从指南与实践的差距看足量抗凝的意义课件.pptx

1、从指南与实践的差距看从指南与实践的差距看VTE足剂量抗凝治疗的意义足剂量抗凝治疗的意义共共1717页页 第第1 1页页VTE急性期（前急性期（前3周）为血栓复发高风险期，周）为血栓复发高风险期，需更高的抗凝强度需更高的抗凝强度u15项近期VTE研究的荟萃分析：急性药物治疗和预防VTE复发的随机对照研究，各项研究每组纳入200例需接受3个月的抗凝治疗，且报道了客观确诊的VTE复发事件的患者(N=27,237).,评估抗凝前3个月中VTE复发率Limone BL,et al.Thrombosis Research 132(2013)420426复发复发VTE(%/患者年患者年)For as lon

2、g as the risk persistsn=27,237急性急性VTE发生后时间发生后时间(周周)15项近期项近期VTE研究的荟萃分析，研究的荟萃分析，各项研究每组纳入各项研究每组纳入200例需接受长期抗凝的患例需接受长期抗凝的患者者共共1717页页 第第2 2页页ACCP 10指南指南:足剂量抗凝治疗，足剂量抗凝治疗，VTE复发少见复发少见Recurrent VTE while on therapeutic-dose anticoagulant therapy is unusual and should prompt the following assessments:(1)reeval

3、uation of whether there truly was a recurrent VTE;(2)evaluation of compliance with anticoagulant therapy;and(3)consideration of an underlying malignancyACCP 10 VTE抗栓治疗指南Kearon C,et al.Chest.2016;149(2):315-52.在治疗剂量的抗凝治疗下，复发性VTE是少见的，应快速进行以下评估：（1）重新评估是否是真实的复发性VTE；（2）评估抗凝治疗的依从性；（3）考虑潜在的恶性肿瘤共共1717页页 第第3

4、 3页页VTE领域：领域：抗凝药物治疗剂量均抗凝药物治疗剂量均明显高于明显高于预防剂量预防剂量1.依诺肝素说明书2.达肝素钠说明书3.利伐沙班说明书4.阿哌沙班说明书5.达比加群说明书药物药物日预防剂量日预防剂量&日治疗剂量日治疗剂量依诺肝素4000Axa IU7500-12000 Axa IU*达肝素钠5000 IU10000-16000 IU#利伐沙班10 mg20 mg(前3周15mg bid，3周之后20mg qd)阿哌沙班5mg(2.5 mg bid)10 mg（前7天10mg bid，7天之后5mg bid）达比加群220mg$300mg(150 mg bid)&以骨科关节置换术后

5、VTE预防为例*依诺肝素VTE治疗的标准剂量为150 Axa IU/kg，以患者50-80kg体重计算，日治疗剂量为7500-12000 Axa IU#达肝素钠VTE治疗的标准剂量为200 IU/kg，以患者50-80kg体重计算，日治疗剂量为10000-16000 IU$达比加群髋关节置换术后VTE预防第1天110mg/d，之后220mg/d共共1717页页 第第4 4页页即使在高危人群中，即使在高危人群中，标准剂量标准剂量NOAC较较VKA疗效均相当或更优疗效均相当或更优van Es N,et al.Blood.2014;124(12):1968-75.Verhamme P,et al.T

6、hromb Haemost.2016;116(4):747-53.荟萃分析：纳入6项比较NOAC与VKA的3期试验、共包括27023例VTE患者，仅依度沙班3期研究中733例依度沙班治疗患者根据情况(肌酐清除率30-50ml/min、体重60kg及合并使用潜在P-糖蛋白抑制剂)减低剂量，其余NOAC治疗患者均未减低剂量共共1717页页 第第5 5页页即使在高危人群中，即使在高危人群中，标准剂量标准剂量NOAC较较VKA均显著降低大出血风险均显著降低大出血风险荟萃分析：纳入6项比较NOAC与VKA的3期试验、共包括27023例VTE患者，仅依度沙班3期研究中733例依度沙班治疗患者根据情况(肌酐

