中西医结合治疗肠梗阻及循证证据优质课件.ppt

1、中西医结合治疗肠梗阻中西医结合治疗肠梗阻1概概 念念任何原因引起的肠内容物任何原因引起的肠内容物在肠道中在肠道中通通过障碍，称为肠梗阻。过障碍，称为肠梗阻。肠梗阻是一个综合症群。肠梗阻是一个综合症群。2为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。3病因和分类病因和分类（一）（一）肠腔堵塞肠腔堵塞 寄生虫、粪块、大胆石、寄生虫、粪块、大胆石、异物异物粘连带压迫、肠管扭转、粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫嵌顿疝、肿瘤压迫先天

2、性肠道闭锁、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤炎症性狭窄、肿瘤机械性肠梗阻机械性肠梗阻肠管受压肠管受压肠壁病变肠壁病变4病因和分类（二）病因和分类（二）动力性肠梗阻动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹部大手术腹部大手术腹膜后血肿或感染腹膜后血肿或感染肠道功能紊乱肠道功能紊乱 慢性铅中毒慢性铅中毒5其它其它梗阻程度梗阻程度梗阻部位梗阻部位闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻发展过程发展过程血运障碍血运障碍 绞窄性绞窄性和和单纯性单纯性高位性高位性和和低位性低位性 完全性完全性和和不全性不全性急性急性和和慢性慢性肠袢两端完全阻塞肠袢两端完全阻塞：肠扭转：

3、肠扭转病因和分类（三）病因和分类（三）6病理生理变化病理生理变化（一）（一）禁食而失水，呕吐丢失消化液禁食而失水，呕吐丢失消化液肠管扩张、肠壁血运受阻肠管扩张、肠壁血运受阻-血浆渗出血浆渗出绞窄性肠梗阻致血浆和全血丢失绞窄性肠梗阻致血浆和全血丢失肠壁通透性增加，肠内容及细菌外渗肠壁通透性增加，肠内容及细菌外渗7病理生理变化病理生理变化（二）（二）代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、电解质紊乱、混合性缺水电解质紊乱、混合性缺水中毒性或低血容量性休克中毒性或低血容量性休克肠坏死、穿孔、腹膜炎肠坏死、穿孔、腹膜炎毒血症明显毒血症明显8诊断思路诊断思路急腹症急腹症 是否是肠梗阻？是否是肠梗阻？是机械性还是动力

4、性肠梗阻？是机械性还是动力性肠梗阻？是单纯性还是绞窄性肠梗阻？是单纯性还是绞窄性肠梗阻？是高位性还是低位性肠梗阻？是高位性还是低位性肠梗阻？是完全性还是不全性肠梗阻？是完全性还是不全性肠梗阻？是急性还是慢性肠梗阻？是急性还是慢性肠梗阻？是什么原因引起肠梗阻？是什么原因引起肠梗阻？17654329体征体征症状症状影像检查影像检查诊诊 断断10典型症状典型症状症症 状状11腹部体征腹部体征腹部膨隆腹部膨隆肠肠型型蠕动蠕动波波气过水气过水声声高调肠鸣高调肠鸣12影像检查影像检查Matsuoka H,et al.Am J Surg,2002,183(12):614敏感性敏感性81.5%敏感性92.3%

5、敏感性敏感性92.6%X 线线CTMRIB超超敏感性95%13腹部腹部X线正侧位检查线正侧位检查14CT检查检查15MRI 检查检查16腹部彩超检查腹部彩超检查17粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻定义定义：粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是由肠粘连或粘连是由肠粘连或粘连带所致的梗阻带所致的梗阻 其它类型其它类型粘连粘连吴阶平，裘法祖吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学黄家驷外科学M.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，1999，1151115318粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻原因：原因：先天性粘连先天性粘连发育异发育异常、胎粪性腹膜炎常、胎粪性腹膜炎后后天性粘连天性粘连腹腔内腹腔内手术、炎症、创伤、手术、炎症、创

6、伤、出血、异物出血、异物其中手术后其中手术后80%盆腔或阑尾术后盆腔或阑尾术后30%肠道术后肠道术后22%19粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻发病机理发病机理:纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积沉积沉积溶解溶解 正常浆膜正常浆膜 损伤炎症损伤炎症20粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻纤维蛋白原转变为纤维蛋白损伤炎症学说损伤炎症学说手术、细菌感染、循环障碍、异物、缺血/再灌、温热/干燥刺激几小时，形成疏松粘连2448h，有细胞增生，出现不同形状的成纤维细胞，逐渐形成胶原5天后形成组织化的纤维粘连纤维蛋白凝固并覆盖在受损的腹膜表面及附近新的毛细血管长入，新的毛细血管长入，机化后形成永久粘连机化后形成

