口腔解剖学：淋巴结和淋巴管课件.ppt

1、n口腔颌面颈部的淋巴结和淋巴管较为丰富，共同组成此部的防御系统。在正常情况下，淋巴结与软组织硬度相似，一般不易触及。当淋巴结所收纳的范围内有炎症时，该淋巴结就会肿大和疼痛；如系肿瘤侵及，淋巴结多呈固定肿大或可触及活动性肿大。口腔颌面部原发癌灶主要沿淋巴转移，因而，掌握淋巴结的所在部位、收集范围、淋巴流向，特别是淋巴结的形态，对炎症或肿瘤的诊断、肿瘤的转移和治疗以及愈后均具有极其重要的临床意义。n与口腔颌面外科有关的头颈部淋巴结群可分为环形组和纵形组。主要指从枕部、耳周、下颌下到颏下的区域淋巴结群，由后向前环绕头颈部交界处排列，包括：枕、耳后、腮腺、面、下颌下及颏下淋巴结。除腮腺深淋巴结和部分下

2、颌下淋巴结之外，大多位置表浅，淋巴输出管常汇入纵形组淋巴结群。一、环形组淋巴结群二、纵形组淋巴结群位置较深，常沿血管、神经或器官附近呈纵形排列，输出管分别组成左、右颈淋巴干，分别汇入胸导管或右淋巴导管。纵形组淋巴结群包括：神经(这里讨论与口腔、颌面部有关的神经)三叉神经系脑神经中之最大者，由粗大的感觉神经纤维束和较细小的运动神经纤维束所组成。它为颅前部、面部、眼眶、鼻腔及口腔等处之感觉神经以及咀嚼肌的运动和感觉神经。在颅内，三叉神经以感觉根（大部）和运动根（小部）与脑桥臂相连。感觉根在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，扩展成扁平的半月神经节，内含感觉神经细胞的胞体。半月神经节细胞的周围突聚成三条神

3、经干，分别称为眼神经、上颌神经和下颌神经。三条神经干在出颅之前已分离，它们以后的行程及分支分布差别很大。运动根较细，紧贴于半月神经节的下面，进入下颌神经，支配咀嚼肌。故眼神经和上颌神经为感觉神经，下颌神经则为混合性神经。三叉神经感觉纤维在面部的分布约以眼裂和口裂为界彼此分界较明确。起自半月神经节的前内侧海绵窦外侧壁眶上裂处分为泪腺神经、额神经、鼻睫神经眶上裂入眶，分布于泪腺、眼球、眼睑、眼裂以上前额皮肤、鼻的大部皮肤以及部分鼻粘膜。(一一)眼神经眼神经起自半月节前缘的中部海绵窦外侧壁下部前行圆孔翼腭窝上部神经节支与蝶腭神经节相连斜向前外眶下裂入眶眶下神经眶下沟眶下管眶下孔面部。可分为四段：(二

4、二)上颌神经上颌神经(二二)上颌神经上颌神经1.颅中窝段 发脑膜中神经硬脑膜2.翼腭窝段 (1)颧神经：眶下裂眶穿眶外侧壁之颧骨分为颧面支、颧颞支颧、颞部皮肤。鼻支：鼻支：蝶腭孔蝶腭孔鼻腔鼻腔鼻甲和鼻中隔的粘膜。其中一鼻甲和鼻中隔的粘膜。其中一支称为支称为鼻腭神经鼻腭神经鼻中隔鼻中隔出切牙孔出切牙孔布布 的腭的腭侧粘骨膜及牙龈，并有神经分支在侧粘骨膜及牙龈，并有神经分支在 的腭侧与腭的腭侧与腭前神经吻合。前神经吻合。腭神经：腭神经：翼腭管内下降翼腭管内下降腭前、中、后神经：腭前神腭前、中、后神经：腭前神经经腭大孔腭大孔前行的腭侧粘骨膜及牙龈；腭中、前行的腭侧粘骨膜及牙龈；腭中、后神经后神经腭小

5、孔腭小孔软腭及腭扁桃体。软腭及腭扁桃体。333-1 1-38-3 8-3(2)神经节支：(又称蝶腭神经)，翼腭窝内下降，将上颌神经与蝶腭神经节连在一起，感觉神经纤维穿节而过，不交换神经元，而直接加入。(3)上牙槽后神经：翼上颌裂颞下窝上颌结节后面发出：上牙龈支上颌磨牙颊侧的粘膜及牙龈，另一部分支上颌牙槽孔上颌窦后壁的牙槽管下行分布于一侧上颌磨牙(除上颌第一磨牙近中颊根外)及其牙周膜、牙槽骨和上颌窦粘膜，并在上颌第一磨牙的近中颊根与上牙槽中神经相吻合。(二二)上颌神经上颌神经3眶下管段 发出：(1)上牙槽中神经：眶下管的后段发出上颌窦前外侧壁向前下行分布于一侧上颌前磨牙和上颌第一磨牙的近中颊根及

