吸入激素在COPD中应用课件.ppt

1、广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所呼吸疾病呼吸疾病（不包括肺癌）（不包括肺癌）常见的死亡原因常见的死亡原因城市 第4位（14.08%）农村 第1位（22.89%）COPD 3%（15岁人群）哮喘 1-2%肺结核 0.5%（具传染性 0.2%）肺癌（大城市）男 50-80/10万 女 25-30/10万1.心脏疾病2.癌症3.慢性肺病COPD:全球第五大引起死亡的疾病1 6亿病人,每年因COPD死亡人数为290万21.World Health Report 2019.WHO Geneva2.World Health Report 2019.WHO GenevaCOPD定义：定义：COPD是具有

2、气流阻塞气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿。气流阻塞呈进行性发展，但部分可有一定的可逆性，可伴有气道高反应性。哮喘不属COPD，但当某些哮喘患者在疾病进程中发展为不可逆气流阻塞时或与慢性支气管炎和（或）肺气肿重叠存在时，临床上难以鉴别，也可列入COPD范围。COPD 病因多样性：吸烟，环境污染，感染，过敏，植物神经等 主要症状：咳嗽，咳痰，气促，喘息等 反复急性发作，进行性加重 气道流通受阻,支气管舒张剂治疗不能完全逆转(与哮喘不同)肺功能和生活质量逐渐下降 随疾病进展发作频率增高 COPD(稳定期)哮喘 炎症部位 较小及较大气道(4mm)较小气道 炎症程度+基底膜 不增厚 增厚 浸润细

3、胞 中性、单核、CD3 嗜酸、肥大、CD4 粘液腺及杯状细胞增生+气道高反应性+COPD的常规检查 胸片 肺功能（支气管扩张剂吸入试验，治疗前后的变化，动态监测）其它（细菌学等）COPD急性加重 呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。COPD严重程度分级严重程度分级分级分级 FEV1 占预计值占预计值%I 级（轻）70 II 级（中）5069 III 级（重）50%预计值 占多数病人 多数无低氧血症（无需测血气）对生活质量无明显影响 医疗费用少 II 级级 FEV1：35 to 49%预计值 占少数病人 可能有轻度低

4、氧血症（需测血气）对生活质量有明显影响 医疗费用多 III级 FEV1 35%预计值 占少数病人 可能有低氧血症和CO2潴留（需测血气）对生活质量有明显影响 医疗费用多 常需要专科治疗COPD的治疗原则的治疗原则 祛除诱因：戒烟、控制环境污染、抗感染祛除诱因：戒烟、控制环境污染、抗感染 通畅气道：解痉平喘、祛痰通畅气道：解痉平喘、祛痰 增加通气：呼吸兴奋、人工通气增加通气：呼吸兴奋、人工通气 改善缺氧：吸氧改善缺氧：吸氧 糖皮质激素：糖皮质激素：对症治疗：对症治疗：治疗急性加重的诱因治疗常规 防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量急性加重期急性加重期缓解期缓解

5、期COPD急性加重的常规治疗（1）氧疗；（2）支气管舒张剂：2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等；（3）防治感染；（4）必要时使用糖皮质激素口服或静滴（5）清除痰液，通畅气道；（6）治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症；（7）一般性治疗、营养支持等（8）呼吸衰竭的治疗。COPD缓解期的治疗 1.戒烟、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。2.支气管扩张剂：抗胆碱能药物或/和2激动剂吸入治疗。可加用茶碱的缓释剂。3.恢复人体局部和全身的防御功能：有痰者宜使用祛痰药（如吉诺通、安普索等）、体位引流等方法，促进痰液的清除。4.呼吸困难明显或支气管舒张剂吸入试验阳性者，可考虑口服糖皮质激素（强的松20

