临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病培训课件.ppt

1、临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病概述概述/定义定义斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关节炎节炎（JIA中的全身型）中的全身型）；但相似的疾病；但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）曾用名：变应性亚败血症曾用名：变应性亚败血症（亚白）（亚白）临床特征：高热、关节痛临床特征：高热、关节痛/炎、皮疹、中性炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴有系统损害粒细胞增多，严重者可伴有系统损害10/7/20222 2临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病病因及发病机制病因及发病机制可能与感染、遗传和免疫

2、异常有关可能与感染、遗传和免疫异常有关感染：不能确定与感染有关（链球菌、肠耶感染：不能确定与感染有关（链球菌、肠耶尔森菌、许多病毒、葡萄球菌等）尔森菌、许多病毒、葡萄球菌等）遗传：遗传：HLA-B8、BW35、B44、DR4等等免疫：细胞免疫（免疫：细胞免疫（CTLA4-IG？）和体液免）和体液免疫疫滑膜：淋巴细胞、浆细胞浸润、滑膜：淋巴细胞、浆细胞浸润、IgG、IgM、RF血清：血清：TNF-、IL-1、IL-2、IL-6，sIL-2RTh、CTL；TCRT细胞细胞 部分病人有自身抗体；部分病人有自身抗体；C3、C4；CIC 中性粒细胞升高在发病机制中的作用中性粒细胞升高在发病机制中的作用？

3、10/7/20223 3临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病流行病学流行病学发病率：？发病率：？日本男日本男0.22/10万；女万；女0.34/10万万发病年龄：发病年龄：14（16）83岁，岁，好发年龄好发年龄16 35岁岁（占（占76%）男女患病率相似或女性稍多男女患病率相似或女性稍多 （女（女 男男=1.1 2 1）分布无种族差异；无地域差异分布无种族差异；无地域差异10/7/20224 4临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病10/7/20225 5临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病发热发热发生率发生率 98-100%，是首发症状，是首发症状突然突然高热高热39

4、，以驰张热多见，以驰张热多见，一天一个一天一个高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降；部分患者体温不规则；部分患者体温不规则发热前可有畏寒（半数），但少有寒战发热前可有畏寒（半数），但少有寒战热程：数天热程：数天数年，反复发作数年，反复发作发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；热退发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；热退时减轻时减轻抗生素无效，糖皮质激素或抗生素无效，糖皮质激素或NSAIDS有效有效10/7/20226 6临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病皮疹皮疹主要表现之一（主要表现之一（85%），），典型皮疹典型皮疹：弥漫性充血性红色斑疹弥漫性充血

5、性红色斑疹（橘红色斑（橘红色斑疹或斑丘疹）疹或斑丘疹）非典型皮疹：荨麻疹样皮疹非典型皮疹：荨麻疹样皮疹、靶形疹、靶形疹等等皮疹特征：一过性皮疹，即随发热出现（傍晚皮疹特征：一过性皮疹，即随发热出现（傍晚），随热退消失（次日晨），），随热退消失（次日晨），消退后多不留痕消退后多不留痕迹迹；形态多变（不同部位皮疹形态不一）；形态多变（不同部位皮疹形态不一）皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部Kobner征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使皮疹加重或表现明显，皮肤划痕征皮疹加重或表现明显，皮肤划痕征10/7/20227 7临床诊疗指南解读成

6、人斯蒂尔病成人still病10/7/20228 8临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病关节肌肉症状关节肌肉症状关节痛关节痛100%（87%98%）；关节炎关节炎90%受累关节：膝、腕最常见，其次是踝、肩、受累关节：膝、腕最常见，其次是踝、肩、肘、肘、PIP、MCP、DIP、MTP；早期受累关节；早期受累关节数量少数量少后期增后期增多（多关节炎）多（多关节炎）特点：特点：早期关节症状多与发热相一致，一过早期关节症状多与发热相一致，一过性，很少有侵蚀破坏；性，很少有侵蚀破坏；晚期（数年）有可能晚期（数年）有可能出现侵蚀破坏强直。出现侵蚀破坏强直。肌肉：肌肉酸痛（发热同时），肌肉：肌肉酸痛（