6、其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈及上颌窦粘膜，并与上牙槽前、后神经吻合，组成上牙神经丛。出现率为67.5。(2)上牙槽前神经：眶下管中段发出上颌窦前壁的牙槽管下行上颌切牙、尖牙及其牙周膜、牙槽骨、唇侧牙龈及上颌窦粘膜。此神经发出鼻支，分布于下鼻道外侧壁前区及鼻腔底的粘膜，并与鼻腭神经相吻合。上牙神经丛：上牙槽前、中、后神经在上颌骨牙槽突基底部交互吻合形成，至该丛再发出终支至上颌牙、牙周膜及牙龈。(二二)上颌神经上颌神经4面段 于眶下孔处发出：(1)睑支：下睑皮肤；(2)鼻支：鼻侧部及鼻前庭皮肤；(3)上唇支：上唇皮肤和粘膜，并与面神经的分支一起形成眶下丛。临床上：眶下神经阻滞麻醉(麻醉上牙槽前、中神

7、经)。上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌骨体后方上颌结节上方)。最粗大的分支，属混合性神经，粗大感觉根、细小运动根卵圆孔二根合一颞下窝腭帆张肌与翼外肌之间，发出脑膜支和翼内肌神经，然后分出较细的前干和较粗的后干。(三三)下颌神经下颌神经(三三)下颌神经下颌神经1脑膜支(棘孔神经)棘孔与脑膜中动脉伴行硬脑膜。2翼内肌神经:翼内肌深面进入分布于翼内肌，并有12支穿经耳神经节，分布于鼓膜张肌及腭帆张肌。3下颌神经前干：大部为运动，颊神经为感觉。(1)颞深神经：分为颞深前神经、颞深后神经翼外肌上缘颞肌(2)咬肌神经：翼外肌上缘行向外侧与咬肌动脉伴行下颌切迹咬肌深面布于咬肌(3)翼外肌神经：经翼外肌深面分布于翼

8、外肌上、下头。(4)颊神经(颊长神经)：翼外肌上、下头之间穿出颞肌下部深面(或穿行于其内)颞肌腱前缘处向前下行于颊肌外侧面与面神经的颊支交织分布于下颌第二前磨牙的颊侧牙龈及颊部粘膜和皮肤。(三三)下颌神经下颌神经(三三)下颌神经下颌神经4下颌神经后干(1)耳颞神经(感觉)：以两根包绕脑膜中动脉合并为一干向后走行于翼外肌深面、腭帆张肌表面穿过蝶下颌韧带与下颌髁突颈之间沿颞下颌关节后方向外腮腺上部跨越颧弓根部沿颞浅动脉后方上行，分出颞浅神经支。舌咽神经鼓室支岩小神经耳神经节，换元节后神经纤维耳颞神经腮腺支腮腺。交感神经颈上节节后神经纤维上颌动脉分支耳颞神经腮腺血管、耳颞部皮肤的血管、汗腺及立毛肌。

9、耳颞神经的分支有：关节支、外耳道支、耳前支、腮腺支及颞浅支颞下颌关节、耳廓前上部、外耳道、腮腺及颞区的皮肤。(三三)下颌神经下颌神经(三三)下颌神经下颌神经4下颌神经后干(2)舌神经：翼外肌与腭帆张肌之间面神经鼓索及下牙槽神经的一支加入翼外肌下缘穿出前下行翼颌间隙紧贴于近下颌第三磨牙牙根的下颌骨内面走行经下颌舌骨肌与茎突舌肌、舌骨舌肌之间进入舌下区舌下腺与颏舌骨肌之间，自上、外方行向下颌下腺导管的下、内方，“钩绕”导管，在导管内侧前行，与舌深动脉伴行至舌尖布于下颌同侧舌侧牙龈、舌前2/3粘膜、口底粘膜和舌下腺。舌神经收纳的面神经鼓索纤维分布于舌前2/3的味蕾，并将副交感纤维导入下颌下神经节，换

