帕金森病的诊断与治疗简介课件.ppt

1、华中科技大学同济医学院附属协和医院 概概 况况l帕金森病（Parkinsons disease,PD）震颤麻痹（paralysis agitans）l中老年常见神经变性病l1817年James Parkinson首报l近10年发病机制/治疗手段有长足进步l几个指南的出台2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 PD临床特征l运动症状(DA神经元减少50%以上)运动减少/运动不能 僵直 静止性震颤 姿势平衡障碍l非运动症状(累及胆碱能、肾上腺素能、5-HT、GABA)精神：抑郁，焦虑，认知损害，幻觉，淡漠，睡眠紊乱 自主神经：便秘，血压偏低，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎 感觉障碍

2、：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 帕金森病的诊断标准帕金森病的诊断标准运动减少：运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度和幅度均降低度和幅度均降低至少符合下述一项：至少符合下述一项：(1)肌肉僵直；肌肉僵直；(2)静止性震颤静止性震颤4-6Hz；(3)姿势不稳（非原发性视觉、前庭功能、脑功能及本体感觉功姿势不稳（非原发性视觉、前庭功能、脑功能及本体感觉功能障碍造成）能障碍造成）还需要至少符合下列各项条件中还需要至少符合下列各项条件中3个或个或3个以上个以上(

3、1)单侧起病；单侧起病；(2)静止性震颤；静止性震颤；(3)逐渐进展；逐渐进展；(4)发病后多为不对称性受累；发病后多为不对称性受累；(5)对左旋多巴治疗反应非常好对左旋多巴治疗反应非常好(70-100%);(6)左旋多巴导致的严重的异动症；左旋多巴导致的严重的异动症；(7)左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续5年或年或5年以上；年以上；(8)临床病床临床病床10年或年或10年以上年以上2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 排除非帕金森病的标准排除非帕金森病的标准 帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症 继发性帕金森综合症继发性帕金森综合症2022-10-8华中科技大学同济医

4、学院附属协和医院 不可逆性神经变性病不可逆性神经变性病 并不是所有帕金森病样临床症状的病人都有同样的病并不是所有帕金森病样临床症状的病人都有同样的病理表现理表现 多系统变性过程多系统变性过程 神经病理改变存在于广泛的大脑区域多种临床症神经病理改变存在于广泛的大脑区域多种临床症状（一般对左旋多巴有反应，但大部分可以没有）状（一般对左旋多巴有反应，但大部分可以没有）在晚期在晚期PD，非多巴胺能临床特征掩盖了使用左旋多巴，非多巴胺能临床特征掩盖了使用左旋多巴替代治疗有效的临床特征替代治疗有效的临床特征 考虑采用实验性的神经保护治疗考虑采用实验性的神经保护治疗重新认识帕金森病重新认识帕金森病2022-

5、10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 Brank病理分级及意义病理分级及意义帕金森病早期病理改变并非始于黑质致密部帕金森病早期病理改变并非始于黑质致密部运动前期运动前期1：(延髓：延髓：IX,X运动神经背核，前嗅核；嗅球；中央网运动神经背核，前嗅核；嗅球；中央网状带状带)嗅觉障碍嗅觉障碍运动前期运动前期2：(延髓和脑桥被盖：尾状核、中缝核、基底前脑、蓝延髓和脑桥被盖：尾状核、中缝核、基底前脑、蓝斑蓝斑下区复合体斑蓝斑下区复合体)睡眠，头痛、运动减少、情感睡眠，头痛、运动减少、情感运动前期运动前期3：（中脑黑质致密部）色觉；体温调节、认知、抑：（中脑黑质致密部）色觉；体温调节、认知、抑郁、

6、背痛郁、背痛期期4：四主症：四主症期期5：（新皮层）运动波动，频发疲劳：（新皮层）运动波动，频发疲劳期期6：（新皮层）错乱，视幻觉，痴呆，精神症状：（新皮层）错乱，视幻觉，痴呆，精神症状重新认识帕金森病重新认识帕金森病H.Brank et al.Neurology of Aging 24(2003)197-211 Neurology 2007;68:948-9522022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 开辟神经变性和神经保护性治疗途径据病情渐增至疗效满意且无副反应 苯海索：慎用，尤其是老年男性早期PD、药物疗效显著者，不宜手术(8)临床病床10年或10年以上转氨酶增高、尿色变浅7

