中晚期胃肠癌的综合治疗教学课件.ppt

1、中晚期胃肠癌的综合治疗中晚期胃肠癌的综合治疗 2020/12/101概况目前，中晚期胃肠癌仍以手术为主的综合治疗目前，中晚期胃肠癌仍以手术为主的综合治疗（化疗、放疗、生物及生物靶向治疗、中医药（化疗、放疗、生物及生物靶向治疗、中医药扶正疗法）。扶正疗法）。21世纪的趋势是：世纪的趋势是：“三明治三明治”疗法，即新辅助放疗法，即新辅助放化疗化疗手术手术术后辅助放化疗。术后辅助放化疗。近年来，新放化疗及生物治疗的技术和药物的近年来，新放化疗及生物治疗的技术和药物的问世，使中晚期胃肠癌的治疗取得了长足的进问世，使中晚期胃肠癌的治疗取得了长足的进步。步。2020/12/102放疗：加速器、放疗：加速器

2、、x刀、刀、刀刀化疗：奥沙利铂、开普拓化疗：奥沙利铂、开普拓、紫杉醇、希罗达、紫杉醇、希罗达、S-1等新型化疗药物等新型化疗药物生物：生物：1胸腺肽、胸腺肽、干扰素、干扰素、IL-2、CIK、DC细胞、分子伴侣瘤苗等细胞、分子伴侣瘤苗等中药：艾迪、参芪扶正、参一胶囊、康莱特、中药：艾迪、参芪扶正、参一胶囊、康莱特、榄香稀等榄香稀等概况2020/12/103外科治疗：外科治疗：胃胃 癌：癌：大肠癌：大肠癌：概况标准根治术标准根治术(D2)、扩大根治术、扩大根治术(D3)、腹、腹主动脉旁淋巴结清除术主动脉旁淋巴结清除术(D4?)、联合及、联合及左上腹脏器切除术左上腹脏器切除术根治与扩大根治性结肠癌

3、切除术根治与扩大根治性结肠癌切除术(D1D3)、直肠癌侧方淋巴结扩大清除术、直肠癌侧方淋巴结扩大清除术、TME手术、后盆或全盆联合脏器切除手术、后盆或全盆联合脏器切除术、复发或转移性大肠癌的再手术术、复发或转移性大肠癌的再手术2020/12/104定义：定义：胃胃 癌：癌：大肠癌：大肠癌：定义与治疗原则侵及肌层以上的侵及肌层以上的侵及浆膜并伴淋巴结转移的侵及浆膜并伴淋巴结转移的Ducks B、C、D期期(B为中期为中期)II、IIIa、IIIb、IV期癌期癌(II、IIIa为为中期中期)2020/12/105大体类型大体类型组织学类型组织学类型生长方式生长方式部位部位胃镜胃镜粘膜活检粘膜活检双

4、对比造影双对比造影CT超声内镜超声内镜螺旋螺旋CT(3D-CT)腹腔镜腹腔镜PET分子分期分子分期制定治疗方案的依据制定治疗方案的依据 分分 期：强调术前分期期：强调术前分期 生物学特性：生物学特性：定义与治疗原则2020/12/106胃肠癌生物学行为异同点胃肠癌生物学行为异同点 共同点：共同点：均为消化管腺癌均为消化管腺癌 不同点：不同点：定义与治疗原则 胃癌以浸润型、低分化腺癌为主，恶性度高；胃癌以浸润型、低分化腺癌为主，恶性度高；大肠癌以限局型、高中分化腺癌为主，恶性度低；大肠癌以限局型、高中分化腺癌为主，恶性度低；胃癌以腹膜胃癌以腹膜(40%50)、淋巴结转移、淋巴结转移(70%80%

5、)为主、肝转为主、肝转移仅为移仅为10%15%；大肠癌以肝转移为主；大肠癌以肝转移为主(50%以上以上)，相同病期，相同病期的大肠癌较胃癌的大肠癌较胃癌5年生存率高年生存率高10%左右；左右；胃癌发生部位依次为：窦部、贲门部、体部胃癌发生部位依次为：窦部、贲门部、体部(贲门癌近年有增加贲门癌近年有增加的趋势的趋势)；大肠癌主要发生的部位依次为：直肠、乙状结肠、升；大肠癌主要发生的部位依次为：直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠；结肠、降结肠、横结肠；下消化管腺癌较上消化管腺癌恶性度低，预后好；下消化管腺癌较上消化管腺癌恶性度低，预后好；2020/12/107无瘤术无瘤术温热低渗灌注化疗温热低

