中外高血压防治指南解读医学课件.ppt

1、.2011英国NICE指南 ESH/ESC欧洲高血压管理指南2011 2009ESC指南再评价 2009日本高血压指南中国高血压防治指南2010版近年，国内外高血压指南推陈出新近年，国内外高血压指南推陈出新2013ESH/ESC高血压管理指南20132009201020072012加拿大高血压指南2012 2013ADA糖尿病指南 2012KDIGO：CKD血压管理指南20102010中国高血压防治指南目录中国高血压防治指南目录1.1.我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况2.2.高血压与心血管风险高血压与心血管风险3.3.诊断性评估诊断性评估4.4.高血压分类与分层高血压分类与分层5.

2、5.高血压的治疗高血压的治疗6.6.特殊人群的高血压处理特殊人群的高血压处理7.7.高血压防治的对策和策略高血压防治的对策和策略8.8.高血压的社区防治高血压的社区防治9.9.继发性高血压继发性高血压10.10.指南的推广与实施指南的推广与实施仅供内部使用指南更新要点一：指南更新要点一：高血压高血压是一种是一种“心血管综合征心血管综合征”高血压患者往往同时存在多个心血管疾病组分，高血压患者往往同时存在多个心血管疾病组分，包括危险因素、并存靶器官损害、并发临床疾患包括危险因素、并存靶器官损害、并发临床疾患应根据心血管总体风险，决定治疗措施应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对多种心血管危险因

3、素的综合干预应关注对多种心血管危险因素的综合干预仅供内部使用指南更新要点二：指南更新要点二：其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压(mmHg)1级高血压级高血压SBP 140-159或或DBP 90-992级高血压级高血压SBP 160-179或或DBP 100-1093级高血压级高血压SBP 180或或DBP 110无无低危低危中危中危高危高危1-2个其他危险因素个其他危险因素中危中危中危中危很高危很高危3个其他危险因素，个其他危险因素，或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危临床并发症或临床并发症或合并糖尿病合并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危将合并将合并糖尿病

4、患者糖尿病患者划为很高危人群划为很高危人群仅供内部使用指南更新要点三：指南更新要点三：测量方法测量方法增加对血压变异性的监测增加对血压变异性的监测血压测量目前主要有三种方式：血压测量目前主要有三种方式：仍是评估血压水平和临床诊断高血压仍是评估血压水平和临床诊断高血压 并进行分级的常用方法并进行分级的常用方法 反应不同时段血压的总体水平，诊反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异短时血压变异 观察数日、数周甚至数月、数年血压长观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异期变异情况，评价长时血压变异仅供内部使用特别是每

5、日一次使用的能够控制特别是每日一次使用的能够控制24h血压的降压药物血压的降压药物在非药物治疗的基础上，使用本指在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率脑血管病发病率及死亡率指南更新要点四：指南更新要点四：强调选用可以控制强调选用可以控制24h24h血压的血压的长效药物长效药物仅供内部使用指南更新要点五：指南更新要点五：提倡提倡个体化个体化降压目标降压目标 普通高血压患者降至普通高血压患者降至140/90mmHg140/90mmHg以以下下 老年患者老

6、年患者(6565岁岁)收缩压降至收缩压降至150mmHg150mmHg，如能耐受，可进一步降低。，如能耐受，可进一步降低。8 08 0 岁 以 上 的 高 龄 老 年 人 血 压 在岁 以 上 的 高 龄 老 年 人 血 压 在150/90mmHg150/90mmHg以下。以下。伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者血压降至血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下，冠心病以下，冠心病患者舒张压低于患者舒张压低于60mmHg60mmHg时，应逐渐时，应逐渐实现实现SBpSBp达标。脑卒中后血压目标达标。脑卒中后血压目标140/90mmHg140/90mmHg以下

7、。以下。应及时将血压降至目标，降压并应及时将血压降至目标，降压并非越快越好，能耐受，逐步达标。非越快越好，能耐受，逐步达标。大部分患者，应根据病情在数周大部分患者，应根据病情在数周到数月内将血压控制到达标水平到数月内将血压控制到达标水平 对老年人、病程较长或已有靶器对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点度应该慢一点强调和缓、平稳降压强调和缓、平稳降压指南更新要点六：降压治疗原则指南更新要点六：降压治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂

