临床输血质量管理课件.ppt

1、临床输血质量管理 日照市人民医院 律洁 2013.10.26.自愿无偿献血者筛选采供血机构血液检测血液运输输血科输血前检查临床输注受血者心中液血会员委理管血输床临临床输血全面质量管理采供血机构全面质量管理.临床输血质量管理规范临床输血技术规范山东省临床输血管理规程医疗机构临床用血管理办法卫生部（85号令）.评审标准1.完善临床用血的组织管理2.输血科（血库）建设3.临床用血过程管理4.开展血液全程管理5.开展血液质量管理监控6.输血相容性检测的管理组织保障质量管理安全管理.完善临床用血的组织管理一、设立输血委员会：二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工

2、作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。.完善临床用血的组织管理二、临床输血管理制度和实施细则：1.临床输血管理实施细则2.输血前告知制度 3.临床用血评估、评价制度 4.临床输血申请、审核制度 5.临床用血申请分级管理制度6.输血前检查制度 7.输血（不良）反应登记及回报制度 8.控制输血严重危害管理制度 9.特殊情况下的紧急配合性输血制度10.临床科室和医师用血评价及公示制度 11.临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度.完善临床用血的组织管

3、理三、管理的实施：1.临床用血计划和计划符合性的评价2.临床科室和医师用血评价及公示3.用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核.输血科（血库）建设一、房屋面积、区域划分、仪器设备、人员结构二、科室管理：建立质量管理体系，包括质量手册、规章制度、程序性文件、操作规范性文件等三、科室明确质量管理目标、计划，人才培养并组织实施。四、用血储备：与血站建立用血协议、建立血液库存预警机制，保障临床用血。.输血科及血库的主要职责 （一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工

4、作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。.临床用血过程管理一、对临床医务人员进行输血相关知识的培训，科室将临床合理用血纳入科室质量管理，每月对医师合理用血进行评价。二、严格执行输血前的告知，输血前的检查制度（因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗）三、输血前的评估和输血后的评

5、价（医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案）.临床用血过程管理四、血液保护技术：自体输血、围手术期的血液保护技术的管理五、输血治疗病程记录完整。（医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存）.开展血液全程管理一、临床用血申请、审核制度的落实（大量用血计算3种成分：全血、红细胞和血浆，其中：1单位全血按照200毫升，1单位红细胞按照100毫升，1单位

6、血浆按照100毫升计算。）二、建立血液管理信息系统：按照医院信息系统基本功能规范（卫办发2002116号）第七章之规定三、输血标本的采集与核对：1.标本采集流程2.各个环节的核对与记录.开展血液质量管理监控一、血液贮存质量监测与信息反馈制度二、临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度和流程：核对、输血的操作、输血时限、输血观察、及时发现输血不良反应和处理等三、紧急用血：制度、预案、保障措施、人员知晓等。四、控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施：1.人员培训，2.识别输血不良反应的标准和应急措施，3.输血不良反应（事件）上报流程，4.严重输血不良反应（事件）的调查及处理规范。.输血相容性检测

7、的管理一、输血相容性检测的实验室管理：项目、仪器、试剂均符合要求。二、输血相容性试验的质量控制:室内质控和室间质评.三、特殊情况下的配合性输血管理：制度、流程；明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构和执行部门的职责。.临床输血质量管理体系临床输血质量管理主要是针对患者输血前的检测、血液成分的合理应用、血液发放、血液输注过程监视以及输血不良反应(事件)处理和预防等过程。要求医疗机构按照质量管理和要求的法规文件，根据医院实际建立一套切实可行的临床输血质量管理体系。.临床输血质量管理经验交流1 1、总则、总则2 2、质量管理职责、质量管理职责3 3、组织与人员、组织与人员4 4、质量体系文件、质量体系

8、文件5 5、建筑、设施与环境、建筑、设施与环境6 6、设备、设备7 7、试剂与耗材、试剂与耗材8 8、安全与卫生、安全与卫生9 9、计算机信息管理系统、计算机信息管理系统1010、记录、记录1111、监控和持续改进、监控和持续改进1212、合理输血和安全输血、合理输血和安全输血1313、血液申请、血液申请1414、血液入库和出库、血液入库和出库1515、血液的保存、血液的保存1616、输血前检测、输血前检测1717、检验项目的正确选择、检验项目的正确选择1818、申请单的正确填写、申请单的正确填写1919、标本采集手册、标本采集手册2020、标本接收、标本接收2121、室内质控和室间质评、室内

9、质控和室间质评2222、检测结果报告、检测结果报告2323、检测结果查询、检测结果查询2424、血液发放和领取、血液发放和领取2525、血液输注、血液输注2626、输血反应、输血反应2727、咨询服务、咨询服务2828、投诉与抱怨、投诉与抱怨.1、总的原则临床输血质量管理文件的制定应适和医院输血科（血库）的实际情况。标准不一定越高越好，制定过高的标准而做不到不如不做。.2、质量管理职责必须建立和持续改进质量管理体系。质量体系应覆盖针对患者输血前的检测、血液成分的合理应用、血液发放、血液输注过程监视以及输血不良反应处理和预防等过程。虽然法定代表人为临床输血质量第一责任人，但是临床输血过程中所有员