7、、甲磺酸溴隐亭(受体激动剂)2.剂量：最小满意量，个体化帕金森病早期病理改变并非始于黑质致密部自主神经功能紊乱3、美多芭(多巴丝肼):苄丝肼左旋多巴 (1:4),125/250早期PD、药物疗效显著者，不宜手术在晚期PD，非多巴胺能临床特征掩盖了使用左旋多巴替代治疗有效的临床特征尚无足够证据支持或反对氯氮平减少异动症的疗效3、美多芭(多巴丝肼):苄丝肼左旋多巴 (1:4),125/250可考虑采用丘脑底核（STN）DBS来改善PD患者的运动症状、减轻症状波动和异动症，减少抗PD药物用量（C级证据），患者须知晓DBS的风险和益处普拉克索(pramipexole)没有证据支持维生素或食物添加剂能够

8、改善PD的运动功能 病因、病机病因、病机 早期临床症状学、早期诊断：早期临床症状学、早期诊断：早期早期PD:H&Y 0.5-1.5级？级？嗅觉减退嗅觉减退in 80-100%非痴呆非痴呆PD病人病人 嗅觉率嗅觉率分辨分辨鉴定鉴定 50无嗅觉，无嗅觉，35重度，重度，15中度中度 生物学标记的形成生物学标记的形成 临床特征的对症治疗临床特征的对症治疗 并非起源于黑质多巴胺的缺乏并非起源于黑质多巴胺的缺乏 开辟神经变性和神经保护性治疗途径开辟神经变性和神经保护性治疗途径重新认识帕金森病重新认识帕金森病2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 1、帕金森病四主症的出现已是疾病病理分级的中

9、晚期、帕金森病四主症的出现已是疾病病理分级的中晚期 2、帕金森病的非运动症状可能独立于运动症状发生且、帕金森病的非运动症状可能独立于运动症状发生且 早发于运动症状早发于运动症状 3、帕金森病需要早期发现、早期诊断、早期治疗、帕金森病需要早期发现、早期诊断、早期治疗 4、帕金森病治疗目标不仅要缓解运动症状，还要治疗、帕金森病治疗目标不仅要缓解运动症状，还要治疗 非运动症状和预防运动并发症的发生。非运动症状和预防运动并发症的发生。重新认识帕金森病小节重新认识帕金森病小节2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 治疗治疗2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 指南的制定基础

10、不同指南的制定基础不同中国指南美国AAN指南临床实践经验与临临床实践经验与临床研究相结合床研究相结合大量循证医学证据大量循证医学证据的总结的总结2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 综合治疗综合治疗n药物治疗n手术治疗n移植和基因治疗 n康复治疗n心理治疗l左旋多巴lDR激动剂lMAO-B抑制剂lCOMT抑制剂l金刚烷胺l抗胆碱药l神经保护治疗：抗氧化剂自由基清除剂铁螯合剂等胚胎黑质细胞移植胚胎黑质细胞移植肾上腺髓质移植肾上腺髓质移植基因治疗：基因治疗：THTH基因、基因、BDNFBDNF基因基因丘脑损毁术（丘脑损毁术（-刀，细胞刀刀，细胞刀）苍白球损毁术苍白球损毁术脑深部电刺

11、激术脑深部电刺激术(DBS)2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 药物治疗药物治疗 首选、主要手段效果：仅缓解症状 无法阻止疾病的进展，无法治愈原则：最小剂量达到满意效果 保护性治疗分类 症状性治疗2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 用药原则用药原则l原则：剂量滴定、细水长流、不求全效l选药：病情、年龄、职业、经济l剂量：最小满意量，个体化l目标：延缓进展、控制症状 延长症状控制的年限 减少药物副作用和并发症2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 保护性治疗保护性治疗l目的：延缓疾病发展、改善症状l时机：确诊即应用l药物：司来吉兰+Vit E：延