8、量开始，根据需要，逐步增量尽可能使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压仅供内部使用D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂指南更新要点七：指南更新要点七：主要推荐应用的主要推荐应用的优化联合治疗方案优化联合治疗方案仅供内部使用2013ESH/ESC 2013ESH/ESC 高血压管理指南高血压管理指南 流调流调 诊断诊断 评估评估 无症状靶器官损害无症状靶器官损害 目标值目标值 起始起始治疗治疗 联合治疗联合治疗 特殊情况下的治疗

9、策略特殊情况下的治疗策略 老年患者推荐治疗的改变老年患者推荐治疗的改变 顽固性高血压和新措施顽固性高血压和新措施 高血压长期管理高血压长期管理证据水证据水平平A源于多项随机临床试验及其荟萃分析源于多项随机临床试验及其荟萃分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究证据水平C专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记推荐级别推荐级别 使用建议的措辞使用建议的措辞级别 I明确推荐明确推荐/强烈建议强烈建议级别 II 级别 II a应该考虑应该考虑 级别 II b可以考虑可以考虑级别 III不被推荐不被推荐/反对反对新指南的推荐和证据评级，秉承了新指南的推荐和证据评级，秉承了ESH/

10、ESC 指南建议指导指南建议指导而非规定的一贯风格而非规定的一贯风格,但建议更明确清晰，更便于指导实践但建议更明确清晰，更便于指导实践2013ESH2013ESH高血压指南更新要点高血压指南更新要点血压测量和血压管理更新血压测量和血压管理更新 强化家庭自测血压强化家庭自测血压 对白大衣高血压和隐蔽性高血压进行干预和对白大衣高血压和隐蔽性高血压进行干预和治疗治疗 再次强调血压的综合管理再次强调血压的综合管理 更新了无症状性器官损害更新了无症状性器官损害均推荐均推荐ABPMABPM和和HBPMHBPM用于高血压的诊断用于高血压的诊断新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯

11、定ABPMABPM和和HBPMHBPM的地位，但仍推荐诊的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准金标准”。20132013欧洲高血压管理指南欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010：20132013欧洲高血压管理指南：欧洲高血压管理指南：不同时段的血压同样重要不同时段的血压同样重要ABPM较诊室血压更能反映实际血压情况不同时段的血压同样意义重大Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219干预和治疗白大衣高血压和隐蔽性高血压干预和治疗白大衣高血压和隐蔽性高血压较高CV风险：考虑增加药物治

12、疗隐蔽性高血压：隐蔽性高血压：生活方式干预和药物治疗均要进行，因为其心血管风险与高血压患者相当。推荐等级：IIa C白大衣性高血压：白大衣性高血压：无风险因素：生活方式干预推荐等级：IIb C推荐等级：IIa C20132013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤重强调血管损伤无症状器官损害 Asymptomatic organ damage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行无症状高血压患者，应当进行早期风险评估早期风险评估。（推荐等级

13、：。（推荐等级：IBIB）与与20072007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了荐，尤其强调了血管损伤血管损伤对预后影响的重要性。对预后影响的重要性。增加老年人增加老年人“脉压脉压60mmHg”PWV12m/s改为改为10m/s IMT，增加斑块，增加斑块风险因素纳入更全面风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标指南更新风险评估中血管损伤指标2013ESH2013ESH高血压指南更新要点高血压指南更新要点降压原则更新降压原则更新突出生活

14、方式干预对高血压的防治作用突出生活方式干预对高血压的防治作用更多的循证医学支持对于正常高值血压并更多的循证医学支持对于正常高值血压并不需要药物治疗不需要药物治疗各类降压药单药起始降压并无优先次序之各类降压药单药起始降压并无优先次序之分，强调个体化分，强调个体化治治疗疗20132013欧洲高血压管理指南：欧洲高血压管理指南：高血压治疗应因高血压治疗应因“事事”制宜制宜Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-21920132013欧洲高血压管理指南：欧洲高血压管理指南：根据危险分层决定药物治疗根据危险分层决定药物治疗推荐推荐强度证据级别2级或3级高血压在生活方式干预的同时