10、工都应当对其职责范围内的质量负责。质量管理需要全体员工、相关部门的共同努力。.3.组织与人员医院必须成立临床输血管理委员会，负责对全院临床输血的技术指导、监督和考核。内部管理必须分工明确，并且涵盖科室所有工作过程。制定继续教育和培训计划，使员工逐步具有专业知识及相应的管理和技术能力.4.质量体系文件质量体系文件必须覆盖临床输血的全过程。质量体系文件应包括质量手册、管理制度、程序文件、操作规程和记录。文件的编写、审批、发布、发放、使用、更改、回收、存档和销毁等都要进行严格管理。文件应当持续改进。使用的文件应为经过批准的现行版本。作废文件不得在工作现场出现。保证员工能够在工作空间范围容易获得并正确

11、使用文件。.6.实验室设备设备的配置应能满足所服务的医疗机构临床用血的需求、输血质量和安全的需要。计量器具应符合检定要求，有明显的定期检定合格标识。设备均应有唯一性标识，并建立使用、维护记录。设备应当明确标识使用、备用和停用三种状态。制定设备发生故障时的应急预案。.9.计算机管理系统推荐应用计算机管理临床输血和相关服务过程。对管理信息系统的维护应包括系统中的所有组成部分，如硬件、软件、文件和人员培训等。必须采取措施保证数据安全，对数据库进行定期备份。建议采用打印汇总数据并签字的方式进行额外备份。.10.相关记录输血实验室的记录需保存临床输血过程所产生的结果和数据，并保证可从采集机构到最终使用者

12、溯源血液制品。相关原始记录应至少保存十年。记录可存储于任何适当的媒介。严格控制在签发后对电子数据的改动。电子数据的改动计算机应能如实记录。.11.持续改进质量体系建立后，定期进行内部质量审核，包括对质量体系的审核和对质量体系执行状况的审核，以保证质量体系有效运行和持续改进。对新的或者有变化的过程、程序、设备、软件、试剂或者其它关键试剂材料进行系统检查，确保能够及时发现不符合项。.12.合理输血和安全输血制定培训计划，对输血科、临床医师和护理人员进行合理输血、安全输血的培训。（评审细则中多处提及培训）建立并执行临床医师用血管理制度。提倡成份输血，防止同时申请红细胞、血浆和血小板的不合理用血。鼓励

13、手术室开展血液等容稀释、自体血回收技术。.13.血液申请严格执行临床输血申请、审核制度。为满足急诊抢救的需要，可以电话申请，但应有详细规定，避免出现差错事故时责任不清的情况。择期手术患者，稀有血型的输血申请应当提前24-72小时，以给与采供血部门足够的采集时间。大量用血和全血申请必须履行申报程序，急诊情况下可以先用后补。.16.输血前检测应当规定手术、急诊、有创性检查和治疗的患者，如介入治疗、各种腔镜检查等，必须提前进行输血前检查，避免出现稀有血型而耽误治疗时机。充分发挥临床输血管理委员会的作用，规范临床用血工作，变被动为主动，提前预知各种可能出现输血风险的方面，并加以规范。ABO、RhD血型

14、鉴定应作为常规检测。为安全起见，最好常规进行不规则抗体筛查。.17.检验项目的正确选择输血前评价：根据患者临床症状和实验室检查确定是否需要输血、输何种成分。加强临床宣传，使医师了解输血科（血库）开展的项目，并能够认识到输血相容性检测的重要性，从而主动选择更全面的输血前检测项目，确保输血安全。.19.标本采集手册应制定适合本单位的标本采集手册。规范标本采集、输送、保存。明确规定各种试验要求的血样采集方法、抗凝剂、标本量、采集时机，以及其他特殊要求。标本应具有唯一性标志。需有经过培训的人员在标本接收和检测工作之前证实输血申请单指定的患者身份资料与标本管上的信息相符。.20.标本接收明确标本接收和拒

15、收的标准，并以适当的方式告知临床。注明采集时间和送检时间，签字确认。紧急和异常紧急标本需有明确的处理程序，以免耽误临床治疗。.23.结果查询输血科应当具备随时为客户提供结果查询的能力。原则上所有检测结果都应当记录存档。是否交费不应当成为记录如否的依据。若使用LIS系统，应当设计较强的查询功能。补发报告单时应注明“补发”字样。.24.血液发放和领取严格履行三查七对的规定。手续不全者不能发给血液，不然会存在安全隐患。受血者血样可以使用3日内未进行配血的标本。同一份血样24小时内可再次使用，输血后超过24小时，必须重新采集血样。严禁不合格的血液出库，血液发出后不得退回，必须得到严格执行，有助于培养临

16、床医师良好的用血习惯。.25.血液输注护士应当经过输血相关知识培训；输血时至少有两名医护人员在场；在进行输血操作之前，应对受血者做床旁确认和对血液（成份）的信息进行确认。取回的血液（成分）应尽快输用；（放置时间不超过30分钟）血液内不得加入其他药物；护士应掌握正确的输注方法以及出现输血反应时的处理方法；护士应当如实记录输注情况，并入病例保存。.26.输血反应建立并执行输血不良反应反馈制度。规范输血反应发生后的处理办法。制定输血反应核查制度。所有重要的输血反应需向血液中心反馈，包括调查的结果。患者病历和输血实验室都需保存输血反应的调查报告。疑为输血传播的病例应通知供血者并需执行重复检验。.27.

