临床检验在肾脏疾病诊治中的重要性课件.ppt

1、临床检验在肾脏疾病诊治中临床检验在肾脏疾病诊治中的重要性的重要性1l临床检验在肾脏疾病诊治中的作用临床检验在肾脏疾病诊治中的作用l诊治肾脏疾病常用的临床检验指标诊治肾脏疾病常用的临床检验指标l肾功能评价和临床检验肾功能评价和临床检验l评价肾脏疾病的生物标志物评价肾脏疾病的生物标志物l展望展望提提 纲纲 2检验科通过对患者标本的检查检验科通过对患者标本的检查,为临床提供有价为临床提供有价值的生理生化指标。值的生理生化指标。检验科是医院非常重要的科室之一，为医院的可检验科是医院非常重要的科室之一，为医院的可持续发展提供了良好的经济平台。持续发展提供了良好的经济平台。随着医学科学技术的发展，临床医生

2、对检验医学随着医学科学技术的发展，临床医生对检验医学的依赖程度越来越高。的依赖程度越来越高。临床检验在现代医学中的重要性临床检验在现代医学中的重要性临床检验是介于基础医学和临床医学之间的技术专业，已成临床检验是介于基础医学和临床医学之间的技术专业，已成为临床医学中不可缺少的一个学科为临床医学中不可缺少的一个学科3临床科室和检验科以不同的工作方式共同为患者服务临床检验与临床医学的关系临床检验与临床医学的关系临床医生临床医生 检验技师检验技师检查报告单检查报告单体格检查体格检查化验申请单化验申请单综合判断综合判断确定治疗确定治疗患者患者4检验科与临床科室大多处于脱节状态l 临床科室人员不了解检验的

3、情况，对检验科普遍存在着一些意见和误解临床科室人员不了解检验的情况，对检验科普遍存在着一些意见和误解 一旦结果与临床表现不符时，归为检验结果不准确一旦结果与临床表现不符时，归为检验结果不准确 开展的项目不能满足临床需要开展的项目不能满足临床需要 报告不及时报告不及时 急诊范围太小急诊范围太小l 检验人员也不清楚临床资料，处于辅助科室地位检验人员也不清楚临床资料，处于辅助科室地位 被动地应付临床反馈信息的解释和检验结果的查询被动地应付临床反馈信息的解释和检验结果的查询 对临床诊疗工作的主动参与性较低，只是机械地做数据对临床诊疗工作的主动参与性较低，只是机械地做数据临床科室对检验科的要求越来越高，

4、需要加强两者间的沟通和合作临床检验和临床医生关系的现状临床检验和临床医生关系的现状5 加强与临床的沟通,建立与临床科室的信息反馈系统。u 检验科主管检验师以上人员定期或不定期地轮流参与临床查房检验科主管检验师以上人员定期或不定期地轮流参与临床查房,宣传和普宣传和普及检验医学知识，解释临床测定结果。及检验医学知识，解释临床测定结果。u 临床医生轮转到检验科临床医生轮转到检验科,了解标本留取、前处理、测定过程、测定方法、了解标本留取、前处理、测定过程、测定方法、正常参考范围的由来等正常参考范围的由来等 加强沟通与合作，实现检验和临床的一体化，更好的为患者服务。如何加强临床检验和临床的互动如何加强临

5、床检验和临床的互动6血尿血尿肾功下降肾功下降白蛋白尿白蛋白尿CKD慢性肾脏病已成为危害健康的公共问题慢性肾脏病已成为危害健康的公共问题慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）已成为公共健康问题）已成为公共健康问题肾脏疾病生物学标志肾脏疾病生物学标志非感染非感染性脓尿性脓尿 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）在全球范围的发病呈逐步增加的趋势，已成为继）在全球范围的发病呈逐步增加的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病。心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病。7据估计在美国所有慢性肾脏病患者共计2000万，其中早期肾脏病患者为1900万；到2030年接受透

6、析或肾移植的人数超过200万与慢性肾脏病相关的不良预后有肾衰竭、肾功能不全的并发症，心血管疾病的风险增加和死亡。尿毒症患者的年死亡率为15-25%之间美国每年支出超过180以美元，占全年医疗经费预算的6%Ann Intern Med,2004,141(12):959-961N Eng J Med,2006,354(23)：2473-2483慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）已成为公共健康问题）已成为公共健康问题但是，但是，慢性肾脏病是慢性肾脏病是“沉默沉默”的疾病，可悄无声息的缓慢进展。的疾病，可悄无声息的缓慢进展。l通常在检查其他疾病时发现，因此对于健康人群筛查通常在检查其他疾病时发现，因此对

