临床实验室专科医院评审标准课件.ppt

1、专科医院评审标准专科医院评审标准 临床实验室专科医院评审标准1临床检验 30分 科室任务科室管理 检验技术与考核 室内质控及室间质评临床实验室专科医院评审标准2科室任务评审内容：1、开展项目：二级乙医院80项；二级甲医院100项。三级乙医院150项；三级甲医院200项。临床实验室专科医院评审标准3 三级乙医院：增加 病毒肝炎抗体全套 生化 细菌培养 三级甲医院：增加 血气分析 染色体检查等 2、必做项目：二级乙医院：肝功能 乙肝 电解质 二级甲医院：增加血脂 乙肝三系临床实验室专科医院评审标准4检查方法：现场查看评审方法：1、检验项目下降5扣1分。2、必须开展检验项目缺1项扣1.0分临床实验室

2、专科医院评审标准5科室管理 评审内容：（一）基本制度：1、检验科质量管理制度 2、急诊制度 3、标本管理制度 4、实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容）5、档案管理制度临床实验室专科医院评审标准6 6、差错事故登记制度 7、教育培训制度 8、医疗安全管理制度 9、信息反馈制度 10、试剂管理制度 11、仪器管理制度 12、防止院内管理制度 上述制度执行良好，工作运行有序临床实验室专科医院评审标准7检查方法：1、查各项制度、查科务会议记录、查实施落实情况、察看实验室操作情况、查污物标本管理、废弃放射用品处理、报废血液废弃处理情况记录、各种危险品管理及记录。2、是否设立：质量管理小组仪器试剂

3、管理小组信息反馈管理小组实验室安全管理小组。查看会议记录。3、考核职工分工是否明确及落实和执行情况。临床实验室专科医院评审标准8评审方法：1、制度缺一项扣0.5分 2、一项制度落实不完善扣0.5分 3、未设立管理小组一项扣0.5分,4、无安全防范措施扣1.0分,无记录扣0.5分 临床实验室专科医院评审标准9检验技术与考核 检验技术 更新项目分析前及分析后管理 质量考核 科主任培训 临床实验室专科医院评审标准10检验技术与考核评审内容评审内容：1、开展项目符合要求，结果正确，无明显误差报告书 写规范、完整，可长期保存报告单有专人审核 2、尿沉渣镜检标本100，血常规镜检标本按省临检 中心医院检验

4、科工作质量考核细则复检有明确标志 3、每年更新项目大于总项目1 临床实验室专科医院评审标准11检验技术与考核评审内容评审内容 4 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有 信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录 5 接受各级临检中心对检验科工作质量考核 6 检验科主任接受管理和业务培训临床实验室专科医院评审标准12检查方法：1、查20份病历检验单及登记本、报告单 2、复检有明确标志 3、新增项目必须有可行性报告 4、分析前及分析后质量管理 5、检验科工作质量考核情况 6、科主任培训情况临床实验室专科医院评审标准13评审方法：1、检验报告单一张不合格扣0.5分 2、镜检不达标扣0.5分 3、新增项

5、目不达标扣0.5分 4、项目检测不符合要求扣0.5分 5、考核不合格扣0.5分，不接受考 核扣1.0 分 6、一人不接受培训扣0.5分 临床实验室专科医院评审标准14室内质控及室间质评 试剂及消耗品 质量保证和室内质控 临床实验室室间质评 现场考核 临床实验室专科医院评审标准15试剂及消耗品评审内容：试剂,检验用品和输血用器材应符合国家标准，渠道正规、无三无产品，无过期失效试剂。质控品征订需按卫生行政部门的要求执行检查方法：1、查三证 2、查有无过期试剂，检验用品和输血用器是否符合要求 3、查质控品订购单评审方法：一项不符合要求扣1.0分临床实验室专科医院评审标准16质量保证和室内质控评审内容

6、：1、开展项目均有室内质控或质量保证措施 2、室内质控项目每日有质控记录绘制质控图，每月有分析结果 临床实验室专科医院评审标准17检查方法：1、查检验科各种质量保证措施 2、查室内质控的原始记录 3、查质控图绘制和书写是否规范，有无月分析，有无失控记录评审方法：1、一项室内质控未做扣0.5分 2、无原始记录扣0.5分。质控图绘制、书写欠规范、无月分析一份扣0.5分临床实验室专科医院评审标准18室间质评评审内容：二级乙医院参加省室间质评的血液、尿液、生化、免疫、凝血项目。二级甲医院增加微生物、特定蛋白室间质评。三级以上医院参加省临检中心所有质控，并有一项质控参加卫生部临检中心。检查方法：查省、市

7、临检中心室间质评回报单，小项失控不得超过3评审方法：1、室间质评缺一项扣1.0分 2、失控小项超过3扣0.5分临床实验室专科医院评审标准19现场考核评审内容：现场考核；技术操作和理论考试检查方法：1、技术操作考核1人 2、理论考试1人评审方法：按标准答案1人不合格扣1.0分临床实验室专科医院评审标准20生物安全 评审内容：1、技术操作须按实验室安全要求管理，二级以上医院微生物实验室须配置生物安全柜 2、生活垃圾和生物垃圾须分类处理检查方法 1、现场查看技术操作和实验室安全制度执行情况 2、查生物垃圾处理记录。紫外灯的消毒记录。评审方法：1、技术操作不符合要求扣0.5分，未配置生物安全柜扣1.0分 2、垃圾处理未分类扣1.0分。没记录扣0.5分临床实验室专科医院评审标准21仪器保养评审内容：1、检验科仪器室和微生物实验室 配备温、湿度计 2、配备冰箱温度计 3、做好仪器日维护 4、计量仪器有校准记录临床实验室专科医院评审标准22检查方法：1、查温、湿度计和记录 2、查冰箱温度记录 3、查仪器日维护记录 4、查计量部门的校准证书或实验室比对原始记录评审方法：一项不符合要求扣0.5分临床实验室专科医院评审标准23预祝成功预祝成功临床实验室专科医院评审标准24