7、永久粘连纤维蛋白原转变为纤维蛋白损伤炎症学说损伤炎症学说手术、细菌感染、循环障碍、异物、缺血/再灌、温热/干燥刺激21粘连性肠梗阻的诊断包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急缓肠管有无血运障碍等对病情估计和正确治疗有指导意义 22蛔虫团肠梗阻蛔虫团肠梗阻发生率：发生率：18%，特点：特点：儿童多见；儿童多见；多为不全性肠梗阻；多为不全性肠梗阻；脐周阵发性腹痛、呕吐脐周阵发性腹痛、呕吐 变形、变位的条索状腹变形、变位的条索状腹部团块部团块23蛔虫团肠梗阻蛔虫团肠梗阻24肠肠扭扭转转发生率：发生率：7%发病的重要因素发病的重要因素扭转轴心：扭转轴心：肠系膜过长、系膜根部附着过窄肠系膜过长、系膜根

8、部附着过窄肠段内重量增加，外力推动，肠管动力异常肠段内重量增加，外力推动，肠管动力异常带状粘连形成的固定点带状粘连形成的固定点25小肠扭转的临床表现小肠扭转的临床表现 男性青壮年多发；男性青壮年多发；突然起病，有剧烈肠绞痛，多有饱食后突然起病，有剧烈肠绞痛，多有饱食后 弯腰剧烈活动史；弯腰剧烈活动史；以往无明显急、慢性腹痛史及腹部手术史以往无明显急、慢性腹痛史及腹部手术史 机械性肠梗阻的临床体征机械性肠梗阻的临床体征 不能平卧，常取胸膝，或倦曲侧卧位不能平卧，常取胸膝，或倦曲侧卧位 X线表现线表现闭袢型肠梗阻特点，肠管呈倒：闭袢型肠梗阻特点，肠管呈倒：“U”字形排列，空、回肠倒置字形排列，空、

9、回肠倒置26小肠扭转小肠扭转表现表现27乙状结肠扭转的临床表现乙状结肠扭转的临床表现男性、老年；男性、老年；有便秘习惯、多次腹痛发作而经排便、有便秘习惯、多次腹痛发作而经排便、排气后消失的历史；排气后消失的历史；起病缓，除腹部绞痛外，腹胀明显，起病缓，除腹部绞痛外，腹胀明显，呕吐不呕吐不 明显明显直肠指检阴性，低压盐水灌肠入量直肠指检阴性，低压盐水灌肠入量 500ml 钡灌肠钡灌肠钡剂在扭转部位受阻，钡剂在扭转部位受阻，尖端呈锥型或尖端呈锥型或“鸟嘴鸟嘴”形；形；28乙状结肠扭转的表现乙状结肠扭转的表现29嵌顿或绞窄性腹外疝嵌顿或绞窄性腹外疝 发生率：发生率：3%类型：腹股沟斜疝及类型：腹股沟

10、斜疝及股疝股疝注意：鉴别是否肠注意：鉴别是否肠绞窄绞窄30绞窄性腹股沟股疝绞窄性腹股沟股疝病案病案 患者男，患者男，42岁，因右下腹包块伴疼痛岁，因右下腹包块伴疼痛8小时于小时于2000年年8月月10日日20点急诊入普外科住院，经全面检查，点急诊入普外科住院，经全面检查，诊断为腹股沟股疝。当晚诊断为腹股沟股疝。当晚21点急诊行疝修补术。点急诊行疝修补术。23点点患者出现高热、腹痛，给予物理降温、抗感染及止痛患者出现高热、腹痛，给予物理降温、抗感染及止痛等对症治疗，症状不缓解。凌晨等对症治疗，症状不缓解。凌晨2点患者出现神志不点患者出现神志不清，全腹膜炎，再次急诊手术，术中见肠段缺血坏死，清，全

11、腹膜炎，再次急诊手术，术中见肠段缺血坏死，术后转术后转ICU抢救抢救3天后死亡。天后死亡。教训？！教训？！31教 训术前术中重视不够术前术中重视不够手术失误手术失误术后观察不仔细术后观察不仔细补救不及时补救不及时32绞窄性肠梗阻与胰腺缺血样改变病例主要特点持续疼痛33肠套迭肠套迭发生率：发生率：4%；发病因素：发病因素：肠管解剖特点如盲肠肠管解剖特点如盲肠游动度过大；游动度过大；病理因素如肠息病理因素如肠息 肠管功能失调、肠管功能失调、蠕动异常蠕动异常34肠套迭类型肠套迭类型35肠套迭类型肠套迭类型36肠系膜血管栓塞 发生率：少见发生率：少见 原因：原因：肠系膜动脉栓塞；风心病肠系膜动脉栓塞；

12、风心病.肠系膜静脉血栓形成；血栓性静脉炎肠系膜静脉血栓形成；血栓性静脉炎 和回流障碍和回流障碍.肠系膜血管损伤；外伤、手术肠系膜血管损伤；外伤、手术.37肠系膜血管栓塞病理生理早期阶段：早期阶段：肠管缺血和肠管麻痹阶段肠管缺血和肠管麻痹阶段 特点：症状重，体征轻；特点：症状重，体征轻；表现：剧烈腹痛，频繁呕吐表现：剧烈腹痛，频繁呕吐 （暗红色），血便（暗红色），血便.38肠系膜血管栓塞病理生理后期阶段：后期阶段：肠管坏死和腹腔感染阶段肠管坏死和腹腔感染阶段 特点：体征明显，症状也重特点：体征明显，症状也重 表现：腹膜刺激征明显，肠鸣消失，表现：腹膜刺激征明显，肠鸣消失，血性腹水血性腹水;体温、