7、于健康人群筛查CKDCKD十分必要。十分必要。l早期诊断慢性肾脏病对于减少或者避免不良预后至关重要早期诊断慢性肾脏病对于减少或者避免不良预后至关重要l肾小球滤过率是反应肾脏功能的最佳指标肾小球滤过率是反应肾脏功能的最佳指标82008 中华肾脏病学会中华肾脏病学会“世界肾脏日世界肾脏日”活动活动9Ann Intern Med.2003;139:137-147：NKF-K/DQOI关于关于CKD的定义的定义l肾损害肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴不伴GFR降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：病理异常病理异常 或有肾损害的指标，包括血或尿

8、成分的异常或有肾损害的指标，包括血或尿成分的异常 或影像学检查异常或影像学检查异常l GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害个月，有或无肾损害10NKF-K/DQOI 关于关于CKD的分期的分期分期分期描述描述GFR（ml/min/1.73m2）1期期2期期3期期4期期5期期危险增加危险增加GFR正常或增加的肾脏损伤正常或增加的肾脏损伤GFR轻度下降的肾功能损伤轻度下降的肾功能损伤中度的中度的GFR下降下降严重下降的严重下降的GFR肾衰竭肾衰竭60（具有慢性肾脏病的危险因素）（具有慢性肾脏病的危险因素）9060-8930-5915-2915（或透析）（或透析）早期诊断、早期治

9、疗、早期就诊于肾脏病专科对于减少早期诊断、早期治疗、早期就诊于肾脏病专科对于减少和避免不良预后十分关键。和避免不良预后十分关键。Ann Intern Med.2003;139:137-147 11非肾脏病医生对于非肾脏病医生对于CKD的知晓情况对于指南的实的知晓情况对于指南的实施置关重要施置关重要临床检验是实现肾脏病早期诊治的保障，因此临临床检验是实现肾脏病早期诊治的保障，因此临床检验和肾科医生的合作显得愈发重要。床检验和肾科医生的合作显得愈发重要。需要加强临床检验与肾科医生的合作需要加强临床检验与肾科医生的合作12l临床检验在肾脏疾病诊治中的作用临床检验在肾脏疾病诊治中的作用l诊治肾脏疾病常

10、用的临床检验指标诊治肾脏疾病常用的临床检验指标l肾功能评价和临床检验肾功能评价和临床检验l评价肾脏疾病的生物标志物评价肾脏疾病的生物标志物l展望展望提提 纲纲 131.生成尿液，维持水平衡生成尿液，维持水平衡2.排除人体的代谢产物和排除人体的代谢产物和有毒物质，维持正常的有毒物质，维持正常的生理活动。生理活动。3.维持人体的酸碱平衡维持人体的酸碱平衡4.分泌或合成一些物质，分泌或合成一些物质，调节人体的生理功能调节人体的生理功能5.参与多种内分泌物质的参与多种内分泌物质的降解与灭活降解与灭活肾脏通过肾小球滤过、肾小管重吸收、再分泌以及内分泌，保持内环境稳定肾脏通过肾小球滤过、肾小管重吸收、再分

11、泌以及内分泌，保持内环境稳定肾脏的功能肾脏的功能肾脏的模式图14肾脏的功能肾脏的功能肾小球滤过功能肾小球滤过功能 指循环血液经过肾小球毛细血指循环血液经过肾小球毛细血管时，血浆中的水和分子大小管时，血浆中的水和分子大小不同的溶质，滤入肾小囊形成不同的溶质，滤入肾小囊形成超滤液（原尿）的功能，即肾超滤液（原尿）的功能，即肾脏清除代谢产物、毒物和体内脏清除代谢产物、毒物和体内过多的水分的功能。过多的水分的功能。肾小球滤过功能（肾小球滤过功能（GFR）是肾功能的重要评价指标。）是肾功能的重要评价指标。肾单位的模式图15 尿素氮尿素氮尿素（尿素（BUN）是最早作为估计）是最早作为估计GFR 的指标，但

12、由于影响的指标，但由于影响因素较多，不能单独作为因素较多，不能单独作为GFR的评价指标的评价指标 血肌酐血肌酐是临床上常用来反映肾小球滤过功能的指标，但受生理及是临床上常用来反映肾小球滤过功能的指标，但受生理及代谢因素的影响，存在滞后，不能及时反映代谢因素的影响，存在滞后，不能及时反映GFR的变化。的变化。半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（CysC）是评价是评价GFR的新指标，可的新指标，可很好地反映肾小球滤过功能，目前有取代血清肌酐、尿素的趋势很好地反映肾小球滤过功能，目前有取代血清肌酐、尿素的趋势反映肾小球滤过功能的指标反映肾小球滤过功能的指标161.近端肾小管功能测定近端肾

