多脏器功能衰竭课件.ppt

1、ACCP:American College of Chest Physicians SCCM:Society of Critical Care Medicine 1995年年：我国采纳：我国采纳MODS命名命名多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭 感染因素感染因素 细细 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生虫寄生虫病病 因因 非感染因素非感染因素 创伤、烧伤创伤、烧伤 休休 克克 DIC DIC 重症胰腺炎重症胰腺炎 再灌注损伤再灌注损伤 MODS MODS 病病 因因 分分 类类 复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏 持

2、续存在感染病灶持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常基础脏器功能失常 年龄年龄5555岁岁 嗜酒嗜酒 大量反复输血大量反复输血 创伤严重评分创伤严重评分 2525分分 长期禁食长期禁食 高危因素高危因素 营养不良营养不良 肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤 外科手术意外事故外科手术意外事故 糖尿病糖尿病 糖皮质激素过量糖皮质激素过量 恶性肿瘤恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物 高血糖、高血钠高血糖、高血钠 高乳酸血症高乳酸血症发病前器官功能基本正常，或器官功能发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态受损但处于相对稳定的生理状态 衰竭的器官往

3、往不是原发致病因素直接损害衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官的器官，而发生在原发损害的远隔器官 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过，常超过2424小时，多者为数日小时，多者为数日 器官功能障碍的发生呈序贯特点器官功能障碍的发生呈序贯特点 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致功能障碍程度不相一致 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高支持或对症治疗效果差，死亡率高 单个急性致病因素引发的单个急性致病

4、因素引发的MODSMODS过程，器官功过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的能障碍和病理损害都是可逆的 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性性 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点心脏心脏CNS1器官功能障器官功能障碍所致的相碍所致的相邻器官并发邻器官并发症症 2多种病因作用多种病因作用分别所致多个分别所致多个器官功能障碍器官功能障碍的简单相加的简单相加 3如恶性肿瘤、如恶性肿瘤、系统性红斑狼系统性红斑狼疮等全身性疾疮等全身性疾病终末期多器

5、病终末期多器官功能受累官功能受累 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 反复型反复型 1感染等诱因下，感染等诱因下，先发生单一器官先发生单一器官功能障碍，继之功能障碍，继之在短时间内序贯在短时间内序贯发生多个器官功发生多个器官功能障碍能障碍，多在，多在2424小时小时3在双相迟发型的在双相迟发型的基础上，反复多基础上，反复多次发生次发生MODSMODS 2在单相速发型基在单相速发型基础上，经一个短础上，经一个短暂的病情恢复和暂的病情恢复和相对稳定期，短相对稳定期，短时间内再次序贯时间内再次序贯发生多个器官功发生多个器官功能障碍能障碍 MODS 分 类 原发性原发性 继发性继发性 机体失控

6、的自我持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRSSIRS（Systemic inflammatory response syndromeSystemic inflammatory response syndrome）全身炎症反应失控：全身炎症反应失控：MODSMODS发生基础发生基础各种炎症介质均参与组织损伤MODS促促 炎炎 介介 质质 过过 度度 产产 生生 原始病因 感感 染染 非非 感感 染染 抗抗 炎炎 介介 质质 过过 度度 产产 生生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS

7、）混合性抗炎反应综合征（MARS）平平 衡衡 SIRSSIRS、CARSCARS 细胞调亡细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休休 克克 SIRSSIRS过度过度 局部促炎介质局部促炎介质 在原发病症状基础上，可概括为：在原发病症状基础上，可概括为：两个加快，两个异常，与两高一低一过度。两个加快，两个异常，与两高一低一过度。两个加快和两个异常两个加快和两个异常：即呼吸频率与心率加快，：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分类异常。体温与外周白细胞总数或分类异常。两高两高：a.a.机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气机体呈高代谢状态：高耗氧