6、-30mg天，7-14天）。症状改善后减量并改用吸入治疗，无效则及时停用。5.可考虑应用肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗或应用免疫增强剂预防感染。6。康复治疗；有低氧血症者宜长期家庭氧疗。激动剂：舒喘宁、叔丁喘宁激动剂：舒喘宁、叔丁喘宁.M拮抗剂：异丙托品、溴化氧托品拮抗剂：异丙托品、溴化氧托品.黄嘌呤类：氨茶碱、长效茶碱黄嘌呤类：氨茶碱、长效茶碱.激素 对茶碱的治疗价值在西方特别是欧洲一直有争议，这是基于教科书中强调的血药浓度必须达到1020mg/L才有“肯定的支气管舒张”效果，而该浓度己接近中毒浓度。但近年国内研究表明，茶碱在较低血浆浓度（610 mg/L）时己有肯定的支气管舒张作用。广州呼吸疾

7、病研究所广州呼吸疾病研究所 钟南山，等钟南山，等钟南山，等。中华医学杂志。钟南山，等。中华医学杂志。1988 慢支炎并肺功能异常者慢支炎并肺功能异常者 307例例(男男206例例,女女101例例)（ATS-DLD-78A表格，慢支炎表格，慢支炎 53890人人 对照组对照组 147 56.2 8.8 岁岁 治疗组治疗组 160 58.0 9.2 岁岁 单盲对照：氨茶碱单盲对照：氨茶碱 vs 安慰剂安慰剂 氨茶碱剂量氨茶碱剂量68mg/kg/d 分分34次口服次口服 观察时间：半年观察时间：半年 观察目标：气促症状，喘鸣音，肺功能观察目标：气促症状，喘鸣音，肺功能0级级 （无）：（无）：（正常条

8、件下如走小斜坡、（正常条件下如走小斜坡、一般劳动等不出现气促）一般劳动等不出现气促）I级级 （轻度）：活动稍有气促出现（轻度）：活动稍有气促出现II级级 （中度）：稍有活动出现气促（中度）：稍有活动出现气促III级级（重度）：完全不能工作（重度）：完全不能工作-20-200 02020404060608080100100治疗前治疗前治疗1 月后治疗1 月后治疗2 月后治疗2 月后治疗4 月后治疗4 月后治疗6 月后治疗6 月后-20-200 02020404060608080100100治疗前治疗前治疗1 月后治疗1 月后治疗2 月后治疗2 月后治疗4 月后治疗4 月后治疗6 月后治疗6 月后

9、无无轻轻中中重重*氨茶碱氨茶碱(68mg/kg/d)治疗治疗6个月前后气促程度的改变个月前后气促程度的改变例例数数*p 0.05,与治疗前比较钟南山，等。中华医学杂志 1988对照组茶碱组 对照组 茶碱组 治疗前 治疗后 P 值 治疗前 治疗后 P 值 男 PEF(lpm)20281 24590 0.02 22386 30690 0.01 FVC(l)1.910.51 2.430.81 0.05 2.030.54 2.910.75 0.01 女 PEF(lpm)12040 15251 0.05 13359 19864 0.10 1.390.36 1.980.46 0.01 *p0.05,茶碱组

10、与对照组治疗后比较*p0.01,茶碱组与对照组治疗后比较长期低剂量茶碱口服治疗长期低剂量茶碱口服治疗(68mg/kg/d)减轻气促症状减轻气促症状 改善肺通气功能改善肺通气功能 治疗初期治疗初期(1月内月内)可能效果未见显著，可能效果未见显著，但长期治疗可使疗效增加但长期治疗可使疗效增加 未见明显副作用未见明显副作用 表1.儿童口服茶碱推荐剂量 年龄 中国儿童 美国儿童 （岁）（mg/Kg）（mg/Kg）9 17 24 812 16 20 1316 13 18注意茶碱使用的种族差异注意茶碱使用的种族差异 受体激动剂受体激动剂2抗胆碱能与抗胆碱能与 受体激动剂作用于气道不同部位受体激动剂作用于气

11、道不同部位2 抗胆碱能抗胆碱能沙丁胺醇及异丙托品气雾剂沙丁胺醇及异丙托品气雾剂/雾化吸入雾化吸入对慢阻肺病者的支气管舒张作用对慢阻肺病者的支气管舒张作用广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所郑劲平郑劲平 李靖李靖 王红玉王红玉 钟南山钟南山中国医院药学杂志/实用内科杂志,1994 沙丁胺醇沙丁胺醇 VS 异丙托品异丙托品 +沙丁胺醇沙丁胺醇目的目的支气管扩张作用支气管扩张作用不良反应不良反应COPD患者患者46例例 (男男42.女女4.5383岁岁)pNeb 肺功能测定肺功能测定-Chest Autospiro 498肺功能仪肺功能仪 0.5%沙丁胺醇雾化液沙丁胺醇雾化液-GlaxoWellco