13、小管功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定尿氨基酸测定尿氨基酸测定肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验2.远端肾小管功能测定远端肾小管功能测定肾脏浓缩和稀释功能试验肾脏浓缩和稀释功能试验尿渗量（渗透压）测定尿渗量（渗透压）测定3.尿液酸化功能测定尿液酸化功能测定4.肾小管酸中毒诊断试验肾小管酸中毒诊断试验酸负荷试验氯化铵试验酸负荷试验氯化铵试验碱负荷试验酸氢离子重吸收排泄试验碱负荷试验酸氢离子重吸收排泄试验肾小管功能检查肾小管功能检查肾小管模式图肾小管模式图171.1.尿常规尿常规2.2.尿微

14、量白蛋白尿微量白蛋白3.3.2424小时尿蛋白定量、尿肌酐测定小时尿蛋白定量、尿肌酐测定4.4.尿小分子蛋白尿小分子蛋白5.5.尿红细胞形态尿红细胞形态+计数计数 尿液分析检查尿液分析检查尿液分析是肾脏病诊断和检测的重要基础和手段。尿液分析是肾脏病诊断和检测的重要基础和手段。诊断慢性肾脏病常用的尿液分析检查项目包括：诊断慢性肾脏病常用的尿液分析检查项目包括：18 尿常规是对泌尿系统有无病变、病变性质及程度的最简便的检查，但尿常规是对泌尿系统有无病变、病变性质及程度的最简便的检查，但需注意以下问题需注意以下问题：尿常规的镜检问题尿常规的镜检问题：尿十项分析对管型、特殊细胞及细菌、结晶等有形：尿十

15、项分析对管型、特殊细胞及细菌、结晶等有形成分识别能力不强成分识别能力不强，需要结合镜检，需要结合镜检 尿蛋白的筛查问题尿蛋白的筛查问题：干化学法测定尿蛋白原理是建立在尿液蛋白与某种染料结合的基础干化学法测定尿蛋白原理是建立在尿液蛋白与某种染料结合的基础 上，上，但尿液中不同类型的蛋白对染料检测的敏感性不同但尿液中不同类型的蛋白对染料检测的敏感性不同 目前不同医院尿蛋白结果表述不一致：有目前不同医院尿蛋白结果表述不一致：有+，2+，3+，4+和和25mg/dl，75mg/dl，150mg/dl和和500mg/dl两种方式，两种表述方法之间如何对应？两种方式，两种表述方法之间如何对应？尿常规检查存

16、在的问题尿常规检查存在的问题19 肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球内跨毛细血管压力过高 肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变电荷改变 肾小球上皮足突细胞代谢障碍肾小球上皮足突细胞代谢障碍 肾小管上皮细胞重吸收障碍肾小管上皮细胞重吸收障碍#微量白蛋白尿形成机制微量白蛋白尿形成机制20正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋白尿显性蛋白尿24h尿尿ALB（mg/d）300UAE（ug/min）200尿尿ALB/Cr（mg/mmol）2.5 男男25MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002微量白蛋白

17、尿的定义微量白蛋白尿的定义21微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)是高血压、糖尿病、肾小球疾病造成的CKD的早期敏感指标u检测方法检测方法尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（UAEUAE）清洁中段晨尿清洁中段晨尿Alb/CrAlb/Cr比率（比率（ACRACR）24h24h尿白蛋白定量尿白蛋白定量1 K/DOQI，2002微量白蛋白尿的检测微量白蛋白尿的检测22 尿白蛋白/肌酐比 清晨第一次尿较随意尿样好 与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化 缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高 UAE检测24h尿标本一夜尿标本（12h）X 优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQ

18、I，200220(2):436-443.K/DOQI指南及指南及JASN研究提出尿液检测有关注意事项研究提出尿液检测有关注意事项23 定性检查：定性检查：以染料和免疫为基础的试纸 定量检查：定量检查：|免疫方法免疫方法：只能检测分子量只能检测分子量12kDa的起免疫反应的完整白蛋白和的起免疫反应的完整白蛋白和聚合体白蛋白聚合体白蛋白免疫散射比浊法免疫散射比浊法(INA)(INA)透射免疫比浊法透射免疫比浊法(ITA)(ITA)放射免疫测定法（放射免疫测定法（RIARIA）|非免疫方法非免疫方法|HPLCHPLC（高压液相色谱）：（高压液相色谱）：可以检测起尿标本中免疫反应的完整白蛋白、白蛋白片

19、段、聚合体白蛋白和不起免疫反应的完整白蛋白。检测性能优越，结果的变异系数小，检测性能优越，结果的变异系数小，比比RIARIA、INAINA特异性高。特异性高。J Am Soc Nephrol 2007，18(12):3171-6HPLC检测检测MAU性能优越性能优越24常规试纸加实验室确认试验被认为是对高危患者常规试纸加实验室确认试验被认为是对高危患者MAUMAU进行筛查的性价比最好的一种方式。进行筛查的性价比最好的一种方式。MAUMAU漏检会增加患漏检会增加患ESRDESRD的风险，从而影响患者的风险，从而影响患者的生活质量和增大医疗费用的支出。的生活质量和增大医疗费用的支出。检测检测MAU