13、血压、脉搏明显改变；体温、血压、脉搏明显改变；休克、呼吸、循环衰竭。休克、呼吸、循环衰竭。39多发肠系膜血栓案例腹腔广泛栓塞死亡40I型型痞结型痞结型 II型型 瘀结型瘀结型III型型疽结型疽结型中西医结合分型中西医结合分型41中西医结合分型中西医结合分型I型（痞结型）：型（痞结型）：肠腑因气机痞滞而不通肠腑因气机痞滞而不通 全身情况好；全身情况好；腹胀不明显，无腹膜刺激征；腹胀不明显，无腹膜刺激征；多见于无血运障碍的早期机械性肠梗阻多见于无血运障碍的早期机械性肠梗阻 不全性肠梗阻不全性肠梗阻 早期麻痹性肠梗阻早期麻痹性肠梗阻42中西医结合分型中西医结合分型II型（瘀结型）型（瘀结型）肠腑因血

14、瘀实结而胀满肠腑因血瘀实结而胀满 脱水明显，腹部中度膨胀，脱水明显，腹部中度膨胀，腹膜刺激征不明显，但可有轻度压痛腹膜刺激征不明显，但可有轻度压痛 多见于轻度血运障碍的肠梗阻多见于轻度血运障碍的肠梗阻43中西医结合分型中西医结合分型III型（疽型（疽结结型）型）肠腑因瘀疽而厥逆肠腑因瘀疽而厥逆 病情恶化、腹膜刺激征明显病情恶化、腹膜刺激征明显 全身中毒症状重、休克全身中毒症状重、休克 多见于明显血运障碍的肠梗阻多见于明显血运障碍的肠梗阻44中西医结合治疗中西医结合治疗适应症：适应症：单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻 不全性肠梗阻不全性肠梗阻 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 无血运障碍性肠梗阻无血运障碍性肠梗

15、阻45中西医结合治疗中西医结合治疗基础治疗基础治疗 胃肠减压胃肠减压 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 适当营养支持适当营养支持 防治感染防治感染 抑制胃肠道分泌抑制胃肠道分泌46粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻中中医医3 3期期辨辨治治方方案案针对辨证论治的难题，祖国医学认为“六腑以通为顺，泻而不藏，以通降下行为病，滞塞上逆为病”。47腹部手术后腹腔粘连，中医辨证属于经脉损伤肠道气血痞结，气滞血癖，湿热郁结，肠腑通降下行功能受阻而发病，发生便秘、腹痛、腹胀诸症。48粘连性肠梗阻三期辨治方案粘连性肠梗阻三期辨治方案粘连性肠梗阻方案是在急性发作期以行气通腑、缓急止痛

16、非手术治疗为主，解除梗阻；在缓解期，行气导滞、健脾开胃为主，促进梗阻解除后脾胃功能的恢复；在疗效巩固期，以活血化瘀、理气健脾为主，预防并减少粘连的形成，防止复发。即：包括急性期、缓解期和疗效巩固期的三阶段肠梗阻中医诊疗方案，希望能基于此进一步开展肠梗阻的临床研究和疗效评价。49难难点点 因腹部手术、邪实内积，使肠体活动异常而搏因腹部手术、邪实内积，使肠体活动异常而搏结不通、气机阻塞，出现腹痛、腹胀、恶心呕结不通、气机阻塞，出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便闭塞等主症，影像学检查见吐、大便闭塞等主症，影像学检查见“肠梗阻肠梗阻”表现。表现。但粘连性肠梗阻的病情动态变化，随时可能出但粘连性肠梗阻的病情

17、动态变化，随时可能出现各种并发症，甚至需要外科干预，现各种并发症，甚至需要外科干预，中西医结合保守治疗过程中存在诸多难点。中西医结合保守治疗过程中存在诸多难点。50肠梗阻属于外科急腹症，我们摸索中医药为肠梗阻属于外科急腹症，我们摸索中医药为主的保守治疗，但国内还没有统一的指南或主的保守治疗，但国内还没有统一的指南或临床路径可以参照，临床辨证论治较难。临床路径可以参照，临床辨证论治较难。51肠梗阻共有的病理变化是肠内容物在肠腔内通过障碍，肠梗阻共有的病理变化是肠内容物在肠腔内通过障碍，故其典型的临床症状可概括为故其典型的临床症状可概括为“痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭”，即腹痛、呕吐、腹胀、停止排