12、me 公司公司0.025%异丙托品雾化液异丙托品雾化液-Boehringer Ingelheim 药厂药厂仪器与药物仪器与药物FVC%,FEV1%0 05 5101015152020252530300 06060120120180180240240300300360360A组F EV1A组F EV1B组F EV1B组F EV1A组F VCA组F VCB组F VCB组F VC时间时间(min)*P0.05*图图1.A,B两组吸药后两组吸药后FVC,FEV1平均改变平均改变率率0 05 5101015152020252530300 0100100200200300300400400A AB BC

13、C Ventolin Atrovent Vent+Atro 时间时间minFVC%雾化吸药后雾化吸药后FEV1平均变化率平均变化率3601806030155结论结论沙丁胺醇沙丁胺醇 起效快起效快 维持时间短维持时间短 (5)(60180)异丙托品异丙托品起效慢起效慢 维持时间长维持时间长 (30)(360)沙丁胺醇沙丁胺醇+异丙托品异丙托品起效快起效快 维持时间长维持时间长 (5)(360)舒张支气管作用舒张支气管作用 (FVC 22.7%,23.2%27.1%)(FEV1 22%,21.5%26.1%)副作用少而轻微副作用少而轻微+-节前神经节前神经副交感神经节副交感神经节NM1节后神经节后

14、神经M2ACHM3气道平滑肌气道平滑肌抗胆碱药物（抗胆碱药物（M受体阻滞剂）受体阻滞剂）异丙托品异丙托品(Ipratropine)无选择性作用无选择性作用 7-8 hrs氧托品氧托品(Oxitropine)无选择性作用无选择性作用 10 hrs泰乌托品泰乌托品(Tiotropine)对对M3有选择性作用有选择性作用 15hrs (结合结合M受体时间：受体时间：M1 14.6hrs,M2 3.6hrs,M3 34.7hrs)Tiotropine 对稳定期对稳定期COPD的治疗的治疗多中心，随机，双盲研究 470例（稳定期例（稳定期COPD）FEV165%预计值预计值试验组试验组 (279)tio

15、tropine 18ug/puff qd对照组对照组 (191)安慰剂吸入安慰剂吸入共共13周周(Casaburi R 2019)The Mean Trough ResponseThe Mean Trough Response-0.05-0.050 00.050.050.10.10.150.158 850509292Test DayTest DayLitersLiters1*1 Means adjusted for the center effects and baseline*P0.05The Mean FEV1 Average ResponseThe Mean FEV1 Average R

16、esponse-0.1-0.10 00.10.10.20.20.30.31 18 850509292Test DayTest DayLitersLitersTiotropiumTiotropiumPlaceboPlacebo1*基础基础 FEV1 及及 FVC 改善改善 11%和和 12%吸入糖皮质激素的使用吸入糖皮质激素的使用 ”中国中国COPD诊治规范（草案）诊治规范（草案）2019 。Pride NB Oxfond Text Book of Medicine 2019COPD使用ICS治疗指征4吸入吸入 2激动剂激动剂 （Borron-W Cur Opin Pul Med 2019)长期

17、吸入布地奈德对轻症长期吸入布地奈德对轻症COPD病人的治疗作用病人的治疗作用41277例COPD病人 (52岁，FEV1预计值77%),912例完成全试验过程例完成全试验过程4布地奈德干粉吸入剂(Budesonide)400ug Bid 共三年Pauwels R N Engl.MedAll Subjects TreatedAll Subjects Treated-225-225-200-200-175-175-150-150-125-125-100-100-75-75-50-50-25-250 0252550507575-9-9-6-6-3-30 03 36 69 91212 1515 181