20、MAU时，不论是采用检测条还是其它实验室时，不论是采用检测条还是其它实验室方法，综合考虑检测成本效益以保证低水平方法，综合考虑检测成本效益以保证低水平MAUMAU的检出才是最重要的。的检出才是最重要的。J Am Soc Nephrol 2007，18(12):3171-6微量白蛋白尿的检测方法综合评价微量白蛋白尿的检测方法综合评价2526尿小分子蛋白尿小分子蛋白-2-微球蛋白微球蛋白-微球蛋白产生于淋巴细胞，能自由通过肾小球滤过膜微球蛋白产生于淋巴细胞，能自由通过肾小球滤过膜 由肾小球滤过的由肾小球滤过的2微球蛋白经肾小管时几乎全部被重吸收微球蛋白经肾小管时几乎全部被重吸收 尿尿2-微球蛋白排

21、出增高，说明肾小管重吸收障碍微球蛋白排出增高，说明肾小管重吸收障碍临床检查尿临床检查尿2-MG升高的意义：升高的意义：(2.5 ng/d的肾功的肾功能正常的能正常的IgA肾病患者比肾病患者比IL-6 2.5ng/d的患者预后不良的患者预后不良.Harada K,et al.Nephron,2002,92:824 2.2 2.2 尿尿IL-6IL-656 IgA肾病患者尿肾病患者尿IL-6水平升高和水平升高和EGF水平降低的程度与水平降低的程度与肾脏病理组织学损伤程度、高血压、血肌酐水平相关肾脏病理组织学损伤程度、高血压、血肌酐水平相关 Ranieri E,et al.Kidney Int,19

22、96,50:1990 N：健康对照：健康对照 NPGN：非增殖性肾炎：非增殖性肾炎 G1-G2：I-II级级IgAN G3-G4：III-IV级级IgAN G5：V级级IgAN 尿尿IL-6IL-6和尿和尿EGFEGF57尿尿IL-6/EGF比值高的患者比值高的患者3年随访后肾损伤进展明显，年随访后肾损伤进展明显，IL-6/EGF比值也可作为比值也可作为IgA肾病进展的预后指标肾病进展的预后指标Ranieri E,et al.Kidney Int,1996,50:1990随访随访36个月后血清肌酐的变化趋势个月后血清肌酐的变化趋势IL-6/EGF1IL-6/EGF1尿尿IL-6IL-6和和IL

23、-6/EGFIL-6/EGF比值比值58l肾损伤分子肾损伤分子1 1（KIM-1KIM-1）是）是1 1型跨膜糖蛋白，在上皮型跨膜糖蛋白，在上皮细胞黏附、生长及分化中起重要作用。细胞黏附、生长及分化中起重要作用。l正常情况下在肾组织仅有少量表达，急性肾小管损正常情况下在肾组织仅有少量表达，急性肾小管损伤后伤后KIM-1KIM-1的细胞外区脱落进入尿液。的细胞外区脱落进入尿液。l研究表明尿液中研究表明尿液中KIM-1KIM-1是是AKIAKI的早期、敏感的诊断的早期、敏感的诊断指标。指标。59Vaidya VS,et al.Am J Physiol Renal Physiol 2006;290:

24、F517-529.在应用顺铂当天尿在应用顺铂当天尿KIM-1就明显升高，组织改变在第二天出现，就明显升高，组织改变在第二天出现，Scr、BUN在第三天才增高在第三天才增高1d3d2d尿尿KIM-1BUNScr尿尿KIM-1KIM-1在顺铂引起的肾损伤早期即明显升高在顺铂引起的肾损伤早期即明显升高60Vaidya VS,et al.Am J Physiol Renal Physiol 2006;290:F517-529.BUNScr尿蛋白定量尿蛋白定量CcrKIM-1在肾缺血损伤，尿在肾缺血损伤，尿KIM-1增高时间显著早于增高时间显著早于Ccr、BUN、Scr、尿蛋白定量等指标、尿蛋白定量等指

25、标尿尿KIM-1KIM-1在各种肾缺血损伤早期明显升高在各种肾缺血损伤早期明显升高61在庆大霉素肾损伤的研究中发现，大鼠皮下注射在庆大霉素肾损伤的研究中发现，大鼠皮下注射150mg/kg150mg/kg剂量的庆大霉素即能检剂量的庆大霉素即能检测到尿测到尿KIM-1KIM-1明显增高，而血明显增高，而血BUNBUN、ScrScr及尿及尿NAGNAG在在400mg/kg400mg/kg的剂量才出现变化。的剂量才出现变化。Zhou Y,et al.Toxicol Sci 2008;101:159-170.BUNScrNAGKIM-1尿尿KIM-1KIM-1对氨基糖甙类药物导致的对氨基糖甙类药物导致的