7、发热同时），四肢肌肉、四肢肌肉、腓肠肌；腓肠肌；肌无力、肌酶肌无力、肌酶 10/7/20229 9临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病咽痛咽痛多数患者有多数患者有咽痛咽痛；随发热出现或加重，热；随发热出现或加重，热退缓解退缓解体检有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生、体检有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大扁桃体肿大咽拭子培养阴性咽拭子培养阴性抗生素治疗无效抗生素治疗无效10/7/20221010临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病淋巴结、脾、肝肿大淋巴结、脾、肝肿大淋巴结肿大淋巴结肿大：44%81%浅表淋巴结肿大，浅表淋巴结肿大，肺门、肠系膜淋巴结肿大肺门、肠系膜淋巴结肿大对

8、称分布，质软，有轻压痛，大小不一对称分布，质软，有轻压痛，大小不一特征：体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失特征：体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失病理：反应性增生；坏死性淋巴结炎病理：反应性增生；坏死性淋巴结炎/病病肝脾肿大：肝脾肿大：脾肿大脾肿大(5095)；肝肿大肝肿大(1/3)轻轻-中度肿大，质软中度肿大，质软10/7/20221111临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病心脏损害心脏损害 肺和胸膜病变肺和胸膜病变10/7/2022临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病1212心包炎心包炎/积液积液心肌炎心肌炎心内膜炎少见心内膜炎少见肺部损害：浸润性炎肺部损害：浸润性炎症（肺炎）

9、症（肺炎）、肺不张、肺不张、肺出血、间质性肺、肺出血、间质性肺炎等，或炎等，或ARDS胸膜炎胸膜炎/胸腔积液胸腔积液（1/3）其他系统表现其他系统表现消化系统：消化系统：腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎；淋巴结炎；肝功能异常肝功能异常（3/4 ALT ）；亚急亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡性肝坏死、急性肝功衰以致死亡神经系统：中枢神经系统：中枢和周围和周围神经系统病变神经系统病变肾脏损害：蛋白尿，以发热时明显肾脏损害：蛋白尿，以发热时明显血液系统：溶贫、血液系统：溶贫、DIC、MAS其他：淀粉样变性；葡萄膜炎；视网膜炎；其他：淀粉样变性；葡萄膜炎；视网膜炎；药

10、疹（过敏体质，药疹（过敏体质，NSAIDS）等）等10/7/20221313临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病与儿童斯蒂尔病比较与儿童斯蒂尔病比较成人斯蒂尔病：女性多见，很少有眼部病变成人斯蒂尔病：女性多见，很少有眼部病变，有较多并发症，有较多并发症儿童斯蒂尔病：男性居多，以关节型者居多儿童斯蒂尔病：男性居多，以关节型者居多，NSAID多可控制病情多可控制病情10/7/20221414临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC（90），），10-20109/L，80%WBC 15109/L，N 0.9，核左移核左移贫血：正细胞正色素性贫血贫

11、血：正细胞正色素性贫血血小板计数血小板计数（50%）骨髓：骨髓：粒细胞增生活跃、核左移，胞浆内有粒细胞增生活跃、核左移，胞浆内有中毒颗粒（似中毒颗粒（似“感染性骨髓象感染性骨髓象”）10/7/20221515临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF）正常人正常人SF的高低提示铁过多或缺乏的高低提示铁过多或缺乏SF 的的因素：合成因素：合成 (如炎症和恶性肿瘤等如炎症和恶性肿瘤等)；肝释放入血；肝释放入血 (肝细胞损害肝细胞损害)；清除；清除 (SF受体数量下降受体数量下降)SF 是是AOSD特征，可作为诊断、疾病活动特征，可作为诊断、疾病活动、疗效的指标、疗效的

12、指标糖化铁蛋白（糖化铁蛋白（GF）：持续性低下（正常：持续性低下（正常SF糖糖基化基化50-80%；AOSD则则20%）GF/SF：比：比SF 更具有特征性更具有特征性10/7/20221616临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病实验室检查实验室检查ESR：100%，多数多数100 mm/hCRP：轻：轻-中度中度 ANA和和RF多阴性多阴性免疫球蛋白可升高免疫球蛋白可升高滑液和浆膜腔积液：炎症性改变，滑液和浆膜腔积液：炎症性改变，WBC 病原学病原学及肿瘤学及肿瘤学检查均阴性检查均阴性10/7/20221717临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病实验室检查实验室检查诊断标准诊

