞、锰、苯、有机磷农药、一氧化碳、的有铅、汞、锰、苯、有机磷农药、一氧化碳、三硝基甲苯、

2、砷、磷等中毒。中毒者一般常有三硝基甲苯、砷、磷等中毒。中毒者一般常有头痛、头晕、乏力、睡眠障碍、食欲减退等神头痛、头晕、乏力、睡眠障碍、食欲减退等神经衰弱症状。经衰弱症状。临床检验和职业病诊疗3 短时间接触高浓度毒物引起的急性中毒短时间接触高浓度毒物引起的急性中毒,症状出症状出现迅速现迅速,严重者意识丧失严重者意识丧失,甚至死亡。长期接触低浓度甚至死亡。长期接触低浓度毒物者毒物者,可出现慢性中毒，症状发生比较缓慢而轻微，可出现慢性中毒，症状发生比较缓慢而轻微，常与一般不适相混淆，易被忽视。往往随着时间的常与一般不适相混淆，易被忽视。往往随着时间的推移、病情加重时才被发现。因毒物作用特点不同，推

3、移、病情加重时才被发现。因毒物作用特点不同，出现的症状、体征、发病规律、化验检查的改变均出现的症状、体征、发病规律、化验检查的改变均不同。不同。临床检验和职业病诊疗4一、职业中毒引起的神经系统疾病一、职业中毒引起的神经系统疾病 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 周围神经系统疾病周围神经系统疾病二、职业中毒引起的呼吸系统疾病二、职业中毒引起的呼吸系统疾病三、职业中毒引起的心血管系统疾病三、职业中毒引起的心血管系统疾病四、职业中毒引起的消化系统疾病四、职业中毒引起的消化系统疾病五、职业中毒引起的造血系统疾病五、职业中毒引起的造血系统疾病六、职业中毒引起的肾病六、职业中毒引起的肾病临床检验和职业病诊

4、疗5（一）中枢神经系统疾病（一）中枢神经系统疾病（二）周围神经系统疾病（二）周围神经系统疾病 损害中枢神经、周围神经系统的常见化学毒物有损害中枢神经、周围神经系统的常见化学毒物有 1.金属、类金属及其化合物金属、类金属及其化合物 2.有机溶剂有机溶剂 3.农药农药 4.窒息性气体窒息性气体 临床检验和职业病诊疗6导致脑组织缺氧的毒物导致脑组织缺氧的毒物（1）.低氧性缺氧低氧性缺氧 a.吸入空气中含有过多的甲烷、二氧化碳或氮气等，吸入空气中含有过多的甲烷、二氧化碳或氮气等，使氧分压过低使氧分压过低 b.影响血红蛋白携氧能力的毒物：一氧化碳（形成碳影响血红蛋白携氧能力的毒物：一氧化碳（形成碳氧血红

5、蛋白）、苯的氨基硝基化合物、亚硝酸盐等（形氧血红蛋白）、苯的氨基硝基化合物、亚硝酸盐等（形成高铁血红蛋白）成高铁血红蛋白）c.刺激性气体：光气、氯气、氮氧化合物（急性中毒刺激性气体：光气、氯气、氮氧化合物（急性中毒时因引起中毒性肺水肿，损害肺的换气及通气功能，引时因引起中毒性肺水肿，损害肺的换气及通气功能，引起呼吸性低氧血症）起呼吸性低氧血症）（2）.组织中毒性缺氧：硫化氢、氰化物、丙烯晴等。组织中毒性缺氧：硫化氢、氰化物、丙烯晴等。临床检验和职业病诊疗7常规检查：血液分析常规检查：血液分析；尿液分析；尿液分析；生化；生化特殊检查：血气分析；碳氧血红蛋白测定（脑组织特殊检查：血气分析；碳氧血红