26、AKIAKI高度敏感高度敏感62尿尿KIM-1KIM-1对重金属（汞）导致的肾损伤高度敏感对重金属（汞）导致的肾损伤高度敏感Zhou Y,et al.Toxicol Sci 2008;101:159-170.BUN尿尿KIM-1ScrNAG大鼠静脉注射大鼠静脉注射0.25mg/kg0.25mg/kg剂量的汞即能检测到尿剂量的汞即能检测到尿KIM-1KIM-1明显增高，而明显增高，而血血BUNBUN、ScrScr及尿及尿NAGNAG在在0.5mg/kg0.5mg/kg的剂量才出现变化。的剂量才出现变化。63急性肾小管坏死病因急性肾小管坏死病因近端肾小管上皮细胞近端肾小管上皮细胞肾小球肾小球微小病

27、变缺血微小病变缺血+早期肾移植排异反应早期肾移植排异反应+变应性间质性肾炎伴缺血变应性间质性肾炎伴缺血+非甾体消炎药使用伴缺血非甾体消炎药使用伴缺血+膜性肾病伴缺血膜性肾病伴缺血+血管炎伴缺血血管炎伴缺血+KIM1在肾缺血损伤肾组织的表达在肾缺血损伤肾组织的表达Han WK,et al.Kidney Int 2002;62:237-244.在各种肾脏疾病并发缺血性损伤时，在各种肾脏疾病并发缺血性损伤时，KIM-1特异性地在近端肾小管上皮细胞特异性地在近端肾小管上皮细胞表达增加表达增加KIM-1KIM-1是肾小管上皮细胞损伤特异性的标志物是肾小管上皮细胞损伤特异性的标志物64Han WK,et

28、al.Kidney Int 2002;62:237-244.尿尿KIM-1在急性肾小管坏死显著增高，而在其他急慢性肾脏疾病中无明显增高。在急性肾小管坏死显著增高，而在其他急慢性肾脏疾病中无明显增高。其他指标，如尿其他指标，如尿-GT、Alk、蛋白定量等在各种肾脏疾病中均不同程度的增高。、蛋白定量等在各种肾脏疾病中均不同程度的增高。急性肾小管坏急性肾小管坏死死移植肾排异反应移植肾排异反应肾前性氮质血肾前性氮质血症症慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病其他原因其他原因AFR蛋蛋白白定定量量 尿尿GT 正常对照正常对照尿尿KIM-I 尿尿 Alk 急性肾小管坏急性肾小管坏死死移植肾排异反应移植肾排异反应肾前性氮

29、质血肾前性氮质血症症慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病其他原因其他原因AFR正常对照正常对照尿尿KIM-1KIM-1是肾小管上皮细胞损伤特异性的标志物是肾小管上皮细胞损伤特异性的标志物65Liangos O,et al.J Am Soc Nephrol 2007;18:904-912.201例住院例住院AKI患者的前瞻性研究显示患者的前瞻性研究显示尿尿KIM-1随患者随患者APACHE II和和MOF评分增加而增高；评分增加而增高；尿尿KIM-1高者需行肾脏替代治疗及住院病死率的风险增加。高者需行肾脏替代治疗及住院病死率的风险增加。尿尿KIM-1KIM-1具有预测具有预测AKIAKI预后的作用预后的作用

30、APACHE II积分积分MOF 积分积分透析或住院病死率的可能性透析或住院病死率的可能性尿尿KIM-166CAC病理指标病理指标 相关系数相关系数尿尿KIM-1病理分级病理分级0.369*肾小球病理改变积分肾小球病理改变积分 系膜增殖0.142*新月体0.112 全全球硬化0.413*节段损害 0.166 肾小管间质病理改变积分肾小管间质病理改变积分 炎细胞浸润0.340*间质纤维化0.376*肾小管萎缩0.412*肾脏慢性化积分肾脏慢性化积分0.424*注：注：*P0.05，*P0.01；肾脏慢性化积分肾脏慢性化积分（肾小球球性硬化积分（肾小球球性硬化积分+小管萎缩小管萎缩+间质纤维化间质

31、纤维化积分）积分）KIM-1可以反映可以反映IgA肾病肾脏纤维化程度，在一定程度上可能反映肾脏损害程度肾病肾脏纤维化程度，在一定程度上可能反映肾脏损害程度各组尿各组尿Kim-1水平水平健康对照组健康对照组 疾病对照组疾病对照组 IgAN轻组轻组 IgAN中组中组 IgAN重重组组 Kim-1水平（水平（ng/mg cr）67l中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGALNGAL）属）属脂质运载蛋白超家族成员。脂质运载蛋白超家族成员。l研究表明在急性肾损伤时血清及尿研究表明在急性肾损伤时血清及尿NGALNGAL明显升高，明显升高，是是AKIAKI特异性的生物标志物