6、渗灌注化疗术中肠腔内或门脉系化疗术中肠腔内或门脉系化疗术中与术后门脉系置泵化疗术中与术后门脉系置泵化疗术后早期腹腔化疗术后早期腹腔化疗切缘距离切缘距离受侵脏器联合切除受侵脏器联合切除避免切缘癌残留避免切缘癌残留胃癌胃癌限局型限局型3.0cm浸润型浸润型5.0cm根治手术的三原则根治手术的三原则 彻底切除原发病灶：彻底切除原发病灶：彻底清除区域淋巴结：彻底清除区域淋巴结：亚临床病灶处理：亚临床病灶处理：定义与治疗原则肠癌肠癌结肠癌结肠癌10.0cm直肠癌下缘直肠癌下缘2.0cmD1、D2、D32020/12/108复发和转移性胃肠癌的外科治疗胃肠癌肝转移的综合治疗胃肠癌肝转移的综合治疗胃肠癌肝转

7、移较原发性肝癌发展慢胃肠癌肝转移较原发性肝癌发展慢 根治后根治后5年生存率可达到年生存率可达到25%40%。肝转移手术的适应症肝转移手术的适应症 1、病人全身状态、病人全身状态 2、原发病变已根治，无其它处转移病变、原发病变已根治，无其它处转移病变 3、单发或少数孤立的肝转移结节、单发或少数孤立的肝转移结节 4、肝转移灶切除后复发可再次手术切除、肝转移灶切除后复发可再次手术切除胃癌肝转移切除术后疗效较大肠癌差胃癌肝转移切除术后疗效较大肠癌差 外科手术、全身化疗、肝动脉栓塞化疗、微波固化、无水酒外科手术、全身化疗、肝动脉栓塞化疗、微波固化、无水酒精注射、射频消融、冷冻、电化疗等精注射、射频消融、

8、冷冻、电化疗等。2020/12/109胃癌的复发类型胃癌的复发类型 (1)残胃复发残胃复发 (2)局部复发局部复发 (3)腹膜复发腹膜复发 (4)肝转移肝转移 (5)复合复发复合复发 (6)其它其它复发和转移性胃肠癌的外科治疗外科为主外科为主手术综合手术综合综合综合2020/12/1010大肠癌复发的类型大肠癌复发的类型 结肠癌以肝脏复发转移为主，直肠癌以吻合口或盆腔局部结肠癌以肝脏复发转移为主，直肠癌以吻合口或盆腔局部复发为主复发为主(3%32%)TME手术以明显降低了中低位直肠癌的局部复发率手术以明显降低了中低位直肠癌的局部复发率直肠癌局部复发再手术的适应症直肠癌局部复发再手术的适应症 (

9、1)有组织学诊断确认为已复发；有组织学诊断确认为已复发；(2)前列腺、膀胱及精囊受侵而未侵及盆腔侧壁；前列腺、膀胱及精囊受侵而未侵及盆腔侧壁；(3)无肝转移及其他远隔转移；无肝转移及其他远隔转移；(4)满足上述条件，可望行根治性再切除术者。满足上述条件，可望行根治性再切除术者。复发和转移性胃肠癌的外科治疗2020/12/1011目的及临床意义：目的及临床意义：适应症：适应症：1.1.术前使肿瘤缩小，降低病期，增加手术切除率，术前使肿瘤缩小，降低病期，增加手术切除率，2.2.有利于彻底切除其原发灶与转移灶，提高根治性有利于彻底切除其原发灶与转移灶，提高根治性3.3.杀灭微小转移灶，防止术后复发杀

10、灭微小转移灶，防止术后复发4 4.观察化疗药物的敏感性观察化疗药物的敏感性1.1.期胃癌或期胃癌或C C期大肠癌以提高根治性为目的，力争达到期大肠癌以提高根治性为目的，力争达到A A级根级根治术。治术。2.IV2.IV期胃癌或期胃癌或D D期大肠癌，估计不能切除，以降低病期、提高切期大肠癌，估计不能切除，以降低病期、提高切除率为目的，可能获得除率为目的，可能获得B B级根治切除。级根治切除。胃肠癌新辅助化疗（术前化疗）胃肠癌新辅助化疗（术前化疗）中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症2020/12/1012中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症化疗前化疗前CT评估评估浆膜受侵浆膜受侵结肠受侵结肠受