10、元后节后纤维分布于舌下腺及下颌下腺。4下颌神经后干(3)下牙槽神经：翼外肌内侧下行翼外肌下缘处穿出经蝶下颌韧带与下颌支之间与下牙槽动、静脉伴行入下颌孔下颌管前磨牙下方分为两个终支：颏神经行向后、上、外方颏管唇侧牙龈、下唇粘膜和皮肤及颏部皮肤，并在中线与对侧同名神经相连；切牙支下颌管内继续前行分布于下颌第一前磨牙、尖牙及切牙。1-44-1(三三)下颌神经下颌神经 (三三)下颌神经下颌神经下牙神经丛：下牙槽神经在下颌管内发出一系列分支，互相吻合形成下牙神经丛发终支分布于下颌牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨。下颌舌骨肌神经：下牙槽神经入下颌孔前发出 沿下颌舌骨沟向前下行布于下颌舌骨肌及二腹肌前腹。下颌管在下

11、颌第三磨牙下方距根尖很近，拔阻生智齿时，要注意避免损伤下牙槽神经。临床上可在下颌孔上方和颏孔处分别行下牙槽神经及颏神经阻滞麻醉。运动根：较大，含运动纤维；感觉根：较小，脑桥小脑角处，位于运动根与前庭蜗神经根之间，故称中间神经，含有副交感纤维及味觉纤维。二、面神经二、面神经(1)运动纤维：面神经核面部表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。(2)副交感纤维：上涎核岩大神经蝶腭神经节节后纤维泪腺、腭及鼻腔粘膜的腺体；鼓索舌神经下颌下神经节舌下腺、下颌下腺。(3)味觉纤维：孤束核膝神经节周围突鼓索舌神经舌前2/3味觉。二、面神经二、面神经面神经行程：脑桥延髓沟外侧内耳道颞骨岩部的面神经管内(

12、前外后外)面神经膝下行茎乳孔穿腮腺腮腺丛面部表情肌。1岩大神经：面神经膝面神经管裂孔颅中窝破裂孔和颈内动脉交感丛的岩深神经合并为翼管神经翼管蝶腭神经节节后纤维泪腺、鼻、腭粘膜的腺体、味觉纤维直接穿节腭部。(一一)面神经管段的分支面神经管段的分支 (一一)面神经管段的分支面神经管段的分支2镫骨肌神经：镫骨肌。3鼓索：茎乳孔上方约6mm岩鼓裂颞下窝前下舌神经汇合:味觉纤维舌前2/3的味蕾副交感纤维下颌下神经节节后纤维下颌下腺、舌下腺。1面神经主干的走行 出茎乳孔茎突和乳突之间、距乳突前缘中点深侧约2cm处前、外稍向下外耳道软骨与二腹肌后腹之间前行越过茎突根部的浅面腮腺横过颈外动脉及下颌后静脉的外侧

13、。(二二)面神经颅外段及其分支面神经颅外段及其分支2面神经主干在进入腮腺前发出下列分支(1)耳后神经：耳支耳后肌；枕支枕肌。(2)二腹肌支二腹肌后腹。(3)茎突舌骨肌支：细长茎突舌骨肌。(二二)面神经颅外段及其分支面神经颅外段及其分支3面神经主干在腮腺内的分支腮腺深、浅两叶之间颈外动脉、下颌后静脉外侧走行1.5cm分叉(两干型80)颞面干和颈面干颞面干下颌髁突颈处颞支、颧支、上颊支颈面干行向前下下颊支、下颌缘支、颈支(二二)面神经颅外段及其分支面神经颅外段及其分支相互吻合 网状分布 面神经部分分支受损伤时，可通过一些吻合支得到代偿。但个体间吻合情况有较大差别，无吻合或吻合支较少时，单支的损伤也

14、可造成较明显的面瘫。(1)颞支：12支，前上额肌、眼轮匝肌上份、耳前肌和耳上肌，和上颌神经分支吻合，损伤可出现同侧额纹消失。表浅，易受损伤，应加以保护。(2)颧支：14支(多为23支)，腮腺前上缘前上上部分支较细，行向前上上、下眼轮匝肌；下部分支较粗颧弓下方颧大肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌。损伤后，眼睑不能闭合。上颊支粗颧小肌、提上唇肌和提上唇鼻翼肌深面下颊支不恒定口角平面或其稍上方前行(3)颊支：26支(35支)，来自颞面、颈面两干腮腺前缘颧大肌、笑肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、提口角肌、切牙肌、口轮匝肌、鼻肌及颊肌等。损伤可出现鼻唇沟变浅或消失、上唇运动力减弱或偏斜及食物积存于