12、缓进展（9个月）推迟L-dopa使用时间（DATATOP）神经保护有？无？多巴胺受体激动剂：研究肯定 辅酶Q10：延缓疾病恶化（1200mg/d）2022-10-8PDPD患者的神经保护和治疗选择患者的神经保护和治疗选择AANAAN循证回顾循证回顾-2006-20061.左旋多巴不会加速疾病的进程2.没有一种治疗具神经保护作用3.没有证据支持维生素或食物添加剂能够改善PD的运动功能4.锻炼可能有助于改善运动功能5.言语治疗可能有助于改善音量6.没有一种手法治疗有助于PD运动症状的治疗NEUROLOGY 2006;66:9769822022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 治疗帕金森

13、病的常用药物治疗帕金森病的常用药物 1、苯海索：安坦、苯海索：安坦artane 2mg/片：中枢抗胆片：中枢抗胆 碱作用震颤、强直都有效碱作用震颤、强直都有效 2、金刚烷胺、金刚烷胺amantadine:非特异性非特异性NMDA受受 体拮抗剂；拮抗多巴胺重吸收体拮抗剂；拮抗多巴胺重吸收 3、美多芭、美多芭(多巴丝肼多巴丝肼):苄丝肼左旋多巴苄丝肼左旋多巴 (1:4),125/250 4、息宁、息宁(卡比多巴左旋多巴卡比多巴左旋多巴)sinemet CR Stalevo(卡比多巴左旋多巴卡比多巴左旋多巴+恩他卡朋恩他卡朋)2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 5、盐酸司来吉兰、盐

14、酸司来吉兰(金司平金司平)MAO-BI 5mg/片片 5mg bid 6、雷沙吉兰、雷沙吉兰 1mg qd 7、甲磺酸溴隐亭、甲磺酸溴隐亭(受体激动剂受体激动剂)2.5mg片；片；1.25mg bid2.5mg bid-tid 8、a-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭(克瑞帕克瑞帕)：麦角类：麦角类D1/D2受体受体 激动剂激动剂 20mg/片片 5mg/d开始开始-30-60mg/d 9、比贝地尔、比贝地尔(泰舒达泰舒达)：50mg/片片 12片片d bid-tid 非麦角类非麦角类D1/D2受体受体-早期早期PD治疗治疗治疗帕金森病的常用药物治疗帕金森病的常用药物2022-10-8华中科技大学同济

15、医学院附属协和医院 9、普拉克索、普拉克索(森福罗森福罗)：非麦角类非麦角类D2/D3受体激动剂受体激动剂 0.25mg/片片1mg/片片 用法：用法：0.125mg tid,一周后一周后0.25mg tid 每周增加每周增加0.25mg;第第7周为周为1.5mg tid 维持量维持量(个体差异，经济个体差异，经济)“睡眠发作，抗抑郁作用睡眠发作，抗抑郁作用“10、罗匹尼罗、罗匹尼罗Ropinirole:非麦角类非麦角类D2/D3受体激动受体激动 剂国内无剂国内无 11、卡麦角林、卡麦角林Cabergoline:长效麦角碱类选择性长效麦角碱类选择性D2受受 体激动剂国内无体激动剂国内无 治疗帕

16、金森病的常用药物治疗帕金森病的常用药物2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 12、托卡朋：答是美：、托卡朋：答是美：COMTI 100mg/片和片和-200mg片片 13、恩托卡朋：珂丹、恩托卡朋：珂丹 COMTI 200mg/片与左片与左 旋多巴合用旋多巴合用 2001600mg 14、罗替高汀、罗替高汀(Neupro贴膜制剂贴膜制剂)：为非麦角类：为非麦角类 D3/D2/D1受体激动剂受体激动剂治疗帕金森病的常用药物治疗帕金森病的常用药物2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 症状治疗症状治疗l早期PD治疗l中期PD治疗l晚期PD治疗 2022-10-8华中科