18、8 2121 2424 2727 3030 3333 3636MonthMonthFEV1(ml)FEV1(ml)BudesonideBudesonidePlaceboPlacebo结结 果果2 年平均年平均FEV1下降率下降率 BUD 140ml/y 安慰剂 180ml/y p=0.052 第一个半年第一个半年 FEV1递减率递减率 BUD 17ml/y 安慰剂 81ml/y p=0.0012 自第8个月至实验结束，两组FEV1年递减斜率一致。2 新诊断的高血压、白内障、糖尿病、肌瘤、骨折等的发生率在两组无差异。结结 论论 对轻度COPD吸烟患者，吸入皮质激素可在早期改善肺通气功能，半年以后

19、至实验结束（3年），其通气功能衰减斜率与安慰剂一致。Renkema TEJ Chest 2019 58例（56 8 yrs)BUD 1600 g/d BUD 1600 g/d+强的松 5mg/d 安慰剂 ICS对哮喘和对哮喘和COPD病人生活病人生活 质量的影响质量的影响治疗治疗：前二年，一般解痉剂（salbutamol ipratropine)后二年加用 观察观察：肺功能 生活质量（NHP，ISH）症状记分 Schayck Chest 20194FEV1衰减率衰减率：总160(SEM20)ml/g+10(23)ml/g 哮喘173ml/g +38ml/year COPD146ml/g -23

20、ml/year4症状计分症状计分：哮喘治疗3个月 17%（p0.01)此后无变化 COPD治疗712个月 13%（p0.01)4生活质量生活质量：均无显著改善长期长期 BDP 吸入，能降低肺功能衰减进程，吸入，能降低肺功能衰减进程，暂时改善症状暂时改善症状不能改善整体生活质量不能改善整体生活质量脂溶性高，容易穿透细胞膜。与GSCR有高度的选择性，亲和力高；吸入后在局部组织停留时间长，受体半衰期长(10.5小时)。口服后生物利用度1%，全身吸收后经肝脏代谢后几乎均失活；对HPA的抑制作用小；临床应用结果表明使用相当于BDP或BUD的一半剂量即可达到与其相同或更好的疗效。丙酸氟替卡松吸入对丙酸氟替

21、卡松吸入对COPD病人的疗效病人的疗效 Paggiaro PL Lancet 2019 指标：指标：发作一次的频度及严重性 肺功能（包括PEF）症状计分 6分钟步行距离安慰剂安慰剂（n=139）FP(n=142)发作次数发作次数轻轻中中重重不明不明11127(24%)69(62%)13(12%)2(2%)7634(45%)37(49%)4(5%)1(1%)发作严重度发作严重度发作发作1 次的次的病人数病人数5145轻轻中、重中、重7(14%)44(86%)17(38%)*27(60%)*p0.001两组平均晨间两组平均晨间 PEF PEF 的变化的变化-15-15-10-10-5-50 05

22、51010151520202525303035351 15 59 91313171721212525PlaceboPlaceboFluticasone propionateFluticasone propionate周周PEF 变化（变化（L/min)-0.2-0.2-0.15-0.15-0.1-0.1-0.05-0.050 00.050.050.10.10.150.150.20.20 05 510101515202025253030FEV1的的 变化（变化（L/s)两组平均两组平均 FEV1 FEV1 的变化的变化周周-10-100 0101020203030404050500 05 510

23、101515202025253030周周两组两组6 6分钟步行距离比较分钟步行距离比较步行距离的变化（米）步行距离的变化（米）吸入 FP 500g/d 6个月可减轻COPD病人症状发作严重性，改善晨间 PEF及FEV1，增加6分钟步行距离；能很好耐受（血清皮质醇无变化）ICS对COPD的长期治疗可能 有积极作用目标首要首要 评价治疗评价治疗3年期内使用支气管扩张剂后年期内使用支气管扩张剂后FEV1下下降降次要次要 急性发作次数急性发作次数 健康状况健康状况(生活质量生活质量)由于呼吸道疾病引起脱落的病人数由于呼吸道疾病引起脱落的病人数 观察日记卡数据观察日记卡数据(呼气峰流速呼气峰流速,痰量及