32、。特异性的生物标志物。l使用常规的使用常规的ELISAELISA设备即可在设备即可在4 4个小时内得到检测个小时内得到检测结果。结果。68小鼠缺血小鼠缺血30min30min，再灌注再灌注3h3h肾脏肾脏NGAL NGAL 再灌注再灌注24h24h血血Scr Scr Mishra et al,JASN 14:2534-43,2003肾肾I/RI/R损伤，肾组织损伤，肾组织NGALNGAL变化显著早于其他指标变化显著早于其他指标小鼠缺血小鼠缺血30min30min，再灌注再灌注2h2h尿尿NGALNGAL；再灌注再灌注8h8h尿尿NAGNAG再灌注再灌注8h8h尿尿b2M b2M；再灌注；再灌注

33、24h24h血血Scr Scr Mori K,et al.J Clin Invest 2005;115:610-621.69Mishra J,et al.J Am Soc Nephrol 2003;14:2534-2543.尿尿NGAL在使用顺铂当天就明显增高在使用顺铂当天就明显增高尿尿2微球蛋白在第微球蛋白在第5天才增高天才增高尿尿NAG酶在应用顺铂酶在应用顺铂4天后才增高天后才增高顺铂导致的肾损伤，尿顺铂导致的肾损伤，尿NGALNGAL变化显著早于其他指标变化显著早于其他指标70尿尿NGAL仅在仅在AKI中明显增高中明显增高Scr各种肾脏病变均明显增高各种肾脏病变均明显增高Nickolas

34、,et al.Ann Intern Med.2008;148:810-19不同于不同于Scr，尿，尿NGAL仅在仅在AKI明显升高，在其他肾损伤变化不大。明显升高，在其他肾损伤变化不大。尿尿NGALNGAL是是AKIAKI特有的生物标志物特有的生物标志物AKI肾前性肾前性氮质血症氮质血症CKD正常正常对照对照AKI肾前性肾前性氮质血症氮质血症CKD正常正常对照对照71心脏手术体外循环，血清心脏手术体外循环，血清NGALNGAL在在2 2小时后增高，随病小时后增高，随病程逐渐下降于程逐渐下降于9696小时后接近小时后接近正常，而血清肌酐在体外循正常，而血清肌酐在体外循环后环后2424小时增高，且

35、一直保小时增高，且一直保持在高水平，与病程演变无持在高水平，与病程演变无明显相关性。明显相关性。Mishra et al.Lancet 365:1231-1238,2005血清血清NGALNGAL浓度随浓度随AKIAKI病程而变化，能反映病变严重程度病程而变化，能反映病变严重程度72尿尿NGALTrachtman H,et al.Pediatr Nephrol 2006;21:989-994在对腹泻相关的溶血性在对腹泻相关的溶血性尿毒症综合征（尿毒症综合征（D+HUS）患儿的住院观察中发现，患儿的住院观察中发现，入院时低的尿入院时低的尿NGAL值值预后较好，往往不需要预后较好，往往不需要肾脏替

36、代治疗。但高的肾脏替代治疗。但高的尿尿NGAL值并不代表一值并不代表一定需要替代治疗。定需要替代治疗。尿尿NGALNGAL能够预测能够预测AKIAKI的预后的预后73Parikh CR,et al.Am J Transplant 2006;6:1639-1645.肾移植后发生肾移植后发生DGF的多因素回归分析的多因素回归分析Adjusted OR可信区间可信区间P值值尿量尿量251.10.6-20.0001501.230.6-2.20.00011001.60.8-2.90.00012002.321.2-4.40.00015005.12-13.10.0001临床及生物学标志物预测临床及生物学标志

37、物预测AKI终点事件的多因素分析终点事件的多因素分析一项回顾性研究显示，尿一项回顾性研究显示，尿IL-18增高提示增高提示AKI进入终点事件的发生率增加进入终点事件的发生率增加1.1-5.1倍，而脓倍，而脓毒血症、血肌酐、尿量并不影响预后毒血症、血肌酐、尿量并不影响预后80CAEC病理指标病理指标 相关系数相关系数尿尿IL-18病理分级病理分级0.443*肾小球病理改变积分肾小球病理改变积分 系膜增殖0.128 新月体0.243*全全球硬化0.380*节段损害 0.312 肾小管间质病理改变积分肾小管间质病理改变积分 炎细胞浸润0.467*间质纤维化0.535*肾小管萎缩0.520*肾脏慢性化