17、技大学同济医学院附属协和医院 早期早期PDPD治疗治疗定义：Hoehn-Yahr III级级 用药时机：未造成心理或生理影响，暂缓用药 影响日常生活和工作能力，开始治疗 老年前（65y）,且不伴智能减退选药原则 老年（65y），或伴智能减退2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 65y,65y,且不伴智能减退且不伴智能减退DR激动剂司来吉兰或加用Vit E复方左旋多巴+COMT抑制剂金刚烷胺和/或抗胆碱能药：震颤明显而其他抗PD 药物效果不佳时选用抗胆碱能药复方左旋多巴：、方案不佳时加用 有认知功能减退，因特殊工作要求改善运动症状者首选 2022-10-8华中科技大学同济医学院附

18、属协和医院 65y，或伴智能减退，或伴智能减退 复方左旋多巴：首选 DR激动剂 必要时加用 MAO-B抑制剂 COMT抑制剂 苯海索：慎用，尤其是老年男性 严重震颤/严重影响日常生活可用2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 抗胆碱能药抗胆碱能药l苯海索（安坦）：12mg，tidl其他：开马君、苯甲托品、东莨菪碱 环戊丙醇、安克痉等选用l注意：无震颤患者一般不用 老年患者慎用 狭角型青光眼及前列腺肥大者禁用2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 金刚烷胺金刚烷胺l用法：50100mg，23次/日，末次在4pm前l效果：对少动、强直、震颤有改善 对异动症有帮助l注意：

19、肾功不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病慎用 哺乳期妇女禁用2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 复方左旋多巴复方左旋多巴 （美多巴、息宁）用法：初始量62.5125mg，23次/日，据病情渐增至疗效满意且无副反应 餐前1h或餐后1.5h服用l注意 活动性溃疡慎用慎用 狭角型青光眼、精神病禁用禁用2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 DRDR激动剂激动剂l首选药物：已达成共识l机制：避免对纹状体突触后膜避免对纹状体突触后膜DR“DR“脉冲脉冲”样激动样激动 预防或减少运动并发症预防或减少运动并发症l用法：小剂量开始，渐增至满意疗效且无副作用小剂量开始，渐增至满意疗效且无

20、副作用l副反应：与与L-dopaL-dopa类似类似 症状波动和异动症发生率低症状波动和异动症发生率低 体位性低血压和精神症状发生率体位性低血压和精神症状发生率高高2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 DRDR激动剂激动剂药物起始剂量添加速度有效量用法溴 隐 亭0.625mg,qd0.625mg/5d3.7515mg/d分3次培高利特0.025mg,qd0.025mg/5d0.3751.5mg/d分3次泰舒达缓释50mg,qd50mg/周100250mg分3次二氢麦角隐亭2.5mg,bid2.5mg/5d3050mg/d分3次转换剂量为转换剂量为:=10:1:100:60麦角类

21、受体激动剂由麦角类受体激动剂由于纤维化问题正淡出于纤维化问题正淡出市场市场2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 左旋多巴左旋多巴 激动剂激动剂苹果苹果 s s 梨梨2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 国外已上市国外已上市DR激动剂激动剂卡麦角林卡麦角林(cabergoline)罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索普拉克索(pramipexole)罗替戈汀罗替戈汀(rotigoline)麦角乙脲麦角乙脲(lisuride)阿朴吗啡阿朴吗啡(apomorphine)2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂

22、司来吉兰（司吉宁）用法：2.5mg，bid，早、中午服用 避免晚间服用，免致失眠l注意 胃溃疡慎用，禁与SSRI合用2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 COMT抑制剂抑制剂 恩托卡朋(entacapone)或托卡朋用法：100200mg,tid,po 1600mg/d 与复方左旋多巴合用，单用无效副作用：腹痛、腹泻、头痛、多汗、口干 转氨酶增高、尿色变浅临床试验：早期与复方左旋多巴预防或延迟运动并发症发生？2022-10-8l雄性SD大鼠单侧黑质纹状体中注入6-OHDA后，恩他卡朋与L-dopa联用的效果l恩他卡朋与L-dopa的早期联用可以减少异动症的发生并能降低其严重程度