24、其颜色痰量及其颜色,支气管扩张剂的使用支气管扩张剂的使用)研究设计 双盲双盲,随机随机,安慰剂对照安慰剂对照,多中心的临床研究多中心的临床研究 8周筛选期周筛选期 分成分成2组组:每日每日2次吸入次吸入辅舒酮辅舒酮500 g(n=376)或安慰剂或安慰剂(n=375)研究持续时间研究持续时间:3年年 英国英国18个中心个中心研究设计停止糖皮质停止糖皮质激素治疗激素治疗筛选筛选口服强的松口服强的松0.6mg/kg/日日辅舒酮辅舒酮500mcg bd 定量雾化器吸入定量雾化器吸入与与安慰剂安慰剂 bd 定量雾化器吸入定量雾化器吸入随访期随访期2 个月2 周3 年4 周V1V2V3V15V16随机人

25、口统计安慰剂安慰剂辅舒酮辅舒酮n375376年龄年龄-岁岁(平均平均)63.863.7女性女性26%25%入组时吸烟者入组时吸烟者 49%47%包年包年(平均平均)4444FEV1(L)1.271.29FEV1/FVC44.044.0常规吸入激素治疗常规吸入激素治疗57%51%口服激素治疗口服激素治疗21%18%鼻鼻/眼激素眼激素10辅舒酮治疗早期FEV1改善辅舒酮组FEV1下降50ml/年安慰剂组FEV1下降59ml/年FEV1绝对衰退值减少32%缓解疾病作用维持3年基线FEV1与每年急性发作次数1.81.60.71.41.00.70.00.51.01.52.02.53.01.1251.12

26、5-=1.154FEV1安慰剂安慰剂辅舒酮辅舒酮每年急性发作次数急性发作次数从安慰剂组的1.32/年下降到辅舒酮组的0.99/年,p=0.026200200210210220220230230240240250250260260270270280280-3-30 03 36 69 9121215151818212124242727303033333636PEF(L/m i n)PEF(L/m i n)P0.001-辅舒酮1mg-安慰剂治疗持续时间(月)180180190190200200210210220220230230240240250250260260270270280280-3-30

27、03 36 69 9121215151818212124242727303033333636PEF(L/m i n)PEF(L/m i n)辅舒酮组已戒烟者辅舒酮组吸烟者安慰剂组已戒烟者安慰剂组吸烟者治疗持续时间(月)衰退速度减缓34%出现有临床意义恶化的时间延迟54%对生活质量评估的几个方面均有益处 作用随治疗持续时间而增强安慰剂辅舒酮总数148(39%)138(37%)下呼吸道总数101(27%)85(23%)COPD78(21%)59(16%)心血管总数44(12%)41(11%)MI9(2%)8(2%)心衰8(2%)2(1%)CVA5(1%)5(1%)3年研究死亡病例数(%)辅舒酮50

28、0mcg bd安慰剂(n=372)(n=370)呼吸道9(3%)8(3%)心脏7(3%)5(2%)肺癌0(0%)0(0%)其他癌症0(0%)0(0%)其他0(0%)0(0%)总数16(6%)13(5%)ISOLDE 结论(1)开始治疗后任何时间辅舒酮组开始治疗后任何时间辅舒酮组FEV1均显著高于均显著高于安慰剂组安慰剂组 辅舒酮组辅舒酮组FEV1与安慰剂组相比提高与安慰剂组相比提高74ml,但但FEV1衰退速度未能减慢衰退速度未能减慢 服用服用14天强的松的反应不能预测其后辅舒酮治天强的松的反应不能预测其后辅舒酮治疗的疗效疗的疗效ISOLDE 结论(2)与安慰剂组相比与安慰剂组相比(1.32次

29、次/年年),辅舒酮组急性发作中位辅舒酮组急性发作中位数减少为数减少为0.99次次/年年,减少减少25%基线基线FEV1水平最低组疗效最佳水平最低组疗效最佳 辅舒酮组由于呼吸道疾病而脱落的病人较少辅舒酮组由于呼吸道疾病而脱落的病人较少 辅舒酮组不良事件的发生与安慰剂组相比无显著差辅舒酮组不良事件的发生与安慰剂组相比无显著差异异.辅舒酮组健康状况辅舒酮组健康状况(生活质量生活质量)显著优于安慰剂组显著优于安慰剂组 对呼吸道疾病生活质量评估的各个方面均有益处对呼吸道疾病生活质量评估的各个方面均有益处ICS对COPD治疗评价改善肺改善肺功能功能减轻减轻症状症状降低气道降低气道高反应性高反应性减少发减少