13、断标准-日本标准日本标准(1992)(1992)10/7/2022临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病1818主要条件主要条件发热发热39，并，并1周周关节痛关节痛/炎炎2周周典型皮疹典型皮疹白细胞增高白细胞增高15109/L，包括中性粒细胞包括中性粒细胞0.80次要条件次要条件咽痛咽痛淋巴结和淋巴结和/或脾肿大或脾肿大肝功异常肝功异常RF和和ANA(-)排除排除感染性疾病感染性疾病(败血症）败血症）恶性肿瘤恶性肿瘤(淋巴瘤淋巴瘤)其他风湿性疾病其他风湿性疾病诊断：诊断：具有主要和次要条件具有主要和次要条件5项（至少项（至少2项主要标准）项主要标准），并排除上述疾病，可，并排除上述疾病

14、，可诊断诊断AOSD诊断要点诊断要点1.发热：最突出、最早症状，典型热型发热：最突出、最早症状，典型热型2.皮疹：典型皮疹皮疹：典型皮疹3.关节痛关节痛/关节炎：关节炎：4.血白细胞显著血白细胞显著 ，中性粒为主，血培养阴性，中性粒为主，血培养阴性5.RF、ANA均阴性均阴性6.多种抗生素治疗无效，糖皮质激素有效多种抗生素治疗无效，糖皮质激素有效10/7/20222020临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病鉴别诊断鉴别诊断恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病等血液系统肿瘤恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病等血液系统肿瘤（需多次骨髓穿刺及淋巴结活检）；肺癌、（需多次骨髓穿刺及淋巴结活检）；肺癌、纵隔肉瘤样癌、

15、网织细胞肉瘤等纵隔肉瘤样癌、网织细胞肉瘤等感染性疾病：败血症感染性疾病：败血症/菌血症、脓肿、病毒感菌血症、脓肿、病毒感染、亚心、脑膜炎、结核病、莱姆病、布鲁染、亚心、脑膜炎、结核病、莱姆病、布鲁氏杆菌病、梅毒、风湿热等氏杆菌病、梅毒、风湿热等其他结缔组织疾病：其他结缔组织疾病：RA、SLE、PSS、DM、MCTD、PAN、WG、TTP等等10/7/20222121临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病治疗步骤治疗步骤/原则原则10/7/20222222临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病NSAIDSNSAID+GC 0.5-1mg/kg/dNSAID+GC+MTXNSAID+G

16、C+MTX其他其他DMARD糖皮质激素冲击糖皮质激素冲击生物制剂生物制剂缓解后缓解后第一步第一步药物选择原则药物选择原则病病 症症NSAIDSGCDMARDS免疫免疫抑制剂抑制剂发热关节痛发热关节痛/皮疹皮疹小小发热关节炎发热关节炎中中MTXLEF发热内脏损害轻发热内脏损害轻大大CTXAZA发热内脏损害重发热内脏损害重冲冲CTX10/7/20222323临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病我个人使用方案：小复方疗法。供参考！我个人使用方案：小复方疗法。供参考！个体化治疗原则！个体化治疗原则！非甾类抗炎药非甾类抗炎药AOSD首选首选NSAIDS指征：发热、炎症（关节炎）指征：发热、炎症（

17、关节炎）疗效评价：单用疗效评价：单用NSAIDS约约1/4有效有效药物选择：尼美舒利，乐松，消炎痛栓药物选择：尼美舒利，乐松，消炎痛栓剂量及用法：通常需较大剂量剂量及用法：通常需较大剂量(先用常规剂量先用常规剂量)，病程缓解后应继续用病程缓解后应继续用1-3个月，再逐渐减量个月，再逐渐减量，疗程？，疗程？（缓解稳定后减量持续（缓解稳定后减量持续2-3个月后停个月后停）副作用：需定期查血常规、肝功能、肾功能（副作用：需定期查血常规、肝功能、肾功能（冠心病、胃肠道疾病、肾功能不全）冠心病、胃肠道疾病、肾功能不全）10/7/20222424临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病糖皮质激素糖皮质

18、激素适应证：适应证：NSAIDS疗效不佳，疗效不佳，或或NSAID不能不能耐受；耐受；重症患者如内脏受累重症患者如内脏受累（是治疗主药，（是治疗主药，大部分病人均使用）大部分病人均使用）初始剂量：泼尼松初始剂量：泼尼松（0.25）0.5 1.0 mg/kg/d 1 2 mg/kg/d GC（MP 0.5-1g/d3d）冲击冲击维持治疗：症状控制、病情稳定维持治疗：症状控制、病情稳定1-3（1）个月个月后逐渐减量（后逐渐减量（2.5 5 mg/d1-2W），以最小），以最小有效量维持，疗程？有效量维持，疗程？（6个月）个月）注意防止注意防止GIOP（双磷酸盐双磷酸盐+活性活性VitD3+Ca+）