23、 动物研究动物研究Marin C.Mov Disord,2006,21:646653.2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 中期中期PD治疗治疗 (Hoehn-Yahr 级)早期DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗，中期症状改善不明显者，添加复方左旋多巴 早期已用低剂量复方左旋多巴者，症状改善不明显，宜酌增剂量，或添加DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺或COMT抑制剂2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 晚期晚期PD治疗治疗 (Hoehn-Yahr 级)特点：临床表现复杂 药物副作用与疾病自身进展交织 应对乏术！l早期治疗正规治疗十分重要l总体要求继续改善

24、症状处理运动并发症和非运动症状2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 改善症状改善症状运动并发症症状波动：剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作异动症非运动症状神经/精神障碍自主神经障碍姿势反射障碍/冻结/慌张步态睡眠障碍2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 症状波动治疗症状波动治疗药物选择：复方左旋多巴药物选择：复方左旋多巴+长半衰期长半衰期DRDR激动剂或激动剂或COMT-ICOMT-I 或增加或增加MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂增加服药次数：总剂量不变，增加增加服药次数：总剂量不变，增加L-dopaL-dopa次数，减少单次剂量次数，减

25、少单次剂量改用控释片：延长改用控释片：延长L-dopaL-dopa作用时间，剂量对应增加作用时间，剂量对应增加2030%饮食治疗：减少全天蛋白摄入或重新分配蛋白饮食饮食治疗：减少全天蛋白摄入或重新分配蛋白饮食严重严重“关期关期”：阿朴吗啡：阿朴吗啡iHiH或连续给予或连续给予L-dopa/DRL-dopa/DR激动剂（试验激动剂（试验中）中）手术治疗：最后手段手术治疗：最后手段2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 异动症治疗异动症治疗减少L-dopa用量L-dopa单药治疗者：先合用先合用DR激动剂，渐减激动剂，渐减L-dopa剂量剂量 加用加用COMT抑制剂（头抑制剂（头12

26、d内异动症会加重，需减内异动症会加重，需减L-dopa）L-dopa剂量敏感者：改用水溶制剂，停用控释片改用水溶制剂，停用控释片连续输注DR激动剂或L-dopa：可同时改善异动症和症可同时改善异动症和症状波动状波动 临床试验进行中金刚烷胺：文献报道有效，可试用文献报道有效，可试用手术治疗：最后手段最后手段2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 PDPD患者的运动波动和异动症治疗患者的运动波动和异动症治疗 指南指南-2006-20062022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 餐前1h或餐后1.便 秘：增饮水、高纤维食物；苯海索：慎用，尤其是老年男性用法：100200mg

27、,tid,po7、甲磺酸溴隐亭(受体激动剂)2.原则：最小剂量达到满意效果25mg bid2.早期DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗，中期症状改善不明显者，添加复方左旋多巴加用COMT抑制剂（头12d内异动症会加重，需减L-dopa）9、比贝地尔(泰舒达)：50mg/片 12片d bid-tid 非麦角类D1/D2受体-早期PD治疗体温调节、认知、抑郁、背痛减少异动症的药物疗效减少异动症的药物疗效药物研究级别样本量试验时间（周）结果金刚烷胺金刚烷胺(100mg,bid)vs安慰剂安慰剂II 243 金刚烷胺组金刚烷胺组Goetz量表异动症量表异动症评分降低评分降低24%（P0.00

28、4）与安慰剂相比，金刚烷胺组最与安慰剂相比，金刚烷胺组最大异动症评分下降了大异动症评分下降了17%（P0.02）氯氮平氯氮平(39.4mg/d)vs安慰剂安慰剂 III5010 氯氮平组每日伴有异动症的氯氮平组每日伴有异动症的“开开”期时间缩短期时间缩短1.7h 安慰剂组每日伴有异动症的安慰剂组每日伴有异动症的“开开”期延长了期延长了0.7h其他药物的研究，包括右美沙芬、咪唑克生、美金刚、奈比隆、喹硫平、瑞马西胺、利鲁唑、沙拉左坦、他伦帕奈、bupidine、istradefylline不符合入选标准AANPractice ParameterNeurology 2006;66;983-9952