6、蛋白测定（脑组织缺氧）；缺氧）；脑脊液检查脑脊液检查 脑脊液常规化验多为正常，脑脊液常规化验多为正常，或有轻度蛋白增高，但铅、汞引起的急性中毒性脑或有轻度蛋白增高，但铅、汞引起的急性中毒性脑病者，脑脊液铅、汞毒物含量可增高。有脑疝形成病者，脑脊液铅、汞毒物含量可增高。有脑疝形成迹象的患者禁忌腰穿。迹象的患者禁忌腰穿。临床检验和职业病诊疗8 是指在职业活动中接触较大量的化学是指在职业活动中接触较大量的化学物质所导致的以呼吸系统结构损伤及急性物质所导致的以呼吸系统结构损伤及急性功能性障碍为主的全身性疾病功能性障碍为主的全身性疾病临床检验和职业病诊疗9急性中毒性呼吸系统疾病的致病化学物：急性中毒性呼

7、吸系统疾病的致病化学物：（一）直接损害呼吸系统的毒物：（一）直接损害呼吸系统的毒物：1.刺激性气体：刺激性气体：酸类酸类 酯类酯类 氮的氧化物氮的氧化物 醛类醛类 氯及其化合物氯及其化合物 氟代烃类氟代烃类 硫的化合物硫的化合物 军用毒气军用毒气 氨；氨；临床检验和职业病诊疗102.金属及其化合物金属及其化合物3.混合烃类混合烃类4.农药农药5.其他其他临床检验和职业病诊疗11 急性化合物中毒所致的严重中毒性脑病、急性化合物中毒所致的严重中毒性脑病、肝病、肾病等，在病程中可诱发肝病、肾病等，在病程中可诱发ARDS，为，为急性中毒所致多脏器功能衰竭的常见表现之急性中毒所致多脏器功能衰竭的常见表现

8、之一。间接损害所致一。间接损害所致ARDS，多见于急性一氧，多见于急性一氧化碳中毒、急性五氯酚钠中毒等化碳中毒、急性五氯酚钠中毒等临床检验和职业病诊疗12u 常规检查：血液分析常规检查：血液分析 尿液分析尿液分析 生化生化u 特殊检查：血气分析特殊检查：血气分析 碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白临床检验和职业病诊疗13 临床上所见到的中毒性心血管系统损害，大多临床上所见到的中毒性心血管系统损害，大多为化学中毒伴发或继发的中毒表现。心脏是人体维为化学中毒伴发或继发的中毒表现。心脏是人体维持生命特征的最重要器官之一，绝大多数化学物中持生命特征的最重要器官之一，绝大多数化学物中毒在危重期都会影响或损害心血管

9、系统，产生中毒毒在危重期都会影响或损害心血管系统，产生中毒性心肌损害、心律失常和休克甚至心脏骤停等。性心肌损害、心律失常和休克甚至心脏骤停等。临床检验和职业病诊疗14 引起心血管系统损害的化学物主要有以下引起心血管系统损害的化学物主要有以下五类：五类：1.窒息性和刺激性气体窒息性和刺激性气体2.农药农药3.金属及其化合物金属及其化合物 4.有机化合物有机化合物5.其他其他临床检验和职业病诊疗151.常规检查：血液分析常规检查：血液分析 尿液分析尿液分析 生化生化2.特殊检查：特殊检查：（1 1）血清酶学检查；）血清酶学检查；a.a.肌酸激酶肌酸激酶（CK），CK主要存主要存 在于心肌，骨骼肌与

10、脑组织中。在于心肌，骨骼肌与脑组织中。CK正常参考值：健康成年男：正常参考值：健康成年男：38-174U/L，女，女26-140U/L b.CK同功酶，同功酶，CK有三种分子形式的同功酶，有三种分子形式的同功酶，CK-MB为心肌为心肌所特有，诊断急性心肌梗死有高度敏感性和及特异性，在心所特有，诊断急性心肌梗死有高度敏感性和及特异性，在心肌梗死时该酶阳性检出率可达肌梗死时该酶阳性检出率可达95%以上，以上，CK-MB正常参考正常参考值值400）,仅见于急性病毒仅见于急性病毒 性肝炎性肝炎,中毒性肝病等。其次为中毒性肝病等。其次为AST。此外血清。此外血清 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）在急性病