15、或后几周尽快开始降压药物治疗IA合并靶器官损害、糖尿病、心血管疾病或慢性肾病，总心血管风险高危的患者采用降压药物治疗，即使血压在1级水平IB中到低危的1级高血压患者，如几次随访血压均在1级水平或达到ABPM 高血压标准，经一段时间生活方式改善措施后血压仍在此范围，也应考虑降压药物治疗 aB老年高血压患者，SBP160mmHg时推荐降压药物治疗IA如能耐受，收缩压在140-159mmHg的老年患者（80岁）也可降压药物治疗 bC除非有必要的证据，正常高值血压不建议启动降压药物治疗A单纯上臂SBP 升高的年轻人不建议启动降压药物治疗，但应给予生活方式指导并密切随访AEur Heart J.2013

16、 Jul;34(28):2159-2192013ESH2013ESH高血压指南更新要点高血压指南更新要点不同患者降压目标值更新不同患者降压目标值更新不管对于较高心血管风险还是较低心血管风险的不管对于较高心血管风险还是较低心血管风险的高血压患者而言，收缩压控制的靶目标值统一为高血压患者而言，收缩压控制的靶目标值统一为140 mmHg140 mmHg高血压伴糖尿病患者降压目标值为高血压伴糖尿病患者降压目标值为140/85 mmHg140/85 mmHg年龄年龄808080岁收缩压岁收缩压160 mmHg160 mmHg的老老年高血压患者的老老年高血压患者如体力和精神条件较好，推荐收缩压降至如体力和

17、精神条件较好，推荐收缩压降至140-140-150mmHg150mmHg 2013欧洲指南更新了血压目标值欧洲指南更新了血压目标值几乎所有患者建议SBP140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人，可140mmHg，体弱者根据耐受性调整DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg2007版版2013版版2013ADA糖尿病诊疗指南：SBP140mmHg,DBP80mmHgESCESC新指南更关注特殊人群新指南更关注特殊人群与与2007

18、2007年指南相比，年指南相比，ESCESC新指新指南对特殊人群的降压治疗推荐南对特殊人群的降压治疗推荐篇幅增加篇幅增加50%50%，对特殊人群的，对特殊人群的降压推荐更加细化。降压推荐更加细化。从目录从目录6.16.1到到6.196.19，共，共13P13P内容，内容，新指南对不同合并症的人群均新指南对不同合并症的人群均进行了详细的推荐，制定了不进行了详细的推荐，制定了不同的血压管理策略，更加体现同的血压管理策略，更加体现了个体化的原则了个体化的原则Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219“JNC 8”JNC 8”写作特点：带着问题找证据写作特点：带着问题找证

19、据 在高血压成人中，根据某一特定血压目标值来启动降在高血压成人中，根据某一特定血压目标值来启动降压药物治疗能否改善健康结果压药物治疗能否改善健康结果?在在高血压成人中，降压药物治疗把血压降至某一特定高血压成人中，降压药物治疗把血压降至某一特定目标值能否改善健康结果目标值能否改善健康结果?在在高血压成人中，不同降压药或药物类别给特定健康高血压成人中，不同降压药或药物类别给特定健康结果带来的效益和损害有无差别结果带来的效益和损害有无差别?6060岁一般高血压患者目标值岁一般高血压患者目标值 150/90 mmHg 150/90 mmHg 推荐推荐1 1：对年龄对年龄 6060岁的一般高血压患者，在

20、岁的一般高血压患者，在SBPSBP 150 150 mmHg mmHg 或或 DBPDBP 90 mmHg 90 mmHg 时启动降压药物治疗，血压时启动降压药物治疗，血压目标值为目标值为SBP150 mmHg SBP150 mmHg 和和 DBP 90 mmHgDBP 90 mmHg （强烈推荐，（强烈推荐，A A级）级）延伸推荐：延伸推荐：年龄年龄 6060岁一般高血压患者，如药物治疗岁一般高血压患者，如药物治疗已较多降低已较多降低SBPSBP（如（如140 mmHg140 mmHg）且治疗未损害健康或）且治疗未损害健康或生活质量，无需调整治疗生活质量，无需调整治疗（专家意见，（专家意见，