38、积分肾脏慢性化积分0.371*注：注：*P0.05，*P0.01；肾脏慢性化积分肾脏慢性化积分（肾小球球性硬化积分（肾小球球性硬化积分+小管萎缩小管萎缩+间质纤维化间质纤维化积分）积分）各组尿各组尿IL-18水平水平IL-18 水平（水平（Pg/mg cr）健康对照组健康对照组 疾病对照组疾病对照组 IgAN轻组轻组 IgAN中组中组 IgAN重组重组 IL-18可以反映可以反映IgA肾病肾脏纤维化程度，在一定程度上可能反映肾脏损害程度肾病肾脏纤维化程度，在一定程度上可能反映肾脏损害程度81u 文献及我们的研究均显示，尿文献及我们的研究均显示，尿NGAL、IL-6、IL-18、KIM-1以及以

39、及TGF-的检测，可以一定程度反映肾脏的的检测，可以一定程度反映肾脏的病理改变病理改变 u IL-6和和KIM-1等两项指标联合检测，具有较高的正确等两项指标联合检测，具有较高的正确诊断率诊断率 多种生物标志物的联合应用多种生物标志物的联合应用82组别组别 IgAN IgAN 轻度组轻度组n=15n=15IgAN IgAN 中度组中度组n=63n=63IgAN IgAN 重度组重度组n=37 n=37 尿尿IL-6IL-6（pg/mg.crpg/mg.cr）12.1312.135.415.4115.3815.387.107.1029.8429.8413.5513.55尿尿IL-18IL-18（

40、pg/mg.crpg/mg.cr）41.3641.3627.50 27.50 52.1252.1232.8232.8289.7489.7460.6660.66尿尿Kim-1Kim-1（ng/mg.crng/mg.cr）6.40 6.403.053.05 6.66 6.664.234.2315.3815.386.476.47尿尿TGF-1TGF-1（ng/mg.crng/mg.cr）39.4039.4023.21 23.21 51.3651.3633.8633.8684.6284.6238.5738.57*表明与健康对照组比表明与健康对照组比 P0.05；表明与疾病对照组比表明与疾病对照组比 P

41、0.05 组别组别 健康对照组健康对照组n=30n=30疾病对照组疾病对照组n=30n=30 IgAIgA肾病组肾病组n=115n=115 尿尿IL-6IL-6（pg/mg.crpg/mg.cr）9.77 9.772.422.4212.0312.033.823.82*19.6119.6111.8411.84*尿尿IL-18IL-18（pg/mg.crpg/mg.cr）30.7830.7812.1212.1247.1047.1026.6926.69*62.4162.4146.6146.61*尿尿Kim-1Kim-1（ng/mg.crng/mg.cr）3.75 3.751.871.87 5.21

42、5.212.102.10*9.46 9.466.426.42*尿尿TGF-1TGF-1（ng/mg.crng/mg.cr）35.5035.5012.1312.1338.4738.4714.8514.85*58.5958.5937.4237.42*表明与表明与IgAN轻组比轻组比 P0.05；表明与；表明与IgAN中组比中组比 P0.05 83二项阳性二项阳性灵敏度灵敏度 特异度特异度三项阳性三项阳性 灵敏度灵敏度 特异度特异度 四项阳性四项阳性灵敏度灵敏度 特异度特异度IgAN LeeIgAN Lee氏分级氏分级级级慢性化积分慢性化积分7 7分分急性化积分急性化积分5 5分分肾小球积分肾小球积

43、分7 7分分肾小管间质积分肾小管间质积分6 6分分 95.7%70.0%95.7%70.0%96.2%72.4%96.2%72.4%96.0%68.2%96.0%68.2%89.7%71.4%89.7%71.4%100%100%72.4%72.4%87.0%78.9%87.0%78.9%88.5%78.2%88.5%78.2%84.0%77.3%84.0%77.3%82.8%81.0%82.8%81.0%92.3%79.3%92.3%79.3%34.8%93.3%34.8%93.3%38.5%95.4%38.5%95.4%32.0%92.1%32.0%92.1%37.9%95.2%37.9%9

44、5.2%34.6%95.4%34.6%95.4%IL-6+Kim-1IL-6+Kim-1联合诊断联合诊断 IL-6+TGF-1IL-6+TGF-1联合诊断联合诊断 TGF-1+Kim-1TGF-1+Kim-1联合诊断联合诊断 IL-6+TGF-1+IL-6+TGF-1+Kim-1 Kim-1 联合诊断联合诊断 慢性化慢性化7 7灵敏度灵敏度 特异度特异度92.5%79.1%81.5%82.6%74.1%83.7%77.8%84.9%病理病理IV IV 灵敏度灵敏度 特异度特异度87.5%87.5%85.2%85.2%78.3%78.3%92.2%92.2%82.6%82.6%88.9%88.9