29、022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 建建 议议l 可以考虑对合并症状波动的帕金森病患者使用金刚烷可以考虑对合并症状波动的帕金森病患者使用金刚烷 胺来减少异动症（胺来减少异动症（C C级证据）级证据）l 尚无足够证据支持或反对氯氮平减少异动症的疗效尚无足够证据支持或反对氯氮平减少异动症的疗效 （U U级证据）级证据）氯氮平潜在的毒性包括：粒细胞缺乏、癫痫发作、心肌炎、体位性低血压，使用时需监测白细胞数量AANPractice ParameterNeurology 2006;66;983-995华中科技大学同济医学院附属协和医院 PDPD非运动症状非运动症状 神经精神障碍 自主神经

30、功能紊乱 跌倒 睡眠障碍2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 精神障碍精神障碍1.减量或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺抗胆碱能药、金刚烷胺 司来吉兰、司来吉兰、DR激动剂激动剂2.渐减L-dopa：上述措施无效上述措施无效3.对症处理：上述措施无效或上述措施无效或PD症状加重症状加重 认知障碍和痴呆：胆碱酯酶抑制剂认知障碍和痴呆：胆碱酯酶抑制剂 幻觉和谵妄：氯氮平、奥氮平幻觉和谵妄：氯氮平、奥氮平 抑郁：抑郁：SSRI 易激惹：劳拉西泮、地西泮易激惹：劳拉西泮、地西泮2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 便便 秘：增饮水、高纤维食物

31、；停抗胆碱能药秘：增饮水、高纤维食物；停抗胆碱能药 乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶叶 泌尿障碍：减少晚餐后饮水；试用外周抗胆泌尿障碍：减少晚餐后饮水；试用外周抗胆碱能药（奥昔布宁、托特罗定、莨菪碱）碱能药（奥昔布宁、托特罗定、莨菪碱）位置性低血压：增加水盐摄入；睡眠时抬高位置性低血压：增加水盐摄入；睡眠时抬高头位不要平躺；弹力袜、忌快速起立头位不要平躺；弹力袜、忌快速起立 -肾上腺素能激动剂米多君肾上腺素能激动剂米多君 告知：食物、高温和用力会降低血压食物、高温和用力会降低血压2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 姿势反射障碍姿势反射障碍/冻结冻结/

32、慌张步态慌张步态l姿势反射障碍：无有效治疗无有效治疗 预防：姿势反射障碍多见于体位变换时预防：姿势反射障碍多见于体位变换时l冻结和慌张步态 药物无效，调整药物无效，调整L-dopaL-dopa或或DRDR激动剂剂量激动剂剂量 调整重心、摇摆身体走路、踏步走、大步调整重心、摇摆身体走路、踏步走、大步走听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体走听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体 必要时拐杖、三角架或轮椅，做好防护必要时拐杖、三角架或轮椅，做好防护2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 睡眠障碍睡眠障碍l表现：失眠、不宁腿综合征、周期性肢动症表现：失眠、不宁腿综合征、周期性肢动症 夜间夜

33、间PD症状相关的失眠：加用症状相关的失眠：加用L-dopa控释片控释片 DR激动剂或激动剂或COMT抑制剂抑制剂 异动症相关失眠：减少睡前异动症相关失眠：减少睡前L-dopa剂量剂量 服用司来吉兰或金刚烷胺者：减量或停用服用司来吉兰或金刚烷胺者：减量或停用 特发性失眠：短效镇静剂特发性失眠：短效镇静剂 不宁腿综合征和周期性肢动症：不宁腿综合征和周期性肢动症：DR激动剂激动剂 增加睡前增加睡前L-dopa控释片、小剂量氯硝西泮控释片、小剂量氯硝西泮2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 手术治疗手术治疗效果：效果：对震颤和对震颤和/或肌强直疗效较好或肌强直疗效较好 对姿势、步态异常