18、气排便。即腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起，腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起，肠鸣音增多亢进，可听到气过水音或高调金属音，如肠鸣音增多亢进，可听到气过水音或高调金属音，如出现绞窄或穿孔时，可有腹膜炎的表现。出现绞窄或穿孔时，可有腹膜炎的表现。缓解后如何有效维持治疗防止复发等均需要有一个成缓解后如何有效维持治疗防止复发等均需要有一个成熟的方案，才可推广运用，并不断总结、提高。熟的方案，才可推广运用，并不断总结、提高。52肠梗阻属于传统的外科急腹症，在中西医结合保守治疗过程中可能出现病情加重恶化，发生扭转、内疝、闭襻、绞窄的可能。而口服中药、

19、中药保留灌肠等可能诱发其发生、电针镇痛可能掩盖病情的变化而导致误诊，从而有单纯性肠梗阻发展演变为肠绞窄，出现、内疝、肠坏死、出血甚至感染、休克等严重表现。53需要密切监测患者的生命体征、全身情况和腹部症状体征变化，必要时结合腹部X线或CT等检查实时动态评价肠梗阻的中医药疗效，尤其是上述严重病情的出现时，应及时停止中医药保守治疗54外科积极介入，而不能一味强调中医药的治疗外科积极介入，而不能一味强调中医药的治疗持续剧烈疼痛，不能缓解生命体征不稳定腹膜炎体征孤立的腹部包块，痛不可触出血表现发热影像学异常：扭转、套叠、绞窄等55肠梗阻时腑气不通而痛、吐、胀、闭等不合适宜的经口服用中药可能加重胃肠道负

20、担和压力，加重肠道功能障碍，甚至诱发内疝、肠绞窄等；中药保留灌肠虽然可能有助于行气通腑，但也可能增加腹内压力而诱发病情变化；电针可以镇痛，但也可以掩盖疼痛的临床表现，而影响对肠绞窄、穿孔等病情变化的判断。56对对1.积极有效的胃肠减压治疗、排除外科情况2.根据患者的接受情况先行保留灌肠、电针治疗3.待腑气不通缓解后再尝试经口给予中药4.并于肠梗阻缓解后使用中医药维持治疗，以防止复发57 运用中医学治未病的思想，有效预防肠粘连的发生，以减少粘连性肠梗阻。在外科手术的前、中、后各个阶段，多种因素可以影响肠粘连的发生部位、程度、角度或方向，进而影响肠梗阻的发生。难点四：肠粘连的有效预防难点四：肠粘连

21、的有效预防难点四：肠粘连的有效预防难点四：肠粘连的有效预防581.向外科相关科室和医生宣传预防肠梗阻的重要性，做到术前、术中、术后的有效预防措施，争取中医药干预的早期介入，以充分发挥中医学治未病思想的作用2.对于已经发生的肠粘连，要运用既病防变思想，积极运用中医药的各种治疗手段方法，防止肠梗阻发生3.对于已经发生的急性肠梗阻，要运用中医药积极治疗，以减少其并发症的发生，减少外科手术率4.对于慢性肠梗阻反复发作者，要在疾病缓解后充分运用中医药，以缓解粘连，防止复发。59肠梗阻的预防肠梗阻的预防1.对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。2.加强卫生宣传、教育，养成良好的卫

22、生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。3.腹部大手术后及腹膜炎应胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。4.早期发现和治疗肠道肿瘤。604 腹部手术后早期活动。5粘连性肠梗阻是外科处理中的难题，目前尚无理想的治疗方法，因此，预防粘连的形成就显得十分重要。及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义。6 对粘连性肠梗阻在缓解期应注意饮食，勿进食较硬的食物，饮食以稀软食为主。61在肠梗阻初期，由于肠道梗阻而通降失常，中药口服或胃管注入后胃潴留较明显、中药难以排空进入肠道，一方面影响药效发挥,可能在短期内加重腹胀等主观症状另一方面由于肠梗阻、腹腔高压，即使中药通过保留灌肠给药，其灌肠的深度、保留

23、的时间不够，且难以量化和标准化，影响临床疗效的发挥。还增加穿孔的风险难点五：中药给药困难难点五：中药给药困难62针针对对中中药药给给一方面通过保留胃管胃肠减压、使用生长抑素以抑制并减少胃肠道液体分泌产生，结合电针治疗，待初步解除梗阻后再通过胃管给药另一方面通过结肠透析机实施中药结肠灌洗，使中药灌肠的深度增加、保留的时间延长做到相对量化和标准化，循序渐进,逐步提高中医药治疗的疗效63肠梗阻常见证候及治法肠梗阻常见证候及治法肠腑气滞肠腑气滞行气通下，理气宽肠汤行气通下，理气宽肠汤肠腑瘀血肠腑瘀血祛瘀通下，桃红承气汤祛瘀通下，桃红承气汤肠腑热结肠腑热结泻热通下，复方大承气汤泻热通下，复方大承气汤肠腑