30、发作频率作频率短期治疗短期治疗+或或-+-长期治疗长期治疗+*+-+*重度吸烟者疗效差(EUROSOP 1998)COPD药物治疗选择 Schayck Repir.Med药物疗效药物疗效（减少肺功能衰减，减少发作频度）较少吸烟者 重度吸烟者较大可逆性气道阻塞 较少可逆性气道阻塞 咳嗽,喘息,呼吸困难 气道阻塞 部分症状与哮喘重叠但 慢性症状 吸烟史蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂CD8+淋巴细胞淋巴细胞吸烟吸烟 O2/H2O2/HO嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1TIMPS 肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）粘液分泌亢进粘液分泌

31、亢进（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）COPD气道炎症机制气道炎症机制GSHGSH过氧化酶GSH过氧化酶G6PD6GPD6磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖O2 H2O2 SODFe+离子离子OH 氢氧自由基氢氧自由基HOCL低氯酸低氯酸氧自由基与抗氧化物氧自由基与抗氧化物-NAC 对急性吸烟对急性吸烟 Wistar 大鼠肺组大鼠肺组织的织的 NF-B 表达的抑制作用表达的抑制作用 M 1 2 3 4 5 6 7 8 91:正常组正常组;6:吸烟吸烟1w;2:吸烟吸烟1d;7:吸烟吸烟1w+NAC;3:吸烟吸烟1d+NAC;8:吸烟吸烟2w;4:吸烟吸烟2d;9:吸烟吸烟2w+NAC 5:吸烟吸烟2d+NAC

32、;N A C 和和 肺肺 功功 能能 FEV-1(ml/年年)0 0101020203030404050506060NAC组NAC组未治疗组未治疗组 p=0.0341988-1993年期间对50岁以上患慢性支气管炎的病人定期进行肺功能检测显示:治疗组(每日服富露施600mg,=36),未治疗n=38).(Lundback B.et al.1993)3BREATHE研究（慢支炎反复发作，乙酰半胱氨酸康复作用的欧洲研究)随机、双盲、安慰剂对照多中心的研究295例轻至中度稳定期COPD患者NAC组（147）NAC 600mg qd 8个月对照组（148）安慰剂观察：发作次数、严重性、发作持续时间，肺

33、功能。Nowark D.201977772222686832320 05050100100%patients%patients22222424777768688 80 02020404060608080100100Severity of exacebationsSeverity of exacebations%patients%patientsPLACEBO(n=148)PLACEBO(n=148)NAC(n=147)NAC(n=147)0P=0.07INCIDENCE OF EXACERBATIONSSEVERITY OF EXACERBATIONS2 1 0 2 1 0 WITHEXACE

34、RBATION WITHOUTEXACERBATION4624627767760 0100100200200300300400400500500600600700700800800900900Number of daysNumber of daysNAC(n=147)NAC(n=147)PLACEBO(n=148)PLACEBO(n=148)1.311.312.742.746.556.556 6225.2225.2146.3146.361.861.850.250.20 0100100200200300300Changes from baselineChanges from baseline L

35、UNG FUNCTION Pre-bronchodil.FEV1(ml/sec)Post-bronchodil.FEV1(ml/sec)FEV1%PredFEV1/FVC(%)Patients withat least oneexacerbation*p0.05*EXACERBATION DAYSTotal numberaccordingto treatmentdurationPLACEBO(n=47)PLACEBO(n=47)NAC(n=33)NAC(n=33)结结 论论2 口服600mg/天乙酰半胱氨酸,可显著减少稳定期COPD病人(轻中度)急性发作的次数。2 对于发作次数超过一次以上的病

36、人组，NAC 可改善其FEV1/FVC及使用支气管舒张剂后的FEV1。2 长期使用NAC可考虑为COPD病人急性发作的预防用药。茶碱的应用(低剂量,长期应用)雾化吸入支气管扩张剂(B2+M)吸入GCS 抗氧化治疗 ”中国中国COPD诊治规范（草案）诊治规范（草案）2019 。Pride NB Oxfond Text Book of Medicine 2019COPD使用糖皮质激素吸入（ICS）有可逆性气道阻塞 晨间 PEF 20%，FEV1 15%有使用ICS指征非可逆性气道阻塞 使用ICS的价值？ICS对哮喘和COPD病人生活 质量的影响治疗治疗：前二年，一般解痉剂（salbutamol i