11、例时可升高）在急性病例时可升高。临床检验和职业病诊疗25lAST/ALT 血清血清AST/ALT比值在肝病的应用比值在肝病的应用,已已 有很多报道。正常人比值大于有很多报道。正常人比值大于1,平均为平均为1.5。急性。急性 肝炎早期或轻型肝炎肝炎早期或轻型肝炎,ALT大部分释放大部分释放,但但AST仅仅 细胞浆内部分释放细胞浆内部分释放,比值下降至比值下降至0.56,恢复期比值逐恢复期比值逐 渐上升渐上升;阻塞性黄疸时比值常小于阻塞性黄疸时比值常小于1,肝硬化时上升肝硬化时上升 到到1.44;慢性肝炎时常高于正常慢性肝炎时常高于正常。临床检验和职业病诊疗26lPA（血清前白蛋白）（血清前白蛋白

12、）PA是由肝细胞合成的一是由肝细胞合成的一 种快速转运蛋白种快速转运蛋白,在血中的半减期只有在血中的半减期只有1.9天。文天。文 献报道献报道,各种原因引起的肝功能损害各种原因引起的肝功能损害,PA均有不同均有不同 程度的下降程度的下降,且下降程度与病情有关且下降程度与病情有关,可作为肝损可作为肝损 害敏感、特异的指标。在急性病例阳性率较高害敏感、特异的指标。在急性病例阳性率较高;此外此外,肝癌、肝硬化、慢性活动性肝炎、阻塞性肝癌、肝硬化、慢性活动性肝炎、阻塞性 黄疸及营养不良者黄疸及营养不良者.都可明显降低都可明显降低。临床检验和职业病诊疗27l胆汁酸胆汁酸 正常人空腹血清中胆汁的浓度较恒定

13、。正常人空腹血清中胆汁的浓度较恒定。当肝功能受损时当肝功能受损时,胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢异常,可导致血清中可导致血清中 胆汁酸浓度发生改变。血清中总胆汁酸及各种胆汁酸浓度发生改变。血清中总胆汁酸及各种 胆汁酸是一项灵敏的肝功能试验胆汁酸是一项灵敏的肝功能试验.常用放射免疫常用放射免疫 诊断法测定甘胆酸（诊断法测定甘胆酸（CG）的浓度）的浓度,作为判断肝损作为判断肝损 害的敏感指标。害的敏感指标。l临床研究表明，临床研究表明，90%以上急性中毒性肝病病例以上急性中毒性肝病病例 对对ALT、AST、PA、CG等等4个项目中至少有一个项目中至少有一 项出现异常反应项出现异常反应。临床检验和职业病诊

14、疗28病因病因生产环境不良、防护措施不力、突发性生产事故或生产环境不良、防护措施不力、突发性生产事故或违章操作是引起职业中毒性肾病的主要原因。具有肾违章操作是引起职业中毒性肾病的主要原因。具有肾脏毒性作用的生产性化学物质约二三百种脏毒性作用的生产性化学物质约二三百种,有的具有直有的具有直接肾脏毒性接肾脏毒性,有的则通过溶血、横纹肌溶解、免疫反应、有的则通过溶血、横纹肌溶解、免疫反应、肾小管内形成结晶等途径，间接造成肾脏损伤。其主肾小管内形成结晶等途径，间接造成肾脏损伤。其主要病因为重金属、有机溶剂、农药、合成染料、酚类、要病因为重金属、有机溶剂、农药、合成染料、酚类、醇类、醚类、酮类、醛类、有

15、机酸类、硫醇、酰胺、醇类、醚类、酮类、醛类、有机酸类、硫醇、酰胺、腈化物、氮杂环等腈化物、氮杂环等;生活中则更常见由药物、生物毒素生活中则更常见由药物、生物毒素等引起等引起.临床检验和职业病诊疗29 根据职业病急性中毒性根据职业病急性中毒性肾肾病诊断标准病诊断标准（GBZ 79-2002），病情的严重度可分为轻度、），病情的严重度可分为轻度、中度和重度三级。中度和重度三级。1.轻度中毒性肾病；轻度中毒性肾病；2.中度中毒性肾病中度中毒性肾病 3.重度中毒性肾病重度中毒性肾病临床检验和职业病诊疗30l具备下列任何两项表现者：具备下列任何两项表现者：蛋白尿持续阳性；蛋白尿持续阳性；酱油色尿，化验显