45、%78.3%78.3%86.7%86.7%待发表资料待发表资料 84子宫珠蛋白基因多态性子宫珠蛋白基因多态性ACE基因多态性基因多态性 MUC20基因多态性基因多态性 CD14基因基因159位多态性位多态性 IL-1RN多态性多态性 ApoE的多态性的多态性 CC16基因基因G38A多态性多态性 CCR5 32基因型基因型 3.基因多态性基因多态性85小小 结结 l 应用生物学标志物有助于肾脏病的早期诊断，对于判定病变程度、应用生物学标志物有助于肾脏病的早期诊断，对于判定病变程度、指导治疗具有重要价值。指导治疗具有重要价值。l 虽然近年来肾脏病生物标志物的研究有了很大进展，但仍有很多问虽然近年

46、来肾脏病生物标志物的研究有了很大进展，但仍有很多问题有待进一步解决：题有待进一步解决：u一些生物学标志物还存在特异性差，不能对病因做出判断一些生物学标志物还存在特异性差，不能对病因做出判断 u有些候选标志物在血尿中稳定性差，缺乏有效统一的检测方法有些候选标志物在血尿中稳定性差，缺乏有效统一的检测方法 u严重无尿、水化或利尿治疗等对生物学标志物的检测造成一定的影响严重无尿、水化或利尿治疗等对生物学标志物的检测造成一定的影响 u来自动物模型的生物学标志物应用到临床需要漫长的验证过程来自动物模型的生物学标志物应用到临床需要漫长的验证过程ul 近年来基因芯片及蛋白质组学发展使得高通量筛选肾脏病生物学标

47、近年来基因芯片及蛋白质组学发展使得高通量筛选肾脏病生物学标志物成为可能，蛋白质组学已经应用于筛选铅、庆大霉素等毒素相志物成为可能，蛋白质组学已经应用于筛选铅、庆大霉素等毒素相关性肾损伤的生物学标志物。这些新技术手段的应用，将极大推进关性肾损伤的生物学标志物。这些新技术手段的应用，将极大推进肾脏病生物学标志物的研究。肾脏病生物学标志物的研究。86l临床检验在肾脏疾病诊治中的作用临床检验在肾脏疾病诊治中的作用l诊治肾脏疾病常用的临床检验指标诊治肾脏疾病常用的临床检验指标l肾功能评价和临床检验肾功能评价和临床检验l评价肾脏疾病的生物标志物评价肾脏疾病的生物标志物l展望展望提提 纲纲 87l 进入进入

48、2121世纪以来，检验医学飞速发展，检验诊断技术日新月异。世纪以来，检验医学飞速发展，检验诊断技术日新月异。l 新技术、新方法、新思维、新理念必须通过临床应用，才能使检验医学不断新技术、新方法、新思维、新理念必须通过临床应用，才能使检验医学不断发展，学术水平不断提高。发展，学术水平不断提高。l 临床医生只有将临床实践与检验医学相结合，运用好实验诊断学这门学科才临床医生只有将临床实践与检验医学相结合，运用好实验诊断学这门学科才能提高对疾病的诊治水平能提高对疾病的诊治水平F因此，加强临检与临床的交流，促进检验科与临床的结合，因此，加强临检与临床的交流，促进检验科与临床的结合，是提高临床诊治水平的重

49、要环节，也是促进学科共同发展是提高临床诊治水平的重要环节，也是促进学科共同发展的双赢之举。的双赢之举。展展 望望88如何实现临检和临床的双赢如何实现临检和临床的双赢1 1开展新项目前的沟通与论证开展新项目前的沟通与论证 检验科每开展一项诊断项目前应首先并主动征求临床医师的意见，掌检验科每开展一项诊断项目前应首先并主动征求临床医师的意见，掌握临床对开展新项目的具体要求和期望握临床对开展新项目的具体要求和期望 熟悉和了解临床需求程度熟悉和了解临床需求程度 对疾病诊断的实用价值对疾病诊断的实用价值 患者对检验费用的承受能力患者对检验费用的承受能力 根据临床信息决定开展新项目的范围和实施措施，并与临床

50、医师共同根据临床信息决定开展新项目的范围和实施措施，并与临床医师共同制订分析前质量控制的程序和要求，以保证检验项目的顺利开展制订分析前质量控制的程序和要求，以保证检验项目的顺利开展892 2临床选择检验项目时相互沟通临床选择检验项目时相互沟通 在临床实践中，检查项目和检查时间由临床医师决定，但在临床实践中，检查项目和检查时间由临床医师决定，但检验医师提供的咨询服务对医师选择合理、实用、经济的检验医师提供的咨询服务对医师选择合理、实用、经济的检验项目有益检验项目有益 在选择检验项目时要兼顾有效性、时效性和经济性在选择检验项目时要兼顾有效性、时效性和经济性3 3方面方面 可采取可采取“组合检验项目