34、、平衡障碍无明显疗效对姿势、步态异常、平衡障碍无明显疗效方法：神经核毁损术和脑深部电刺激术（方法：神经核毁损术和脑深部电刺激术（DBSDBS）靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核 丘脑底核丘脑底核DBSDBS对震颤对震颤/强直强直/运动迟缓运动迟缓/异动症疗效显著异动症疗效显著 适应症：早期药物治疗显效，长期疗效减退，且出现异动症者适应症：早期药物治疗显效，长期疗效减退，且出现异动症者禁忌症：禁忌症：PDPD叠加综合征叠加综合征注意：注意：手术仅改善症状手术仅改善症状,不能根治不能根治,术后仍需用药术后仍需用药,可减少剂量可减少剂量 早期早期PD

35、PD、药物疗效显著者，、药物疗效显著者，不宜手术2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 建建 议议l可考虑采用丘脑底核（可考虑采用丘脑底核（STN）DBS来来改善改善PD患者的患者的运动症状、减轻症状波动和异动症，减少抗运动症状、减轻症状波动和异动症，减少抗PD药物药物用量（用量（C级证据），患者须知晓级证据），患者须知晓DBS的风险和益处的风险和益处l尚无足够证据对苍白球内侧部（尚无足够证据对苍白球内侧部（GPi）和丘脑腹中间）和丘脑腹中间核核(VIM）的）的DBS能否有效减轻能否有效减轻PD患者运动并发症、患者运动并发症、减少抗减少抗PD药物用量或改善运动症状提出任何建议（药

36、物用量或改善运动症状提出任何建议（U级证据）级证据）l术前对左旋多巴有反应者，预示术前对左旋多巴有反应者，预示STNDBS的效果的效果更好更好(B(B级证据级证据)AANPractice ParameterNeurology 2006;66;983-9952022-10-8PDPD移植治疗的现状移植治疗的现状l胚胎腹侧中脑组织异位移植到纹状体几项临床试验结果矛盾，几项开放标签试验显示获益，有2项RCT研究显示试验达到预期终点，但同时出现明确的异动症瓶颈：移植的组织块准确放入黑质并使之与纹状体形成正常的功能联系！l胚胎干细胞移植已进行了大量研究，动物试验结果令人失望存在的问题：1.干细胞在体内的

37、存活率、定向分化和功能整合2.成瘤性3.宿主可能的排斥反应4.移植细胞的纯化技术2022-10-8PD的基因治疗-走近临床l12例(男=11，女=1)患者，70岁以下lHoehn-Yahr 3级或以上，运动波动，关期延长l评价：临床、UPDRS、神经心理学、PETl4例低剂量、4例中剂量、4例高剂量AAV-GAD（谷氨酸脱羧酶基因）注射到底丘脑核l结果：注射后3月起，UPDRS评定显著改善，至少持续12个月l结论：该疗法安全、有效、耐受性良好2022-10-8PD 治疗策略治疗策略年轻（年轻（65岁）岁）无认知功能障碍无认知功能障碍DR激动剂激动剂司米吉兰司米吉兰安坦（震颤）安坦（震颤）金刚烷

38、胺金刚烷胺DR激动剂激动剂/司米吉兰司米吉兰+复方左旋多巴复方左旋多巴COMT抑制剂抑制剂复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂抑制剂年老（年老（65岁）岁）有认知功能障碍有认知功能障碍复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂抑制剂复方左旋多巴复方左旋多巴复方左旋多巴复方左旋多巴手术治疗手术治疗2022-10-8华中科技大学同济医学院附属协和医院 调整蛋白饮食调整蛋白饮食换用复方多巴控释片换用复方多巴控释片加用加用COMT抑制剂抑制剂/MAO-B抑制剂抑制剂加用加用DR激动剂激动剂增加复方多巴次数增加复方多巴次数改用左旋多巴水溶剂改用左旋多巴水溶剂手术治疗手术治疗症状波动处理原则症状波动处理原则转换转换DR激动剂激动剂2022-10-8