21、E E级）级）6060岁一般高血压患者目标值岁一般高血压患者目标值 DBP 90 mmHg DBP 90 mmHg 推荐推荐2 2：年龄年龄6060岁的一般高血压患者，在岁的一般高血压患者，在DBP DBP 90 90 mmHg mmHg 时启动降压药物治疗，血压目标值为时启动降压药物治疗，血压目标值为DBP 90 DBP 90 mmHg mmHg（30593059岁为强烈推荐，岁为强烈推荐，A A级级18291829岁为专家意见，岁为专家意见，E E级）级）推荐推荐3 3：年龄年龄6060岁的一般高血压患者，在岁的一般高血压患者，在SBPSBP 140 140 mmHg mmHg 时启动降压

22、药物治疗，血压目标值为时启动降压药物治疗，血压目标值为SBP 140 SBP 140 mmHg mmHg（专家意见，（专家意见，E E级）级）慢性肾病及糖尿病患者目标值慢性肾病及糖尿病患者目标值 140/90 mmHg 140/90 mmHg 推荐推荐4 4：年龄年龄 1818岁的慢性肾病患者，在岁的慢性肾病患者，在SBP SBP 140 140 mmHg mmHg 或或 DBP DBP 90 mmHg90 mmHg时启动降压药物治疗，血压目时启动降压药物治疗，血压目标值为标值为SBP140 mmHg SBP140 mmHg 和和 DBP 90 mmHgDBP 90 mmHg（专家意见，（专家

23、意见，E E级）级）推荐推荐5 5：年龄年龄 1818岁的糖尿病患者，在岁的糖尿病患者，在SBPSBP 140 mmHg 140 mmHg 或或 DBPDBP 90 mmHg 90 mmHg时启动降压药物治疗，血压目标值时启动降压药物治疗，血压目标值为为SBP140 mmHg SBP140 mmHg 和和 DBP 90 mmHgDBP 90 mmHg（专家意见，（专家意见，E E级）级）非黑人及黑人患者初始降压药物选择不尽相同非黑人及黑人患者初始降压药物选择不尽相同 推荐推荐6 6：一般非黑人患者，包括糖尿病患者，初始降一般非黑人患者，包括糖尿病患者，初始降压治疗药物包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂

24、、压治疗药物包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI ACEI 或或ARBARB（中度推荐，（中度推荐，B B级）级）推荐推荐7 7：一般黑人患者，包括糖尿病患者，初始降压一般黑人患者，包括糖尿病患者，初始降压治疗药物包括噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂治疗药物包括噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（一般黑人患者为中度推荐，（一般黑人患者为中度推荐，B B级；黑人糖尿病患者为级；黑人糖尿病患者为 轻度推荐，轻度推荐，C C级）级）慢性肾病患者降压药物应包括慢性肾病患者降压药物应包括ACEI/ARB ACEI/ARB 推荐推荐8 8：年龄年龄 1818岁的慢性肾病高血压患者，初始（或岁的慢性肾病高血压患者，初始（或加用的

25、）降压药物应包括一种加用的）降压药物应包括一种ACEACE抑制剂或抑制剂或ARBARB以改善以改善肾脏结果。本推荐适用于所有慢性肾病高血压患者，肾脏结果。本推荐适用于所有慢性肾病高血压患者，不论种族或是否合并糖尿病不论种族或是否合并糖尿病（中度推荐，（中度推荐，B B级）级）降压强调血压达标降压强调血压达标 一个月内争取达标一个月内争取达标 推荐推荐9 9：治疗高血压的主要目的是血压达标和维持达治疗高血压的主要目的是血压达标和维持达标。如果治疗开始后标。如果治疗开始后1 1个月内未达标，增加初始药物个月内未达标，增加初始药物的剂量或加用第二种药物（从噻嗪利尿剂、的剂量或加用第二种药物（从噻嗪利

