临床科室运行病历的质控培训课件.ppt

1、医疗医疗质量质量重重 要要 性性2.医疗管理永医疗管理永恒的中心恒的中心 1.医院生存和医院生存和发展的基础发展的基础 运行病历运行病历质量质量直接关系直接关系10/7/20221临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控A.处理医疗纠纷时的原始证据处理医疗纠纷时的原始证据B.医疗活动的客观记录医疗活动的客观记录 C.评价科室乃至医院医疗质量的依据评价科室乃至医院医疗质量的依据 D.医保医疗付费时的凭据医保医疗付费时的凭据10/7/20222临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 建立三级病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系 第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为第一级

2、：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为 组长，负责质量控制全过程。组长，负责质量控制全过程。第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关 专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准 及实施方案的订立与组织执行。及实施方案的订立与组织执行。理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则 10/7/20223临床科室运行病历的质控临床科室运行病

3、历的质控10/7/20224临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 职能部门及职能部门及科室质控科室质控跟踪落实情况坚持常态化督查实施持续改进实时纠错及时发现问题认真分析总结10/7/20225临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 病历是集体作业 病历是医、患共同作品 运行病历质控 病历符合法律、法规优化过程管理，形成共管局面，杜绝优化过程管理，形成共管局面，杜绝“木已成舟木已成舟”10/7/20226临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控10/7/20227临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重针对病历中是否能反映专业

4、技术水平所实施的管理，重点是三级查房管理制度的执行。点是三级查房管理制度的执行。成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量 质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制 凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控201120122013 专家质量监督小组，到病案室进行终末病历质量控制，重点专家质量监督小组，到病案室进行终末病历质量控制，重点控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、手术记录、历次病程、出院记录、各类告知

5、书等是否完整，手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知临床科室相关人员加以完善。临床科室相关人员加以完善。运行病运行病历质量历质量控制控制 终末终末病历病历质量质量控制控制 10/7/20228临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 自自20112011年开始，我院依据年开始，我院依据病历书写基本规范（病历书写基本规范（20102010年版）年版）、电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）等条例，针对终末病历、运行病等条例，针对终末病历、运行病历、病历内涵质量等不同

6、的质量控制点，历、病历内涵质量等不同的质量控制点，结合医院具体情况，结合医院具体情况，分分别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时监控。从监控。从20132013年年6 6月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。10/7/20229临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 制度、标准、规范制订10/7/202210临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控10/7

7、/202211临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 现场督导、网络电子实时监控10/7/202212临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 分析、汇总、反馈10/7/202213临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 通报、整改、回馈10/7/202214临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控10/7/202215临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控大量的复制粘贴致病历书写大量的复制粘贴致病历书写无内涵，各种记录相似度太无内涵，各种记录相似度太高。造成内容不客观、不真高。造成内容不客观、不真实。实。1通常采用拼音输入法录入内容，通常采用拼音输入法录入内容，因医

8、务人员对录入内容因医务人员对录入内容 未仔未仔细审阅，致病历中出现大量同细审阅，致病历中出现大量同音异形字。音异形字。2违背电子病历管理违背电子病历管理 “采用数字认证技术识采用数字认证技术识 别操作人员身份，并设别操作人员身份，并设 置相应权限置相应权限”的要求，下级的要求，下级医师滥用上级医师权限登录医师滥用上级医师权限登录系统系统，“随意随意”完善病历。完善病历。4 医务人员有意规避系统审医务人员有意规避系统审 核在书写时效内创建空白模块核在书写时效内创建空白模块310/7/202216临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控医务人员要“写我所做的，做我所写的”。病历的根本属性和要求

9、病历的根本属性和要求客客 观观真真 实实准准 确确10/7/202217临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 一、询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不一、询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录下获得相应结果，才能予以记录,杜绝杜绝“无中生有无中生有”。10/7/202218临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 二、医务人员不得伪造、篡改病历、不得二、医务人员不得伪造、篡改病历、不得“随意随意”完善病

10、历完善病历 1223（1 1）采用复制、粘贴，产生大量雷同病历。）采用复制、粘贴，产生大量雷同病历。（2 2）病历缺页、缺资料。）病历缺页、缺资料。（3 3）随意）随意“完善完善”病历。病历。10/7/202219临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控永远永远打不打不赢的赢的官司官司 123410/7/202220临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控如：病程记录时间早于入院时间如：病程记录时间早于入院时间永远永远打不打不赢的赢的官司官司 记录资料无法采用记录资料无法采用 随意复制、粘贴的后果随意复制、粘贴的后果123一旦涉讼，啼笑皆非一旦涉讼，啼笑皆非410/7/202221临床

11、科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 “及时及时”无法用无法用“一个一个”具体的时间来要求，依据具体的时间来要求，依据病历书写规病历书写规范范中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可。特定文件制作中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。录等各项记录的书写均有时限要求。10/7/202222临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 时限性要求10/7/202223临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质

12、控10/7/202224临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。相关内容记录要齐备。现病史记录要求现病史记录要求 逻辑功能记录要求逻辑功能记录要求 病程记录内容病程记录内容123注意医疗行为印证与病历记录内容吻合注意医疗行为印证与病历记录内容吻合410/7/202225临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 文书格式规范文书格式规范表格式病历文件格式统一表格式病历文件格式统一打印病历格式、字体、字号统一打印病历格式、字体、字号统一规规范范10/7/202226临床