8、量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡与高乳酸血症。与高乳酸血症。b.b.高动力循环状态：高心输出量高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。和低外周阻力。SIRSSIRS的临床表现的临床表现 一低一过度一低一过度：a.a.一低一低：脏器低灌注：脏器低灌注患者出现低氧血症，急性患者出现低氧血症，急性神志改变如兴奋、烦躁或嗜睡。神志改变如兴奋、烦躁或嗜睡。b.b.一过度一过度：即过度炎症反应使血中多种炎症介质：即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子明显高于正常。和细胞因子明显高于正常。二次打击二次打击或双相预激或双相预激组织缺血组织缺血再灌

9、注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODS第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧 SIRS 康康 复复 SIRS MODS 康康 复复 严重的严重的SIRSSIRS MODS 再灌注损伤：组织器官缺血一段时间后，再恢复血液供应时，不但不能使组织器官功能恢复，反而加重组织器官的功能障碍，这一现象称为再灌注损伤。二、组织缺血二、组织缺血-再灌注损伤再灌注损伤 血流再分布血流再分布 再灌注损伤再灌注损伤 组 织缺氧 无氧代谢无氧代谢 酸中毒酸中毒 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性

10、感染 MODS 氧自由基的作用 (oxygen free radical)钙超载(calcium overload)白细胞的作用(leukocyte)机制缺血缺血-再灌注损伤的基本机制：再灌注损伤的基本机制：比较心肌缺血损伤和再灌注损伤比较心肌缺血损伤和再灌注损伤三、炎症反应失控：白细胞过度激活白细胞过度激活（1）粘附分子表达增多缺血和再灌注时，首先是血管内皮细胞表达粘缺血和再灌注时，首先是血管内皮细胞表达粘附分子增多，继而白细胞粘附于血管内皮细胞，附分子增多，继而白细胞粘附于血管内皮细胞，白细胞活化并产生大量炎症介质。白细胞活化并产生大量炎症介质。（2 2）趋化因子）趋化因子（chemoki

11、ne)生成增多生成增多白三烯（尤其是LTB4)白细胞介素-8（Interleukin-8）补体活化后的产物（C C3a3a,C,C5a5a）组织细胞缺血时，大量的磷脂酶活化，分解膜磷脂，产生大量花生四烯酸代谢产物，如白三烯等。白细胞过度激活白细胞过度激活白细胞介导缺血再灌注损伤的机制1、微血管损伤（1）微血管嵌塞（Embedded plug）无复流现象（no-reflow):组织器官缺血一段时间后，再恢复血液灌注时，微血管的血流量并不增多。（2）微血管痉挛（microvessel spasm）中性粒细胞与血管内皮细胞的粘中性粒细胞与血管内皮细胞的粘附可触发内皮细胞产生缩血管体附可触发内皮细胞产

12、生缩血管体液因子增多，而舒血管体液因子液因子增多，而舒血管体液因子减少。减少。PGI2/TXA2平衡破坏 内皮素增多而NO减少（3）微血管通透性增高可能与白细胞释放的炎症介质，激活肥大可能与白细胞释放的炎症介质，激活肥大细胞释放组胺有关。细胞释放组胺有关。2、组织细胞损伤自由基的作用炎症介质的作用蛋白酶的作用中性粒细胞激活后脱颗粒，可释放大量组织蛋中性粒细胞激活后脱颗粒，可释放大量组织蛋白酶，分解周围的正常组织细胞，造成组织损白酶，分解周围的正常组织细胞，造成组织损伤。伤。自自 由由 基基 的的 概概 念念自由基导致组织细胞损伤的机制：（1）生物膜功能受损（包括线粒体、溶酶体）（2）激活磷脂酶