16、示潜血试验阳性；酱油色尿，化验显示潜血试验阳性；血尿，化验显示尿中有多量红细胞；血尿，化验显示尿中有多量红细胞；尿中查见大量管型，或白细胞，或多量尿中查见大量管型，或白细胞，或多量肾小管上皮细胞；肾小管上皮细胞；肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）持续）持续80ml/min临床检验和职业病诊疗31l具备下列任何两项表现者：具备下列任何两项表现者：尿量持续尿量持续400ml/24h;尿比重持续尿比重持续1.012,或尿渗透压持续或尿渗透压持续40mmol/L,或滤过钠排泄率或滤过钠排泄率（FENa）持续）持续2%；肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）持续）持续7.0mmol/L(20mg/dl)

17、或每日增高幅度或每日增高幅度3.5mmo/L(10mg/dl);血肌酐（血肌酐（Pcr）177mol/L(20mg/dl),或每日或每日增高幅度增高幅度89mol/L(20mg/dl)。临床检验和职业病诊疗32l具备下列任何两项表现者：具备下列任何两项表现者：尿量持续尿量持续200ml/24h;肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）持续）持续21mmol/L(60mg/dl)或每日增高幅度或每日增高幅度7.0mmo/L(20mg/dl);血肌酐（血肌酐（cr）430mol/L(5mg/dl),或每日增或每日增高幅度高幅度177mol/L(2mg/dl);血钾（血钾（K）持续）持续6.0mmol/

18、L(6.0mEq/L);出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、头痛、嗜睡、出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、头痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有允血性心力精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有允血性心力衰竭、急性肺水肿、代谢性酸中毒、高钾血症、衰竭、急性肺水肿、代谢性酸中毒、高钾血症、败血症等合并症。败血症等合并症。临床检验和职业病诊疗33_ 常规项目：血液分析常规项目：血液分析 尿液分析（特别重要，尿液分析（特别重要，要镜检）生化（电解质，肾功）要镜检）生化（电解质，肾功）_ 特殊检查：特殊检查：24小时尿钠，并注意观察尿量。小时尿钠，并注意观察尿量。临床检验和职业病诊疗34 是指在生产活动中接触化学物引

19、起的造是指在生产活动中接触化学物引起的造血抑制、血细胞损害、血红蛋白变性、出凝血抑制、血细胞损害、血红蛋白变性、出凝血机制障碍和恶变造成的血液病。血机制障碍和恶变造成的血液病。临床检验和职业病诊疗35l1.再生障碍性贫血再生障碍性贫血 8.血管性紫癜血管性紫癜l2.巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 9.血小板减少症血小板减少症 l3.铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血 10.血小板功能异常血小板功能异常l4.溶血性贫血溶血性贫血 11.低凝血酶原血症低凝血酶原血症l5.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 12.骨髓异常增生综合症骨髓异常增生综合症l6.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 13.白血病白血

20、病l7.白细胞减少症和粒细胞缺乏症白细胞减少症和粒细胞缺乏症临床检验和职业病诊疗36 常见的化合物有苯、三硝基甲苯常见的化合物有苯、三硝基甲苯(TNT)、二硝基酚、二硝基酚、砷化合物、四氯化碳、有机氯、砷化合物、四氯化碳、有机氯、铅中毒和酒精（乙醇）中毒、金制剂、汞化合铅中毒和酒精（乙醇）中毒、金制剂、汞化合物、石油产物、二二三、有机磷杀虫剂及军事物、石油产物、二二三、有机磷杀虫剂及军事毒剂毒剂临床检验和职业病诊疗37实验室检查：实验室检查：周围血象呈全血细胞减少，贫血呈正细胞、正色素，周围血象呈全血细胞减少，贫血呈正细胞、正色素，也可见轻度大红细胞型。网织红细胞也可见轻度大红细胞型。网织红细

21、胞1%。急性再障。急性再障网织红细胞、中性粒细胞及血小板显著减少。网织红细胞、中性粒细胞及血小板显著减少。骨髓象有核细胞减少，粒系和红系后期比例增高，淋骨髓象有核细胞减少，粒系和红系后期比例增高，淋巴细胞比例增多、巨核细胞少见或缺如。浆细胞、网巴细胞比例增多、巨核细胞少见或缺如。浆细胞、网状细胞及组织嗜碱粒细胞易见。骨髓活组织检查可见状细胞及组织嗜碱粒细胞易见。骨髓活组织检查可见造血组织减少，大多被脂肪组织取代。造血组织减少，大多被脂肪组织取代。临床检验和职业病诊疗39l临床表现：临床表现：起病缓慢，主要有贫血、舌炎、厌食、消化不良、起病缓慢，主要有贫血、舌炎、厌食、消化不良、腹泻和周围神经病