13、科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历书写质量和医疗水平的提高。书写质量和医疗水平的提高。要规范查房、要规范查房、各司其职，各司其职，明确各级作用。明确各级作用。实践证明：病历质量是实践证明：病历质量是“管管”出来的，医疗安全是出来的，医疗安全是“查查”出来的。出来的。10/7/202227临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 存存在在的的问问题题三级查房不可靠，上级把关不严、三级查房不可靠，上级把关不严、查房记录无内涵，个别一级看到底查房记录无内涵，个别一级看到底 各类记录缺签名，

14、或上级医师未及时予各类记录缺签名，或上级医师未及时予以审签以审签 有时效性的记录未在规定的时限内予有时效性的记录未在规定的时限内予以完善（如入院记录、首程等）以完善（如入院记录、首程等）病历记录中本应一致的内容，相互之病历记录中本应一致的内容，相互之间不吻合。间不吻合。各类知情同意不完备，无沟通记录或记录各类知情同意不完备，无沟通记录或记录过简。过简。10/7/202228临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 1 1、病历质量评价缺乏统一标准、病历质量评价缺乏统一标准 2 2、标准变化、内容繁多，难以掌握、标准变化、内容繁多，难以掌握 3 3、质量监控重视形式、忽视内涵、质量监控重视形

15、式、忽视内涵 4 4、实时监控缺失，环节质量无法保证、实时监控缺失，环节质量无法保证 5 5、大量模板使用，致、大量模板使用，致“书写规范概念书写规范概念”逐渐模糊逐渐模糊 6 6、病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式 7 7、缺临床专业人员参与或参与不多缺临床专业人员参与或参与不多10/7/202229临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 原原因因分分析析科室质检未能有效地开展工作，环科室质检未能有效地开展工作，环节质量流失。节质量流失。上级医师对轮转、进修、实习医师带教上级医师对轮转、进修、实习医师带教、指导不及时，三级管理不严格、指导不及时

16、，三级管理不严格对病历书写质量重视不足对病历书写质量重视不足,重临床轻重临床轻记录记录,质量安全意识薄弱质量安全意识薄弱。临床一线医务人员对病历质量控制意临床一线医务人员对病历质量控制意识淡漠、自律性差。识淡漠、自律性差。医务人员长期累积的习惯所造成的，短时医务人员长期累积的习惯所造成的，短时间内可能难以扭转。间内可能难以扭转。10/7/202230临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 主抓的基本上是完整性质控主抓的基本上是完整性质控 内涵性质控开展不多内涵性质控开展不多 质控队伍有待健全，人员配备明显不足质控队伍有待健全，人员配备明显不足 科室质控依从性差、环节质量无法保证科室质控依

17、从性差、环节质量无法保证 质控人员管理水平有待提高质控人员管理水平有待提高 电子信息、监控系统开发滞后，实时监控缺乏必要支撑电子信息、监控系统开发滞后，实时监控缺乏必要支撑10/7/202231临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控明晰各级人员管理功能并责任到人明晰各级人员管理功能并责任到人 4健全质控相关制度、流程及人员配置健全质控相关制度、流程及人员配置 1将有安全隐患的环节作为监控的重点将有安全隐患的环节作为监控的重点 2定期举办专题讲座强化质量意识定期举办专题讲座强化质量意识3各级各级监管组织监管组织应坚持常态化质量控制应坚持常态化质量控制5相关配套措施要落实并严格奖惩机制相关配

18、套措施要落实并严格奖惩机制610/7/202232临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控补短板：补短板：提高对病历规范知晓率提高对病历规范知晓率提高病历书写能力提高病历书写能力提高环节质控效率提高环节质控效率10/7/202233临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控-医疗质控管理要点医疗质控管理要点-写自己要做的写自己要做的 1 1做自己所写的做自己所写的 2 2评估自己已做的评估自己已做的 4 4记录自己所做的记录自己所做的 3 3纠正自己做错的纠正自己做错的 5 510/7/202234临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控 医疗质控是一项长期而艰巨的工作医疗质控是一项

19、长期而艰巨的工作,光靠几个行政管理人员是无法光靠几个行政管理人员是无法完成的。完成的。医院的科室质量管理专业性强、技术门类复杂，本身就构医院的科室质量管理专业性强、技术门类复杂，本身就构 成成了一个技术系统，了一个技术系统，必须要靠全员参与和长抓不懈。必须要靠全员参与和长抓不懈。落实监控效果，落实监控效果，加加强科室运行病历的质量管理强科室运行病历的质量管理,应该是科主任及科室质量管理小组的职应该是科主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作。责和经常性工作。根据不同阶段根据不同阶段,所存在的不同缺陷所存在的不同缺陷,我们要采取相我们要采取相应的管理措施应的管理措施,做到做到及时发现和纠正问题。及时发现和纠正问题。采用重点检查与全面检查相采用重点检查与全面检查相结合的办法结合的办法,有效促进病历在形成过程中的质量提升有效促进病历在形成过程中的质量提升,以确保医疗安全。以确保医疗安全。10/7/202235临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控10/7/202236临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控