15、颊部等症状。可以腮腺导管为标志，寻找颊支。(4)下颌缘支：13支(多为2支)，腮腺的下前缘穿出在下颌角下方颈阔肌深面与颈深筋膜之间支配降口角肌、降下唇肌及颏肌。下颌下缘平面由后前依次越过下颌后静脉、下颌角、面静脉浅面。下颌后静脉是寻找下颌缘支的一个重要标志。下颌缘支损伤可导致患侧口角下垂，流口水。临床上应在下颌骨下缘下15mm作切口。(5)颈支：13支(多为1支)，为颈面干的终末支，出腮腺下端颈阔肌深面前下颈前颈阔肌4 4面瘫及面神经损伤的定位面瘫及面神经损伤的定位三、舌咽神经三、舌咽神经含有四种纤维：运动纤维茎突咽肌；副交感纤维腮腺分泌；一般内脏感觉纤维咽、咽鼓管、舌后1/3，鼓室等处的粘膜

16、，颈动脉窦和颈动脉体；味觉纤维舌后1/3的味蕾。颈静脉孔出颅上、下神经节颈内动、静脉之间下行绕过茎突咽肌的浅面舌骨舌肌的内侧向前上方走行舌根。主要分支：鼓室神经：下神经节发出鼓室与交感神经鼓室丛鼓室、乳突小房、咽鼓管的粘膜，其中一支岩小神经耳神经节节后纤维耳颞神经腮腺；颈动脉窦支颈动脉窦、颈动脉体；咽支与迷走神经咽支、颈上节的咽支共同构成咽丛咽粘膜；肌支茎突咽肌；扁桃体支腭扁桃体、软腭和咽峡；舌支舌后1/3的粘膜及味蕾，司一般感觉及味觉。舌咽神经损伤后会出现患侧舌后1/3味觉丧失及咽反射消失。三、舌咽神经三、舌咽神经 行程最长、分布最广，含五种纤维成分：一般内脏运动纤维(副交感)：迷走神经背核

17、胸、腹腔脏器壁内的神经节节后纤维胸、腹脏器控制心肌、平滑肌及腺体的活动；特殊内脏运动纤维：疑核咽喉肌、软腭肌和食管上部肌；一般躯体感觉纤维：上神经节中枢突三叉神经脊束核；周围突外耳道的皮肤四、迷走神经四、迷走神经一般内脏感觉纤维：一般内脏感觉纤维：周围突周围突下部咽、喉、胸和腹腔器官下部咽、喉、胸和腹腔器官特殊内脏感觉纤维：特殊内脏感觉纤维：下神经节下神经节中枢突中枢突孤束核上端孤束核上端(味觉味觉)周围突周围突会厌及腭的味蕾会厌及腭的味蕾下神经节下神经节中枢突中枢突孤束核孤束核(下端下端)四、迷走神经四、迷走神经行程：颈静脉孔上、下神经节颈鞘内，垂直下行于颈内静脉与颈内动脉之间后方胸廓上口胸

18、腔膈食管裂孔腹腔。四、迷走神经四、迷走神经四、迷走神经四、迷走神经与口腔临床有关的分支：(一)咽支：与舌咽神经、交感神经的咽支共同组成咽丛咽肌及除腭帆张肌以外的腭肌。(二)喉上神经：起自下神经节内支会厌、声门裂以上的喉粘膜、部分舌根；外支环甲肌。咽支损伤：咽支损伤：吞咽困难；吞咽困难；喉上神经损伤：喉上神经损伤：喉上部感觉障碍、环甲肌麻痹；喉上部感觉障碍、环甲肌麻痹；喉返神经损伤：喉返神经损伤：声带麻痹声带麻痹声嘶、发声困难；声嘶、发声困难；双侧喉返神经损伤：双侧喉返神经损伤：失音和窒息；失音和窒息；双侧迷走神经完全受损双侧迷走神经完全受损可致猝死。可致猝死。(三三)喉返神经喉返神经左侧绕主动