24、湿阻肠腑湿阻逐水通下，甘遂通结汤逐水通下，甘遂通结汤肠腑虫结肠腑虫结驱虫通下，驱蛔承气汤驱虫通下，驱蛔承气汤肠腑食积肠腑食积消导通下，消导承气汤消导通下，消导承气汤64肠梗阻常用处方肠梗阻常用处方 理气宽肠汤理气宽肠汤理气宽胸、祛瘀润下理气宽胸、祛瘀润下 当归当归15克、桃仁克、桃仁6克、乌药克、乌药9克、克、青陈皮各青陈皮各6克克65肠梗阻常用处方肠梗阻常用处方 复方大承气汤复方大承气汤-理气祛瘀、通里攻下理气祛瘀、通里攻下 厚朴厚朴1530克、枳实克、枳实9克、桃仁克、桃仁9克、克、生大黄生大黄15克克后下后下、芒硝芒硝915克克冲服冲服、炒莱菔子炒莱菔子30克、赤芍克、赤芍15克克66肠

25、梗阻常用处方肠梗阻常用处方 甘遂通结汤甘遂通结汤攻水逐饮、活血化瘀攻水逐饮、活血化瘀 甘遂末甘遂末1克克冲服冲服、桃仁、桃仁9克、赤芍克、赤芍15克、克、生牛膝生牛膝9克、克、厚朴厚朴1530克、克、生大黄生大黄15克克后下后下、木香、木香9克克67肠梗阻常用处方肠梗阻常用处方 桃红承气汤桃红承气汤祛瘀润燥、行气通下祛瘀润燥、行气通下桃仁桃仁9克、克、红花红花9克、当归克、当归15克、克、赤芍赤芍15克、厚朴克、厚朴12克、克、生大黄生大黄15克克后下后下、芒硝、芒硝15克克冲服冲服68肠梗阻常用处方肠梗阻常用处方 驱蛔承气汤驱蛔承气汤驱虫通下驱虫通下生大黄生大黄15克克后下后下、芒硝、芒硝1

26、5克克冲服冲服、槟榔槟榔9克、川楝子克、川楝子9克、乌梅克、乌梅15克、克、木香木香9克、苦参克、苦参9克、川椒克、川椒3克克69肠梗阻常用处方肠梗阻常用处方 消导承气汤消导承气汤消导通下消导通下厚朴厚朴12克、生大黄克、生大黄15克克后下后下、枳实、枳实9克、克、芒硝芒硝15克克冲服冲服、炒莱菔子、炒莱菔子30克、克、当归当归15克、鸡内金克、鸡内金6克、山楂克、山楂9克、克、神曲神曲9克、麦芽克、麦芽9克、陈皮克、陈皮6克、甘草克、甘草6克克70以粘连性肠梗阻中医治疗为例以粘连性肠梗阻中医治疗为例在急性期在急性期 病机病机肠腑瘀结阻滞肠腑瘀结阻滞 治则治则活血润燥、开结通下活血润燥、开结通

27、下 基础方：桃红承气汤基础方：桃红承气汤 桃仁桃仁9克、克、红花红花9克、当归克、当归15克、赤芍克、赤芍15克、克、厚朴厚朴12克、生大黄克、生大黄15克克后下后下、白芍、白芍40-60克、甘草克、甘草20-60克、芒硝克、芒硝15克克冲服冲服71 重在辨证施治，因人制宜。重在辨证施治，因人制宜。如果肠鸣音亢进，阵发性绞痛明显，桃红承如果肠鸣音亢进，阵发性绞痛明显，桃红承气汤中去掉芒硝，生大黄改为制大黄气汤中去掉芒硝，生大黄改为制大黄10克，克，加金铃子加金铃子12克、栝楼皮克、栝楼皮15克，火麻仁克，火麻仁30克，克，白芍白芍60克以减轻肠蠕动，缓解阵发性绞痛。克以减轻肠蠕动，缓解阵发性绞

28、痛。72 重在辨证施治，因人制宜。重在辨证施治，因人制宜。如果肠鸣音较弱，桃红承气汤可加木香如果肠鸣音较弱，桃红承气汤可加木香12克、克、枳实枳实12克，炒莱菔子克，炒莱菔子30克、全栝楼克、全栝楼30克，生克，生白术白术30-50克以增强行气通下的功能。克以增强行气通下的功能。73 重在辨证施治，因人制宜。重在辨证施治，因人制宜。如果为慢性肠梗阻，反复发作，久病体虚，以益如果为慢性肠梗阻，反复发作，久病体虚，以益气活血、润肠通下为主。气活血、润肠通下为主。桃红承气汤去掉芒硝，加党参桃红承气汤去掉芒硝，加党参30克，克，黄芪黄芪30克，克，茯苓茯苓15克，陈皮克，陈皮10克，火麻仁克，火麻仁3