13、，分解膜磷脂，产生大量炎症介质（3）蛋白质功能抑制 巯基氧化形成二硫键 氨基酸残基被氧化 蛋白质或某些酶的交联（4）核酸和染色体破坏自由基产生增多可以引起基因突变和染自由基产生增多可以引起基因突变和染色体畸变。色体畸变。四、肠道细菌移位四、肠道细菌移位 细菌移位的条件：细菌移位的条件：肠道菌群失调：肠道菌群失调：G G-细菌过度生长；细菌过度生长；机体防御和免疫机制受损；机体防御和免疫机制受损；肠粘膜屏障结构或功能障碍；肠粘膜屏障结构或功能障碍；概念：肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继概念：肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒而进入门静脉系统和

14、体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位。道细菌移位。六、细菌毒素六、细菌毒素 脓毒症严重脓毒症脓毒性休克 是感染因素引起的全身炎症反应，严重是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭 又称重症感染，是指脓毒症伴又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭器官功能障碍或衰竭 是指严重脓毒症患者在给予足量补液是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值降超过基础值40mmHg40mm

15、Hg，伴有组织低灌注，伴有组织低灌注 有一定的时间间隔有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态持续性高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 各器官功能改变的特点各器官功能改变的特点 1.1.肺功能的变化肺功能的变化 1 1）肺是静脉血过滤器肺是静脉血过滤器,血液中的毒性物质容易滞血液中的毒性物质容易滞 留于肺；留于肺；2 2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮；中性粒细胞粘附于肺血管内皮；物理性扣留物理性扣留 化学性粘附化学性粘附 3 3）肺富含巨噬细胞，肺富含巨噬细胞，SIRSSIRS时

16、被激活，释放大量时被激活，释放大量 炎症介质炎症介质u 肺部主要病理变化：呼吸膜损伤肺部主要病理变化：呼吸膜损伤1）微血栓形成；）微血栓形成；2）间质性肺水肿）间质性肺水肿 肺泡型水肿；肺泡型水肿；3）肺表面活性物质）肺表面活性物质 肺泡萎陷（肺不张）；肺泡萎陷（肺不张）；4）肺泡内透明膜形成；）肺泡内透明膜形成；发生机制：发生机制：主要变现为黄疸和肝功能不全。MODS 患者肝功能容易受到损伤的原因和机制：（1）肝脏承担着人体排毒解毒、物质代谢等重任：作为“血液过滤器”和“体内垃圾分解站”，当负荷加重时，难免受到损伤；（3）肝枯否氏细胞活化分泌TNF，产生NO，释放氧自由基，可直接损伤邻近肝细

17、胞细胞。（4）肝脏含有丰富的代谢酶类，如黄嘌呤氧化酶含量很多，容易发生缺血-再灌注损伤。（2）肝脏含有丰富的巨噬细胞，即肝枯否氏细胞，在毒物作用下容易活化产生IL-8 等炎症介质和TF,引起炎症反应和肝内DIC;MODS 患者肾功能容易受到损伤的原因和机制：（1）肾脏的主要功能是排除代谢废物和维持内环境的稳定，MODS发生过程中由于炎症介质和各种毒物使内环境严重紊乱，这无疑加重了肾脏的负荷；（2）肾脏由于其自身的血流动力学特点，容易出现血流灌注障碍及缺血-再灌注损伤。（3）肾脏作为人体的“血液滤器”，是毒性物质浓缩和聚集的场所，这些毒性物质的高度浓缩极其容易损伤肾小管和肾实质细胞。GFR功能性肾衰功能性肾衰肾毒素肾毒素肾小管坏死、堵塞肾小管坏死、堵塞器质性肾衰器质性肾衰 少尿少尿血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒4 4、心功能障碍、心功能障碍5 5、胃肠道功能的变化、胃肠道功能的变化 缺血缺血酸中毒酸中毒DICDIC腹痛、消化不良腹痛、消化不良呕血、黑便呕血、黑便应激性溃疡应激性溃疡控制惊厥控制惊厥 镇静镇痛镇静镇痛 呼吸支持呼吸支持 降降 温温 该患者的死亡原因是什么？这属于医疗事故吗？该患者的死亡原因是什么？这属于医疗事故吗？2012.07.25