7、清除率30-50ml/min、体重60kg及合并使用潜在P-糖蛋白抑制剂)减低剂量，其余NOAC治疗患者均未减低剂量van Es N,et al.Blood.2014;124(12):1968-75.Verhamme P,et al.Thromb Haemost.2016;116(4):747-53.共共1717页页 第第6 6页页临床实践中，治疗剂量不足的比例很高临床实践中，治疗剂量不足的比例很高0.240.24.950.7401020304050605mg10mg15mg20mg30mg患者比例(%)VTE急性期利伐沙班治疗剂量不足的比例：45.3%45.3%利伐沙班使用剂量中国VTE患者

8、管理项目：截至2017年08月31日，共登记3952例新型口服抗凝药(利伐沙班)治疗的患者共共1717页页 第第7 7页页急性期抗凝强度不足，可导致急性期抗凝强度不足，可导致VTE复发率增加复发率增加u 希美加群希美加群THRIVE研究的早期复发性研究的早期复发性VTE数数据显示：治疗据显示：治疗前前3030天天希美加群希美加群单药治疗单药治疗组组V VTETE复发率高于标准治疗组复发率高于标准治疗组Fiessinger J-N et al.JAMA 2005;293:681689.随机分组后时间(天)累计VTE复发率（%）0306090120150180021依诺肝素 1 mg/kg bid

9、 520 天/华法林(INR 2.0 to 3.0)希美加群 36 mg bid提示：提示：VTEVTE治疗早期需治疗早期需要更高的抗凝强度要更高的抗凝强度THRIVE研究：一个在急性研究：一个在急性DVT患者中进行的随机患者中进行的随机,双盲双盲,非劣效性试验非劣效性试验 (1/3合并有合并有 PE)共共1717页页 第第8 8页页ACCP 10指南指南:发生发生VTE复发时，需考虑抗凝强度是否不足复发时，需考虑抗凝强度是否不足Treatment Factors:Treatment Factors:Other treatment factors that are associated wit

10、h recurrent VTE and will suggest specific approaches to management include:(1)was LMWH being used;(2)was the patient adherent;(3)was VKA subtherapeutic;(4)was anticoagulant therapy prescribed correctly;(5)was the patient taking an NOAC and a drug that reduced anticoagulant effect;and(6)had anticoagu

11、lant dose been reduced(drugs other than VKA)?ACCP 10 VTE抗栓治疗指南Kearon C,et al.Chest.2016;149(2):315-52.治疗因素：治疗因素：与复发性VTE相关、推荐进行特定管理的其他治疗因素包括（1）是否使用LMWH；（2）患者是否依从；（3）VKA是否治疗剂量不足；（4）抗凝治疗是否正确处方；（5）患者是否同时服用减低NOAC抗凝疗效的药物；（6）抗凝剂量是否减低（非VKA药物）？共共1717页页 第第9 9页页急性期（前急性期（前3周）利伐沙班周）利伐沙班 15mg bidPE患者血栓消退率高达患者血栓消退

12、率高达87%87%13%无变化无变化(23)利伐沙班利伐沙班15mg bid15mg bid治疗治疗3 3周后血栓消退率周后血栓消退率完全或部分栓塞消退完全或部分栓塞消退N=157N=157无变化无变化N=23N=23利伐沙班利伐沙班 与传统治疗（低分子肝素与传统治疗（低分子肝素+VKA+VKA）血栓消退率相当）血栓消退率相当van Es J,et al.J Thromb Haemost.2013;11(4):679-85.共共1717页页 第第1010页页Prins MH，et al.Thromb J.2013;11(1):21急性期（前急性期（前3周）利伐沙班周）利伐沙班15mg bid疗