11、侵胰体受侵胰体受侵胰腺受侵胰腺受侵2020/12/1013新辅助化疗方案新辅助化疗方案胃癌胃癌方案方案药物药物剂量剂量时序时序备注备注1、ECF方案方案EPI：70mg/m2Day1间隔间隔3周，重复周，重复24次次5-Fu：1000mg/m2Day1-3CF：200mg/m2Day1-3CDDP：50mg/40mg/m2Day1/day2-32、FOLFOXHOP：130mg/m2Day1重复二周期重复二周期CF：200 mg/m2Day15-FU：2400 mg/m248h IVgtt3、TPFTaxol：135 mg/m2Day1重复二周期重复二周期CDDP：25 mg/m2Day1-3

12、5-FU：2400 mg/m248h IVgtt4、Pacitaxol：135mg/m2Day1重复二周期重复二周期Oxaliplatin：130mg/m2Day1CF：200mg/m2Day1、25-Fu：400mg/600mg/m2Day1、2/civ22hr,d1、2中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症2020/12/1014新辅助化疗新辅助化疗方案方案大肠癌大肠癌方案方案药物药物剂量剂量时序时序备注备注1、Oxaliplatin：100mg/m2Day1、2重复二周期重复二周期CF：200 mg/m2Day1、25-FU：2400 mg/m246h civ2、开普托：开普托：180mg

13、/m2Day1重复二周期重复二周期CF：200 mg/m2Day1、25-FU：2000 mg/m248h IVgtt中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症2020/12/1015病例病例1：淋巴结转移典型病例：淋巴结转移典型病例(ECF方案方案)关关 ，男，男，62岁。贲门癌。岁。贲门癌。CT见腹主动脉旁多个肿大融合淋巴结。见腹主动脉旁多个肿大融合淋巴结。2004.5.27开腹探查，开腹探查，贲门癌伴腹腔淋巴结广泛转移，腹主动脉旁淋巴结融合成团贲门癌伴腹腔淋巴结广泛转移，腹主动脉旁淋巴结融合成团(115cm)，手术不能切除手术不能切除ECF方案，方案，6周期，复查周期，复查CT，肿瘤及淋巴结明

14、显缩小肿瘤及淋巴结明显缩小2005.2.23再次手术探查。融合淋巴结明显缩小再次手术探查。融合淋巴结明显缩小(45cm)，变变白、质硬。行胃近端大部切除，白、质硬。行胃近端大部切除，D2淋巴结清扫。肉眼达到淋巴结清扫。肉眼达到R0或或A级根治度级根治度中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症2020/12/10162004年年5月月19日日2005年年2月月24日日2020/12/1017病例病例2：腹膜转移典型病例：腹膜转移典型病例(FOLFOX7方案方案)杜杜 ，男，男，50岁。胃弥漫浸润性癌，腹膜广泛转移，癌性岁。胃弥漫浸润性癌，腹膜广泛转移，癌性腹膜炎腹膜炎.CT见大网膜广泛转移结节，呈见

15、大网膜广泛转移结节，呈“饼状饼状”，腹腔液性密度影，腹，腹腔液性密度影，腹膜后肿大淋巴结，不适宜手术治疗膜后肿大淋巴结，不适宜手术治疗.FOLFOX7方案，方案，2周期，复查周期，复查CT，大网膜结节影及腹膜后淋大网膜结节影及腹膜后淋巴结影明显缩小，腹腔积液明显减少巴结影明显缩小，腹腔积液明显减少.开腹见腹水消失、腹膜脏壁层广泛转移结节变扁平、腹腔内脏开腹见腹水消失、腹膜脏壁层广泛转移结节变扁平、腹腔内脏器变硬、纤维化，行姑息性全胃切除，大网膜切除器变硬、纤维化，行姑息性全胃切除，大网膜切除.中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症2020/12/1018化疗前化疗前2005年年3月月10日日 第

16、一次化疗后第一次化疗后 2005年年4月月11日日 第二次化疗后第二次化疗后 2005年年5月月7日日2020/12/1019化疗前化疗前2005年年3月月10日日 第一次化疗后第一次化疗后 2005年年4月月11日日 第二次化疗后第二次化疗后 2005年年5月月7日日2020/12/1020魏魏，男，男，43岁。岁。CT见癌灶局部浸润严重，与胰腺界限不清见癌灶局部浸润严重，与胰腺界限不清.改良改良FOLFOX方案方案(HOP:100mg/m2，CF:200 mg/m2，5-FU:2400mg/m2)，2周期，复查周期，复查CT，病灶明显缩小，浸润程病灶明显缩小，浸润程度减轻。度减轻。5月月8