22、等。腹泻和周围神经病等。l实验室检查：实验室检查：本病呈大细胞、正色素型贫血。周围血象可见巨大本病呈大细胞、正色素型贫血。周围血象可见巨大的成熟红细胞、中性粒细胞和血小板。骨髓象红系细的成熟红细胞、中性粒细胞和血小板。骨髓象红系细胞明显增生。幼红细胞巨大，核染色质疏松和细致，胞明显增生。幼红细胞巨大，核染色质疏松和细致，胞浆相对较成熟；粒系和巨核系细胞也有类似的巨大胞浆相对较成熟；粒系和巨核系细胞也有类似的巨大样改变。样改变。临床检验和职业病诊疗40 临床表现为一种难治性贫血。临床表现为一种难治性贫血。实验室检查：实验室检查：周围血象大多为小细胞低色素性贫血，可伴有白周围血象大多为小细胞低色素

23、性贫血，可伴有白细胞和血小板减少。骨髓象呈红系细胞明显增生，也细胞和血小板减少。骨髓象呈红系细胞明显增生，也可增生减少。组织化学铁染色涂片中幼红细胞胞浆内可增生减少。组织化学铁染色涂片中幼红细胞胞浆内有粗大的铁颗粒，在细胞核周围排列成环形，这种细有粗大的铁颗粒，在细胞核周围排列成环形，这种细胞称为铁粒幼细胞。血清铁增高，总铁结合力降低等。胞称为铁粒幼细胞。血清铁增高，总铁结合力降低等。临床检验和职业病诊疗41 实验室检查：实验室检查：实验室检查见红细胞和血红蛋白降低，为正细胞性贫实验室检查见红细胞和血红蛋白降低，为正细胞性贫血；网织红细胞增高，成熟红细胞大小不一、畸形、血；网织红细胞增高，成熟

24、红细胞大小不一、畸形、破碎。破碎。骨髓象有核细胞增生活跃，以红系细胞为主，粒红骨髓象有核细胞增生活跃，以红系细胞为主，粒红比例倒置；红系细胞增生以中、晚幼红细胞为明显，比例倒置；红系细胞增生以中、晚幼红细胞为明显，分裂相易见。血清游离胆红素增高，尿胆原和粪胆原分裂相易见。血清游离胆红素增高，尿胆原和粪胆原排出量增多。发生血管内溶血时，可见血清游离血红排出量增多。发生血管内溶血时，可见血清游离血红蛋白增多，结合珠蛋白降低，尿中出现血红蛋白和含蛋白增多，结合珠蛋白降低，尿中出现血红蛋白和含铁血黄素铁血黄素。临床检验和职业病诊疗42 实验室检查：实验室检查：血血MetHb增高，在分光光谱增高，在分光

25、光谱630nm处可见吸处可见吸收带收带，加氰消失。红细胞内可见，加氰消失。红细胞内可见Heinz小体。小体。临床检验和职业病诊疗43 实验室检查：实验室检查：在在分光谱为分光谱为620nm产生吸收带产生吸收带，吸收带加氰不消失。吸收带加氰不消失。临床检验和职业病诊疗44实验室检验：实验室检验：周围血象白细胞减少或中性粒细胞减少，红细胞周围血象白细胞减少或中性粒细胞减少，红细胞和血小板大致正常。骨髓象大致正常或粒细胞减少。和血小板大致正常。骨髓象大致正常或粒细胞减少。粒细胞缺乏症周围血象中性粒细胞减少粒细胞缺乏症周围血象中性粒细胞减少2109/L,甚甚至至30%；慢性粒细胞性白血慢性粒细胞性白血病以中幼和晚幼粒细胞比例增多病以中幼和晚幼粒细胞比例增多，原始细胞，原始细胞50%，原始幼淋巴细胞，原始幼淋巴细胞5%10%。临床检验和职业病诊疗51临床检验和职业病诊疗52