13、效、安全性与疗效、安全性与LMWH/VKA相当相当8282疗效疗效8246安全性安全性利伐沙班利伐沙班共共1717页页 第第1111页页RIETE注册研究注册研究Registro Informatizado Enfermedad TromboEmblicau一项国际多中心、前瞻性、观察性注册研究u2001年3月在西班牙首先开始登记注册u目前仍在连续性登记确诊的急性症状性VTE患者u参与国家包括西班牙、比利时、捷克、法国、希腊、以色列、意大利、拉脱维亚、马其顿、瑞士、美国、加拿大、厄瓜多尔及委内瑞拉u截至2016年3月，共纳入1635例VTE患者初始采用NOAC治疗(利伐沙班1591例，阿哌沙班

14、44例)、1725例VTE患者采用NOAC长期治疗(利伐沙班1611例、阿哌沙班81例、达比加群33例)，对该人群的登记数据进行回顾性分析Trujillo-Santos J,et al.Thromb Haemost.2017;117(2):382-389.共共1717页页 第第1212页页RIETE研究：研究：非标准剂量方案非标准剂量方案NOAC显著增加显著增加VTE复发风险约复发风险约10倍倍Trujillo-Santos J,et al.Thromb Haemost.2017;117(2):382-389.*与采用标准剂量方案NOAC相比P0.05；#调整因素包括：年龄、体重、癌症、肌酐清

15、除率、初始VTE表现(PE或单纯DVT)、近期大出血、贫血、血小板计数异常0123标准剂量方案(n=983)非标准剂量方案(n=528)VTE复发率（%）调整#的HR=10.5(95%CI 1.28-85.9)2.74%*0.24%标准剂量方案定义为：在VTE诊断后72小时内给予：（1）利伐沙班15mg bid治疗21天（初始治疗），之后20mg qd（长期治疗）；或（2）阿哌沙班10mg bid治疗7天，后5mg bid；或（3）在初始7天桥接注射抗凝后达比加群150mg bid共共1717页页 第第1313页页0123大出血死亡标准剂量方案(n=983)非标准剂量方案(n=528)RIET

16、E研究：研究：标准与非标准剂量方案标准与非标准剂量方案NOAC大出血及死亡风大出血及死亡风险无显著性差异险无显著性差异Trujillo-Santos J,et al.Thromb Haemost.2017;117(2):382-389.VTE复发率（%）调整#的HR=1.04(95%CI 0.36-3.03)1.44%1.92%2.74%2.35%调整#的HR=1.41(95%CI 0.46-4.29)#调整因素包括：年龄、体重、癌症、肌酐清除率、初始VTE表现(PE或单纯DVT)、近期大出血、贫血、血小板计数异常标准剂量方案定义为：在VTE诊断后72小时内给予：（1）利伐沙班15mg bid

17、治疗21天（初始治疗），之后20mg qd（长期治疗）；或（2）阿哌沙班10mg bid治疗7天，后5mg bid；或（3）在初始7天桥接注射抗凝后达比加群150mg bid共共1717页页 第第1414页页利伐沙班简便抗凝，易于维持利伐沙班简便抗凝，易于维持利伐沙班 15mg一次一片，每日两次（自VTE诊断之日起）利伐沙班 20mg利伐沙班须与食物同服，以确保最佳的生物利用度（利伐沙班须与食物同服，以确保最佳的生物利用度（80-100%）和吸收率）和吸收率Xarelto(rivaroxaban).Summary of Product Characteristics.Thromb Res.20

18、13;132(4):420-6.急性急性VTE前前3-4周血栓风险最高周血栓风险最高起始高风险期起始高风险期风险持续期风险持续期无需注射无需注射共共1717页页 第第1515页页总结总结uACCP10指南指出：足剂量抗凝治疗下指南指出：足剂量抗凝治疗下VTE复发少见；抗凝复发少见；抗凝治疗剂量不足是治疗剂量不足是VTE复发的因素之一复发的因素之一u临床实践中，抗凝治疗剂量不足，可增加临床实践中，抗凝治疗剂量不足，可增加VTE复发风险复发风险u利伐沙班利伐沙班15mg Bid（急性期前（急性期前3周），周），20mg QD（3周后）周后）可有效治疗可有效治疗VTE，预防，预防VTE复发风险复发风险共共1717页页 第第1616页页共共1717页页 第第1717页页