17、咨询服务输血科作为临床医技科室，应主动向患者、护士和医师提供咨询服务，满足其诊断和治疗的需要。包括提供开展的项目种类、参考值、临床意义、回报时间、结果解释等，必要时发放临床手册。.咨询服务输血医师的要求：深刻理解并重视咨询服务是输血医师的重要职责；同时具备检验技能和临床知识；通过查房、会诊积累临床经验，并通过这种途径为临床提供咨询服务；组织全院医护人员学习输血医学知识。最终达到相互理解、相互促进。.咨询服务咨询服务的方法：参与查房、会诊、病例讨论；设立咨询服务窗口；发行临床输血情况汇报等通讯；临床医护人员培训；临床医师给输血科人员培训；与临床科室座谈；互派人员学习等。.28.投诉与抱怨应建立和

18、实施临床输血质量投诉的处理程序，指定专人负责。对临床医师、护士的意见和要求进行调查处理并详细记录。对来自患者的抱怨和投诉要制定处理程序。应按要求保存投诉、调查以及实验室所采取纠正措施的记录。.临床输血的过程管理1.管理者执行输血的过程管理2.医师执行输血的过程管理3.输血科（血库）技术人员执行输血的过程管理4.护士执行输血的过程管理.管理者执行输血的过程管理1.管理者执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施：1）风险：资源配置不足，或技术培训、过程控制和监督管理不到位而引发输血方面的纠纷2）控制措施：建立完善的临床输血质量管理体系并持续改进，建立临床输血管理委员会，建立输血科（血库），提供经过

19、培训的人力资源、配备相应的设施设备。.管理者执行输血的过程管理2.建立输血管理委员会：制定本单位的临床用血管理型规程；监督、指导临床用血；输血相关人员的培训；推广输血新技术；调查处理临床输血不良反应。3.建立输血科（血库）4.建立质量管理体系5.人力资源管理6.配备相应的设备设施7.加强设备、物资的控制：实验室以及临床应用的设备、试剂、耗材等 物品符合各类质量要求及应急需要。8.输血过程方法控制：对血液的预定、入库、贮存、发放、检测、输注、监护、不良反应处理及疗效评估等全过程进行监控管理9.积极支持开展输血新技术.医师执行输血的过程管理1.医师执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施：1)风险

20、:选择的血液不适合患者;因无同型血液延误治疗导致患者死亡;选择输血导致输血不良反应或感染经血传播疾病;严重输血不良反应处理不当可引起患者死亡.2)控制措施:培训各级临床医师熟悉各种血液成分的特点、作用及适应证；制定并执行紧急非同型输注管理制度、规程；制定并执行输血不良反应及经血传播疾病管理程序.医师执行输血的过程管理2.输血前对患者的评估3.输血前告知4.输血申请：普通输血申请、紧急输血申请、非同型输血的申请5.输血过程的监护6.输血后疗效评估.输血科（血库）技术人员执行输血的过程管理技术人员执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施:1)风险:临床送来的血标本不符合要求；发错血、定错血型；漏检

21、不规则抗体；紧急情况下同型血不能满足临床要求；紧急非同型输注得不到患者亲属认可。2)控制措施：制定并执行血标本管理程序；制定并执行血液的验收、贮存与发放的管理程序；制定并执行各类试验操作规范；制定并执行紧急用血预案。.输血科（血库）技术人员执行输血的过程管理2.按计划预定血3.血液库存管理4.输血前检验1)血标本管理2)相容性检测3)发血核对4)紧急非同型输血输注.护士执行输血的过程管理1.护士执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施：1）风险：未认真核对受血人身份；拿错血；出现严重输血不良反应；标本放置时间太长导致血液成分丧失；输血方法不当导致疗效大减。2)控制措施：制定并执行血标本管理程序、血液输注与护理管理程序、成分输血护理标准操作规程、输血不良反应及经血传播疾病管理程序.护士执行输血的过程管理2.血标本采集3.血液输注与护理1）输血前核对2）血液输注3）输血的时限4）血液的加温问题.临床输血过程复杂，涉及的环节和部门较多，需要临床医师、护士和技术人员共同参与，才能保证临床输血安全有效。加强临床输血质量管理，提高医务人员的质量管理意识，建立并实施临床输血质量管理体系是保证临床输血安全有效的重要前提。.2013-10-28谢谢！谢谢！.