29、0克克阳虚为主的粘连性肠梗阻：麻黄附子细辛汤阳虚为主的粘连性肠梗阻：麻黄附子细辛汤个人经验个人经验74重在辨证施治，因人制宜。重在辨证施治，因人制宜。如果为急性肠梗阻，舌红苔黄，湿热重，可如果为急性肠梗阻，舌红苔黄，湿热重，可加用黄芩加用黄芩15克、丹皮克、丹皮12克、茯苓克、茯苓15克克75重在辨证施治，因人制宜。重在辨证施治，因人制宜。在治疗过程中，根据大便次数来调整中药用量。如在治疗过程中，根据大便次数来调整中药用量。如大便次数过多，每天大于大便次数过多，每天大于5次，先去掉芒硝。如果次，先去掉芒硝。如果每天还是在每天还是在5次以上，再可去掉生大黄，改为制大次以上，再可去掉生大黄，改为制

30、大黄，或加火麻仁。黄，或加火麻仁。也可以延长服药间隔时间，比如开始每也可以延长服药间隔时间，比如开始每2小时小时50ml，可改为每可改为每3小时小时50ml。如果大便还是过多的话，可提前停服药，次日又开如果大便还是过多的话，可提前停服药，次日又开始循环。始循环。76重在辨证施治，因人制宜。重在辨证施治，因人制宜。经中西医结合治疗几天后，大便通畅，肠梗阻经中西医结合治疗几天后，大便通畅，肠梗阻缓解，首先，开始进流质饮食，比如，米汤、缓解，首先，开始进流质饮食，比如，米汤、肉汤等，关键是要少吃多餐，循序渐进，如果肉汤等，关键是要少吃多餐，循序渐进，如果患者适应后，方可拔胃管。患者适应后，方可拔胃管

31、。中药逐渐减量，减少或停用通下药物，以大便中药逐渐减量，减少或停用通下药物，以大便每天每天13次为宜。次为宜。77重在辨证施治，因人制宜。重在辨证施治，因人制宜。后期重在益气健胃消食、活血化瘀。后期重在益气健胃消食、活血化瘀。处方：六君子汤、八珍汤、参苓白术散等加减化裁。处方：六君子汤、八珍汤、参苓白术散等加减化裁。消食药：山楂、神曲、麦芽、鸡内金消食药：山楂、神曲、麦芽、鸡内金腹胀：厚朴、枳实、炒莱菔子、陈皮腹胀：厚朴、枳实、炒莱菔子、陈皮大便仍然干结者，可加火麻仁、制大黄大便仍然干结者，可加火麻仁、制大黄活血化瘀药：桃仁、红花、赤芍、丹参、三棱、莪术活血化瘀药：桃仁、红花、赤芍、丹参、三棱

32、、莪术78 给药方法给药方法 中药灌肠中药灌肠 200ml/次，次，24次次/日日 中药管喂中药管喂50100ml/12h79中医辨证注意事项中医辨证注意事项急性肠梗阻急性肠梗阻实证多见实证多见慢性肠梗阻慢性肠梗阻虚证多见虚证多见后期可伤及气血阴阳后期可伤及气血阴阳恢复期可影响脾胃恢复期可影响脾胃久病体虚或重症可见正虚邪实之候久病体虚或重症可见正虚邪实之候80中西医结合治疗注意事项中西医结合治疗注意事项 治疗前治疗前必须正确判断适应症必须正确判断适应症 治疗中治疗中密切观察病情变化密切观察病情变化 观察疗效时间不宜太长观察疗效时间不宜太长 要有手术治疗的思想准备要有手术治疗的思想准备81手术治

33、疗手术治疗手术治疗的目的手术治疗的目的 祛除病因祛除病因 处理病变肠管处理病变肠管 恢复肠管通畅恢复肠管通畅82手术治疗手术治疗手术治疗的指征手术治疗的指征 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 嵌顿性肠梗阻嵌顿性肠梗阻 肿瘤致肠梗阻肿瘤致肠梗阻 先天性肠梗阻先天性肠梗阻 肠扭转致肠梗阻肠扭转致肠梗阻 闭襻形成闭襻形成 非手术治疗失败者非手术治疗失败者:生命体征不稳定生命体征不稳定83肠梗阻的循证医学证据84Barnes J,Resch KL,Ernst E.Homeopathy for postoperative ileus?A meta-analysis.J Clin Gastroenterol.19

34、97 Dec;25(4):628-33.对于肠梗阻术后病人，提倡顺势疗法，但临床证据不足。对于肠梗阻术后病人，提倡顺势疗法，但临床证据不足。对已有的临床试验进行对已有的临床试验进行meta分析，以证明对于腹部或妇分析，以证明对于腹部或妇产手术后患者肠道功能恢复，顺势疗法相较于安慰剂疗产手术后患者肠道功能恢复，顺势疗法相较于安慰剂疗法更有利。法更有利。对文献进行了全面系统搜索以找出所有相关临床试验，并对文献进行了全面系统搜索以找出所有相关临床试验，并用用RevMan软件进行软件进行Meta分析分析。1 顺势疗法顺势疗法85 观察终点为再排气时间。Meta分析结果表明 在缩短肠道排气时间方面，顺势