19、;ANFH10/7/20222525临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病DMARDS/免疫抑制剂免疫抑制剂适应证：适应证：-GC仍不能控制发热或减量后即复发仍不能控制发热或减量后即复发-关节炎表现明显（关节炎表现明显（MTX、LEF等）等）-重症患者或内脏损害（免疫抑制剂重症患者或内脏损害（免疫抑制剂CTX等等）-激素不能耐受（严重副反应或有禁忌如糖尿激素不能耐受（严重副反应或有禁忌如糖尿病等）病等）DMARDS的选择：的选择：10/7/20222626临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病DMARDS/免疫抑制剂免疫抑制剂的使用的使用10/7/20222727临床诊疗指南解读成

20、人斯蒂尔病成人still病MTX：7.5-15 mg/W。2-24h后叶酸后叶酸1-2#/WLEF：10-20 mg/d。孕妇禁服。孕妇禁服HCQ：200-400mg/dAZA：100mg/d50mg/dSSZ：500 mg/dW 1.0g/dW 1.5g/d W2.0g/d（分二次口服分二次口服）CsA：3-5 mg/kg/d(200mg/d)2-3 mg/kg/dCTX：适用于重症患者。：适用于重症患者。500-1000mg/m2/3-4W (0.6g/次次2W)MMF：0.5-0.75 bid 生物制剂生物制剂 其他药物其他药物10/7/2022临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still

21、病2828指征：难治、复发、重指征：难治、复发、重症、高度活动患者症、高度活动患者生物制剂：生物制剂：抗抗TNF-：类克、益：类克、益塞普、修美乐、恩利塞普、修美乐、恩利抗抗IL-1受体制剂：受体制剂：阿那白滞素阿那白滞素抗抗IL-6受体制剂：受体制剂：tocihzumab植物药：植物药：白芍总苷白芍总苷雷公藤多甙雷公藤多甙青藤碱青藤碱IVIg：指征：严重患者指征：严重患者200 400mg/kg/d 3-5d随访观察指标随访观察指标疗效观察指标：临床症状（发热）和体征（疗效观察指标：临床症状（发热）和体征（皮疹、关节炎）；皮疹、关节炎）；BRT（WBC）、）、SF、ESR、CRP（每月（每月

22、1次）次）药物不良反应监测：定期查药物不良反应监测：定期查BRT、肝功能、肝功能、URT、肾功能肾功能（初期每月（初期每月1次，以后每次，以后每3月月1次次）减撤药方案：先减激素减撤药方案：先减激素后减后减DMARDs（维（维持治疗：持治疗：GC+MTX）AOSD是排除性诊断疾病，即使确诊后仍要是排除性诊断疾病，即使确诊后仍要在随访过程中修订诊断（如转化为肿瘤、感在随访过程中修订诊断（如转化为肿瘤、感染、其他疾病等），并改变治疗方案染、其他疾病等），并改变治疗方案注意疗效与药物副作用之间的矛盾注意疗效与药物副作用之间的矛盾10/7/20222929临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病关

23、于抗生素的使用关于抗生素的使用确诊为确诊为AOSD，没有感染依据，不使用抗生素，没有感染依据，不使用抗生素因因AOSD酷似细菌感染，如有细菌感染的可能酷似细菌感染，如有细菌感染的可能，可先经验性应用足量抗生素，可先经验性应用足量抗生素5 7天，如无疗天，如无疗效又未找到感染灶，宜及时停用效又未找到感染灶，宜及时停用10/7/20223030临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病预预 后后AOSD病情、病程呈多样性病情、病程呈多样性少部分一次发作缓解后不再发作，自限倾向少部分一次发作缓解后不再发作，自限倾向多数患者易反复发作多数患者易反复发作少数为慢性持续活动的类型少数为慢性持续活动的类型慢性关节炎，慢性关节炎，酷似类风湿关节炎酷似类风湿关节炎病死率病死率4%，死亡原因包括败血症、结核病，死亡原因包括败血症、结核病、腹膜炎、急性肝衰、淀粉样变及、腹膜炎、急性肝衰、淀粉样变及DIC，或，或不明原因突然死亡不明原因突然死亡10/7/20223131临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病3232Thank you！10/7/20223333临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病