37、pratropine)后二年加用 BDP 400g Bid 观察观察：肺功能 生活质量（NHP，ISH）症状记分 Schayck Chest 20194FEV1衰减率衰减率：总160(SEM20)ml/g+10(23)ml/g 哮喘173ml/g +38ml/g COPD146ml/g -23ml/g 4症状计分症状计分：哮喘治疗3个月 17%（p0.01)此后无变化 COPD治疗712个月 13%（p0.01)4生活质量生活质量：均无显著改善长期长期 BDP 吸入，能降低肺功能衰减进程，吸入，能降低肺功能衰减进程，暂时改善症状暂时改善症状不能改善整体生活质量不能改善整体生活质量ICS对COP

38、D治疗评价改善肺改善肺功能功能减轻减轻症状症状降低气道降低气道高反应性高反应性减少发减少发作频率作频率短期治疗短期治疗+或或-+-长期治疗长期治疗+*+-+*重度吸烟者疗效差(EUROSOP 1998)COPD药物治疗选择 Schayck Repir.Med（减少肺功能衰减，减少发作频度）较少吸烟者 重度吸烟者较大可逆性气道阻塞 较少可逆性气道阻塞丙酸氟替卡松吸入对丙酸氟替卡松吸入对COPD病人的疗效病人的疗效 Paggiaro PL Lancet 2019 指标：指标：发作一次的频度及严重性 肺功能（包括PEF）症状计分 6分钟步行距离发作的频度及严重性安慰剂安慰剂（n=139）FP(n=1

39、42)发作次数发作次数轻轻中中重重不明不明11127(24%)69(62%)13(12%)2(2%)7634(45%)37(49%)4(5%)1(1%)发作严重度发作严重度发作发作1 次的次的病人数病人数5145轻轻中、重中、重7(14%)44(86%)17(38%)*27(60%)*p0.001两组平均晨间两组平均晨间 PEF PEF 的变化的变化-15-15-10-10-5-50 05 51010151520202525303035351 15 59 91313171721212525PlaceboPlaceboFluticasone propionateFluticasone propi

40、onate周周PEF 变化（变化（L/min)-0.2-0.2-0.15-0.15-0.1-0.1-0.05-0.050 00.050.050.10.10.150.150.20.20 05 510101515202025253030FEV1的的 变化（变化（L/s)两组平均两组平均 FEV1 FEV1 的变化的变化周周-10-100 0101020203030404050500 05 510101515202025253030周周两组两组6 6分钟步行距离比较分钟步行距离比较步行距离的变化（米）步行距离的变化（米）吸入 FP 500g/d 6个月可减轻COPD病人症状发作严重性，改善晨间 PE

41、F及FEV1，增加6分钟步行距离；能很好耐受（血清皮质醇无变化）ICS对COPD的长期治疗可能 有积极作用COPD使用ICS治疗指征4吸入吸入 2激动剂激动剂 （Borron-W Cur Opin Pul Med 2019)Renkema TEJ Chest 2019 58例（56 8 yrs)BUD 1600 g/d BUD 1600 g/d+强的松 5mg/d 安慰剂 第24周FEV1变化分布图0 05 510101515202025253030FPFP安慰剂安慰剂-31 -31to-20-20to-11-10to-1 0-9 10-19 20-29 30-39 40FEV1变化（变化（%）病人（病人（%）0 0101020203030404050506060安慰剂安慰剂FPFP0 0101020203030404050506060安慰剂安慰剂FPFP咳嗽评分咳嗽评分痰量评分痰量评分病人（病人（%）无 轻 中 重平均日间咳嗽和平均日间痰量评分？预防预防预防预防 功能康复功能康复功能康复功能康复 延长生存期延长生存期延长生存期延长生存期呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭？疾病进展疾病进展早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭有创人工通气有创人工通气无创人工通气无创人工通气