35、疗法相较于安慰剂疗法更有优势。顺势疗法可以缩短腹部、妇产手术后肠梗阻时间虽然尚有一些不明确因素，本次研究提供了一定基础，以待进一步随机临床试验证明。86背景：背景：治疗克罗恩病，很多研究都表明腹腔镜手术与外科手术再发病率相似，但术后更易于恢复。但这些研究因为样本量太小或随访时间短，结果可信性不足。方法：方法：为了明确两种手术方式中，哪种预后更好。我们运用meta分析的方法，使用随机效应模型来预测合并效应。2 咀嚼口香糖咀嚼口香糖87结果：结果：腹腔镜手术较之外科手术所需时间长（26.8min；95%置信区间6.447.2min），但是术后肠梗阻和住院时间更短（-2.62天，95%置信区间-3.

36、62-1.62）。腹腔镜手术术后复发率和肠梗阻发生率更低。结论：结论：对于克罗恩病，腹腔镜手术具有可行性，安全性，而且术后肠梗阻发生率更低，住院时间较之传统外科手术更短。88结果：结果：5个试验符合纳入标准，共计2195名患者。其中1521名（69.3%）患者服用alvimopan，674名（30.7%）服用安慰剂。结论：结论：Alvimopan对于腹部手术患者术后胃肠功能恢复，减少再排便时间有显著优势，副作用不明显。89目的：目的：已往关于结直肠切除术后增加咀嚼口香糖治疗是否能缩短术后肠梗阻时间的研究，结论尚存在争议。结果：结果：纳入5项随机试验，患者共计158名（94名男性），78名患者添

37、加了口香糖咀嚼治疗，80名患者使用传统结直肠切除术术后标准治疗。手术时间和失血量无明显差异。所有患者对口香糖可以耐受，未发现任何副作用。添加口香糖治疗患者排气时间提前24.3%，肠道再运动时间提前32.7%，排便时间提前17.6%。两组术后并发症发生率，添加口香糖组减少，但无统计学差异。再入院率和再手术率无明显差异。结论：结论：结直肠手术术后，咀嚼口香糖作为一项安全的治疗手段，可促进肠道功能恢复和减少肠梗阻发生率。rChan MK,Law WL Dis Colon Rectum.Use of chewing gum in reducing postoperative ileus after e

38、lective colorectal resection:a systematic review.Dis Colon Rectum.2007 Dec;50(12):2149-57.Use 咀嚼口香糖对结直肠切除术后肠梗阻的影响90结论：结论：这项meta分析表明咀嚼口香糖组缩短了再排气、排便时间，住院时间变化没有统计学意义。de Castro SM,van den Esschert JW,van Heek NT,Dalhuisen S,Koelemay MJ,Busch OR,Gouma DJ A systematic review of the efficacy of gum chewing

39、 for the amelioration of postoperative ileus.Dig Surg.2008;25(1):39-45.Dig Surg.2008;25(1):39-45.91Arch Surg.2008 Aug;143(8):788-93.目的：目的：比较在腹部手术后早期阶段，添加或不添加口香糖咀嚼治疗，对于预后的影响。结论：结论：咀嚼口香糖可能促进结肠切除术后肠道功能恢复和缩短住院时间。为了进一步研究这种疗法对于节省住院费用的潜力，需要更多大规模，双盲，随机，安慰剂对照临床试验。92J Gastrointest Surg.2009 Apr;13(4):649-56结论

40、：结论：在结肠手术后肠梗阻患者中，合并口香糖咀嚼疗法可显著缩短再排气排便时间，也有缩短住院时间的趋势，所以咀嚼口香糖可加入对这类患者的标准治疗。93Int J Surg.2009 Apr;7(2):100-5.结论：结论：选择性肠道切除术后咀嚼无糖口香糖可改善预后有证据表明咀嚼口香糖可降低并发症发生率和住院费用，但不充分。需要更有力，方法学更为严格的试验来证明咀嚼口香糖有利，或可能导致不同的临床预后（例如：感染）。94Ann Pharmacother.2009 Sep;43(9):1474-85目的：目的：总结预防术后肠梗阻的药物疗法研究证据。结论：结论：咀嚼口香糖和alvimopan对于预防

41、术后肠梗阻均有效。基于安全性和费用考虑，更倾向于选择口香糖疗法。95World J Surg.2009 Dec;33(12):2557-66背景：背景：术后肠梗阻一直以来都被认为是胃肠道手术后的必然结果。它延长了住院时间，增加并发症发生率和医疗费用。咀嚼是假饲的一种形式，可以刺激肠道运动。这项研究探索了口香糖咀嚼疗法在术后肠梗阻治疗中的价值。96结论：结论：开放性胃肠道手术后，口香糖咀嚼疗法可减少术后肠梗阻发生，但在减少住院时间上差异无统计学意义。在腹腔镜手术后，这种改善不明显。97J Wound Ostomy Continence Nurs.2010 Mar-Apr;37(2):140-6结