17、日行全胃切除，日行全胃切除，D2淋巴结清除术，空肠间置术，肉眼下淋巴结清除术，空肠间置术，肉眼下达到达到R0根治度。根治度。病例病例3：胃周脏器侵润典型病例：胃周脏器侵润典型病例(FOLFOX6方案方案)中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症2020/12/1021化疗前化疗前化疗后化疗后2020/12/1022化疗前化疗前化疗后化疗后2020/12/1023化疗前化疗前化疗后化疗后2020/12/1024术中腹腔灌洗及疗效（术中腹腔灌洗及疗效（321例，例，1988-1995）A组组 43 DDW 4000ml 10分钟分钟 B组组 DDW 4000ml洗必泰洗必泰12ml(0.015%)3-

18、4分钟分钟 C组组 常温生理盐水常温生理盐水 4000ml5年生存率年生存率 A组组 63.6%B组组 64.0%C组组 51.2%灌洗组较对照组提高灌洗组较对照组提高10%左右左右,以以、a期疗效显著期疗效显著术中温热低渗腹腔灌洗术中温热低渗腹腔灌洗中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症2020/12/1025术后早期腹腔化疗方法及疗效（术后早期腹腔化疗方法及疗效（375例，例，1994-1998）方法方法:5-Fu 750mg+CDDP 50mg+DDW1000ml快速快速 滴入腹腔，间隔两周滴入腹腔，间隔两周,3-4次次分组分组:根治组根治组 化疗组化疗组 vs.非化疗组非化疗组 姑息组姑

19、息组 化疗组化疗组 vs.非化疗组非化疗组随访随访:根治化疗组根治化疗组3、5年生存率提高年生存率提高13.8%、5.5%姑息化疗组中位生存期提高姑息化疗组中位生存期提高7个月个月术后早期低渗腹腔化疗术后早期低渗腹腔化疗中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症2020/12/1026Survival Functions图1.A组与B组Kaplan-Meier曲线分析 p=0.0156543210Cum Survival1.21.0.8.6.4.20.0Survival Functions图2.C组与D组Kaplan-Meier曲线分析 p=0.000543210Cum Survival1.21.0

20、.8.6.4.20.0-.22020/12/1027不灌洗不灌洗术后病理术后病理脱落癌细胞脱落癌细胞CEA mRNA不需腹腔化疗不需腹腔化疗任一任一（+），腹腔化疗，腹腔化疗mp癌、癌、LN（）（）（）（+）mp癌、癌、LN（+）ss、s（+）DDW4000ml洗必泰洗必泰0.6g术中灌洗术中灌洗ss、s（+）mpM，SM中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症（+）术中腹腔灌洗及术后腹腔化疗程序和适应证术中腹腔灌洗及术后腹腔化疗程序和适应证2020/12/1028中晚期胃肠癌术后辅助化疗（前瞻性随机临床观察）（前瞻性随机临床观察）II期高危病例和期高危病例和III、IV期及复发转移胃癌期及复发转

21、移胃癌0 hours 2 hours 48 hours 每每2或或3周为一个周期，周为一个周期，68周期周期2020/12/1029B期高危病例和期高危病例和C、D期及复发转移大肠癌期及复发转移大肠癌0 hours 2 hours 48 hours 每每2或或3周为一个周期，周为一个周期，68周期周期中晚期胃肠癌术后辅助化疗（前瞻性随机临床观察）（前瞻性随机临床观察）2020/12/1030中晚期胃肠癌综合治疗方案术前分期术前分期治疗方案治疗方案aT1N0内镜粘膜切除内镜粘膜切除bT2N0、T2N1腹腔镜或腹腔镜或D1手术手术T1N2、T2N1、T3N0D2手术术后辅助化疗手术术后辅助化疗aT2N2、T3N1、T4N0D3手术围手术期治疗术后辅助化疗手术围手术期治疗术后辅助化疗bT3N2、T4N1新辅助化疗扩大手术围手术期治疗术后新辅助化疗扩大手术围手术期治疗术后辅助化疗辅助化疗2020/12/1031PPT教学课件谢 谢 观 看Thank You For Watching32