19、脉弓左侧绕主动脉弓右侧绕锁骨下动脉右侧绕锁骨下动脉 食管和气管沟中食管和气管沟中喉内喉内喉下神经喉下神经除环甲肌以外的喉肌、声门裂以下的喉粘膜。除环甲肌以外的喉肌、声门裂以下的喉粘膜。运动神经，两根组成：颅根起自延髓疑核，脊髓根起自脊髓颈段上位6个颈节灰质前角外侧部枕骨大孔入颅与颅根汇合颈静脉孔出颅内支即颅根纤维合并于迷走神经支配咽喉肌、部分腭肌；五、副神经五、副神经五、副神经五、副神经外支即脊髓根纤维后外颈内静脉深面茎突、茎突舌骨肌及二腹肌后腹深面下行乳突下方3.5cm处胸锁乳突肌上部深面支配该肌胸锁乳突肌后缘中点稍上方处浅出颈深筋膜浅层的深面越过颈后三角上部斜方肌前缘中、下1/3交界处斜方

20、肌深面，支配该肌。斜方肌功能障碍：患侧耸肩无力、肩胛下垂；胸锁乳突肌功能障碍：头向健侧旋转及向患侧侧屈障碍。六、舌下神经六、舌下神经躯体运动神经：舌下神经核舌下神经管颈内动、静脉间下行下颌角水平弓形弯曲向前颈内、外动脉浅面二腹肌腱、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间下颌下三角：下颌下腺深部及导管以及舌神经的下方舌骨舌肌浅面舌外肌(茎突舌肌、舌骨舌肌和颏舌肌)颏舌肌外面前行至舌尖所有舌内肌。六、舌下神经六、舌下神经舌下神经受损：患侧舌肌瘫痪、萎缩，伸舌舌尖偏患侧，舌位于口腔内静止位时，患侧舌反而比健侧抬高。当舌下神经绕过枕动脉时，发颈袢上根下行(颈鞘浅面)，与颈袢的下根结合形成颈袢分支支配舌骨

21、下肌群。C C1-41-4前支，胸锁乳突肌和椎前筋膜前支，胸锁乳突肌和椎前筋膜深面，肩胛提肌和中斜角肌的前面。深面，肩胛提肌和中斜角肌的前面。(一一)浅支浅支1 1枕小神经枕小神经C C2or32or3 耳廓后面及枕部皮肤。耳廓后面及枕部皮肤。2 2耳大神经耳大神经C C2or32or3 前支前支腮腺区皮肤；后支腮腺区皮肤；后支耳廓耳廓后面、乳突部皮肤。后面、乳突部皮肤。3 3颈横神经颈横神经C C2or32or3 升支升支颈前上部皮肤，并有分支颈前上部皮肤，并有分支与面神经的颈支连接成袢；降支分布于颈前外侧部皮与面神经的颈支连接成袢；降支分布于颈前外侧部皮肤。肤。4 4锁骨上神经锁骨上神经C

22、 C3or43or4 内、中、外三组分支内、中、外三组分支颈下部、颈下部、胸上部及肩部皮肤。胸上部及肩部皮肤。七、颈七、颈 丛丛 七、颈七、颈 丛丛(二)深支肌支颈深肌群至迷走神经、舌下神经、副神经、交感颈上神经节的交通支。膈神经：混合性，C3-5，前斜角肌外缘上部前斜角肌前面、椎前筋膜深面锁骨下动、静脉之间胸腔肺门前方膈。膈神经损伤：膈肌麻痹颈椎横突前方、颈鞘后方、椎前筋膜的深面，左、右各一。由三个颈交感神经节和节间支相互串连而成，上起颅底，下和胸部交感干相延续。八、颈交感干八、颈交感干 (一一)颈交感神经节颈交感神经节1颈上神经节：最大，C2-3颈椎横突前方，梭形，上端和前面分别发出颈内动

23、脉和颈外动脉神经。颈内动脉神经颈内动脉丛入颅随血管分布，还发出一些分支至一些脑神经(如、-1、睫状神经节)，分支分布于眼睑米勒肌(睑板肌)、瞳孔开大肌、血管壁及腺体等。颈外动脉神经颈外动脉丛随颈外动脉分支走行面部血管壁、汗腺、唾液腺等处。(一一)颈交感神经节颈交感神经节2.颈中神经节：最小，平C6横突前方，有时缺如。3.颈下神经节(颈胸神经节)：平C7横突与第1肋骨颈之间。颈交感神经干损伤霍纳(Horner)征，表现为：(1)患侧瞳孔缩小，系瞳孔开大肌功能障碍所致。(2)患侧上睑轻度下垂、睑裂变狭窄，似有眼球内陷(米勒肌麻痹所致)。(3)患侧面、颈部皮肤血管扩张、汗腺分泌减少(支配面、颈部血管收缩及汗腺分泌的交感神经功能障碍所致)。(二二)颈交感干损伤颈交感干损伤