42、果：结果：Meta分析结果支持了口香糖咀嚼疗法在术后肠梗阻中的应用。一直以来研究都证实了咀嚼口香糖可缩短再排气排便时间。一项meta分析表明咀嚼口香糖缩短了住院时间但是另外两项meta分析未发现差异。对于外科重建术患者（包括造瘘术、原位膀胱重建），将咀嚼口香糖疗法与标准术后疗法相比时，这些试验的结果是不一致的。综述的这些试验都在试验设计上有一些不足，如样本量小，缺乏多中心试验，缺乏对造瘘术患者的亚群分析。98对临床实践的影响对临床实践的影响:目前最好的证据表明口香糖咀嚼疗法可以用于需要治疗术后肠梗阻的特定患者。在应用这种疗法之前，需要对患者精神状态，窒息风险，牙齿状态进行仔细评估。还需要进一步

43、深入研究来探索咀嚼频率和时程，和这种疗法在鼻饲患者中的应用。99HPB(Oxford).2011 May;13(5):295-308.Short-and long-term outcomes after laparoscopic and open hepatic resection:systematic review and meta-analysis背景：背景：在特定患者中，腹腔镜肝切除术（LLR）可作为外科肝切除术（OLR）的替代。不过，比较这两种疗法的研究很少，结果：结果：26项研究符合纳入标准，共计1678名患者。LLR手术时间更长，但减少了失血量，缩短了门静脉夹闭时间，减少了全身和肝

44、脏并发症、肠梗阻发生率，和缩短住院时间。对于LLR和OLR后发生肿瘤的比例没有统计学差异。结论：结论：LLR具有短期内优势，长期来看预后与OLR相似。所以熟练操作下的腹腔镜肝叶切除术可作为外科肝切除术的替代。1003 3 不同手术方式的预防作用不同手术方式的预防作用.目的：目的：比较结肠癌患者中，应用腹腔镜结肠切除术（LAC）和开放式结肠切除术（OC）的短期和长期效果差异。结果：结果：纳入了12项RCTs，共计4614名结肠癌患者，其中2444实施了LAC，2170进行OC。短期观察中，LAC组全身术后并发症和肠梗阻发生率低于OC组。LAC组术中失血量少，恢复时间、住院时间短，但在长期发生肿瘤

45、相关结局（癌病死率），全身复发，局部复发，远处转移和切口处复发的比例与OC未见明显差异。结论：结论：研究显示LAC可能在结肠癌的治疗上优于OC。J Cancer.2012;3:49-57101Charoenkwan K,Phillipson G,Vutyavanich T Early versus delayed(traditional)oral fluids and food for reducing complications after major abdominal gynecologic surgery.Cochrane Database Syst Rev.2007 Oct 17;(

46、4):CD004508.背景：传统术后再进食需待肠道功能恢复后才能进行。考虑早进食会导致呕吐和严重的麻痹性肠梗阻继发呼气性肺部感染，伤口撕裂，吻合口瘘。然而，支持这种传统再进食缺乏科学依据，有越来越多的证据表明早期再进食更有利。目的：目的：评估腹部或妇产大手术后，早期再进食和延迟再进食对预后的影响。4 术后早期或延迟进食术后早期或延迟进食102结论：结论：腹部或妇产大手术后，早期再进食是安全，容易出现恶心，住院时间减少。是否选择早期再进食应该因人而异。进一步研究应该着重于成本-效益比，患者满意度和其他生理上的变化103Li MZ,Lian L,Xiao LB,Wu WH,He YL,Song

47、XM Laparoscopic versus open adhesiolysis in patients with adhesive small bowel obstruction:a systematic review and meta-analysis.Am J Surg.2012 Jul 11.背景：评估粘连性小肠梗阻患者使用腹腔镜手术与外科开放性手术预后差异。结论：腹腔镜松解粘连术在多项结局指标上均显示出有利，因此对于小肠梗阻患者，推荐有经验的内镜医生使用腹腔镜下松解粘连 5 腹腔镜与开腹手术对粘连性小肠梗阻的影响腹腔镜与开腹手术对粘连性小肠梗阻的影响104目的：目的：通过meta分析

48、方法，比较结直肠癌患者使用腹腔镜手术和开放式根除术后肠梗阻的发生率。结果：结果：纳入7项研究，共计3630名患者。其中1814名患者进行了腹腔镜手术，58名术后发生肠梗阻。1816名患者进行了外科手术，105名发生肠梗阻。合并的相对风险度(RR)为0.55，95%置信区间 0.410.76。差异有统计学意义。结论：结论：相较于外科手术，腹腔镜下结直肠切除术可减少术后肠梗阻发生率。Xu C,Chi P.Comparison of the incidence of postoperative ileus following laparoscopic and open radical resection for colorectal cancer:a meta-analysis.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi.2012 Oct;15(10):1044-7.6 腹腔镜与开腹手术对直肠癌术后肠梗阻的影响腹腔镜与开腹手术对直肠癌术后肠梗阻的影响105谢谢 谢谢106