26、尿剂、CCBCCB、ACEIACEI或或ARBARB中选择）。医生应继续评估血压，调节治中选择）。医生应继续评估血压，调节治疗方案直到血压达标。两种药物未达标者，加第三种疗方案直到血压达标。两种药物未达标者，加第三种药物。三种药物血压不达标者，可加其他类别降压药药物。三种药物血压不达标者，可加其他类别降压药。血压仍未达标或有并发症的患者可请专家会诊。血压仍未达标或有并发症的患者可请专家会诊（专家意见，（专家意见，E E级）级）“JNC 8”JNC 8”对三个关键问题的回答对三个关键问题的回答 按特定血压目标值启动降压药物治疗能否改善健康结果按特定血压目标值启动降压药物治疗能否改善健康结果?60

27、 60 岁患者血压岁患者血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 时启动降压药物治疗时启动降压药物治疗 6060岁、慢性肾病或糖尿病患者岁、慢性肾病或糖尿病患者 140/90 mmHg 140/90 mmHg 时启动降压药物治时启动降压药物治疗疗 降压药物把血压降至某一特定目标值能否改善健康结果降压药物把血压降至某一特定目标值能否改善健康结果?60 60 岁患者血压目标值岁患者血压目标值 150/90 mmHg 150/90 mmHg 6060岁、慢性肾病或糖尿病患者血压目标值岁、慢性肾病或糖尿病患者血压目标值 140/90 mmHg 140/90 mmHg 不同降压药或药物类别对

28、特定健康结果的利弊有无差别不同降压药或药物类别对特定健康结果的利弊有无差别?非黑人人群初始药物非黑人人群初始药物“四选一四选一”：利尿剂、钙拮抗剂、：利尿剂、钙拮抗剂、ACEIACEI或或ARB ARB 黑人人群初始药物黑人人群初始药物“二选一二选一”：利尿剂或钙拮抗剂：利尿剂或钙拮抗剂 慢性肾病患者慢性肾病患者“二选一二选一”：ACEIACEI或或ARBARB（初始药物或随后加用）（初始药物或随后加用）“JNC 8”JNC 8”：强调血压早期达标和维持达：强调血压早期达标和维持达标标 治疗高血压主要目的是血压达标和维持达标。如果治治疗高血压主要目的是血压达标和维持达标。如果治疗开始后疗开始后

29、1 1个月内未达标，增加初始药物剂量或加用个月内未达标，增加初始药物剂量或加用第二种药物。第二种药物。“JNC 8”JNC 8”全文仅全文仅1414页，页，“Goal”Goal”这一单词出现这一单词出现149149次次 ASH/ISHASH/ISH指南：6868周内有效控制血压 上调药物剂量或添加新药的时间间隔一般为2323个星期，根据医生的判断可加速或减低这一频度。首选药物的起始剂量一般至少应为其最大剂量的一半，以后只需上调一次剂量。不管使用一种、两种或三种降压药物，大多数患者应在 6868周内建立起有效的治疗方案。2013ESH/ESC 2013ESH/ESC 高血压指南与高血压指南与JN

30、C8JNC8指南指南同同简化高血压控制目标简化高血压控制目标放宽放宽高危患者血压目标值高危患者血压目标值摒弃摒弃了首选了首选药物观念药物观念主张主张积极地调整降压药物以促成达标积极地调整降压药物以促成达标2013ESH/ESC 2013ESH/ESC 高血压指南与高血压指南与JNC8JNC8指南指南血压分级血压分级ESHESH：沿用：沿用了了0707版版指南分级指南分级标准，将标准，将高血压高血压分为分为1 1、2 2、3 3级级JNC8JNC8：未未讨论讨论心血管风险评估心血管风险评估ESHESH：强调根据总体心血管风险决定强调根据总体心血管风险决定治疗策略治疗策略JNC8JNC8：不考虑整体心血管风险，不考虑整体心血管风险，根据年龄根据年龄、种族、种族、血压水平和合、血压水平和合幵疾病幵疾病进进行行治疗决策治疗决策2013ESH/ESC 2013ESH/ESC 高血压指南与高血压指南与JNC8JNC8指南指南治疗药物治疗药物ESHESH：同等：同等推荐推荐5 5大类降压药物，个体大类降压药物，个体化化治疗治疗JNC8JNC8：推荐除外推荐除外受受体阻滞剂的体阻滞剂的4 4大大类类降压降压药，根据人种及药，根据人种及合并症优选合并症优选药物药物