常见细菌感染治疗原则课件.ppt

1、n尿路感染尿路感染(,)(,)是最常见的感染性疾病之一是最常见的感染性疾病之一n全球每年约有全球每年约有1.51.5亿人患尿路感染亿人患尿路感染n所消耗医疗费用约所消耗医疗费用约6060亿美元亿美元n国内报道尿路感染患病率为国内报道尿路感染患病率为0.9%0.9%n美国每年因急性尿路感染而就诊人数达美国每年因急性尿路感染而就诊人数达600600万以上万以上,其中其中67.5%67.5%为女性患者为女性患者n约约1 1万人需住院治疗万人需住院治疗,每年需花费每年需花费1 1亿美元亿美元 n尿路感染最常见于年轻人、尿路感染最常见于年轻人、20204040岁性活跃者以及绝经期后妇女尤为多见。岁性活跃

2、者以及绝经期后妇女尤为多见。n6 6个月以内的婴幼儿发病率为个月以内的婴幼儿发病率为1%1%2%2%n学龄儿童菌尿症发生率女性为学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%1.2%4.5%4.5%n男性则明显较低（男性则明显较低（0.03%0.03%）。）。n老年人无症状菌尿症较常见，某些作者报道可达老年人无症状菌尿症较常见，某些作者报道可达40%40%50%50%。n尿路感染约占医院感染的尿路感染约占医院感染的30%30%40%40%。n急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊n病原菌病原菌80%80%以上为大肠埃希菌以上为大肠埃希菌n复杂性尿路感染的病原菌除仍以大

3、肠埃希菌为多见（复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%30%5050）外，也可为肠球菌属、）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等变形杆菌属、铜绿假单胞菌等n医院获得性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌以外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。医院获得性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌以外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。医院尿路感染的病原学分布（北美）n诱发因素诱发因素n性别、年龄、生理状态改变性别、年龄、生理状态改变 n泌尿系解剖和功能异常泌尿系解剖和功能异常n尿路器械操作尿路器械操作n机体免疫功能减弱机体免疫功能减弱 n给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药

4、；获知给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药；获知药敏结果后，必要时调整用药。药敏结果后，必要时调整用药。n急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药，疗程急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为通常为3 35 5 天。天。n急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的者宜注射给药，疗程至少急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的者宜注射给药，疗程至少14 14 天，一般天，一般2 24 4周；周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常

5、需4 46 6周。周。n对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常，应予对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常，应予以矫正或相应处理。以矫正或相应处理。n 各类尿路感染的经验治疗 疾病疾病 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 膀胱炎膀胱炎 大肠埃希菌大肠埃希菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属 呋喃妥因，磷霉素呋喃妥因，磷霉素 头孢氨苄，头孢拉定头孢氨苄，头孢拉定 阿莫西林阿莫西林 头孢氨苄，头孢拉定，复方头孢氨苄，头孢拉定，复方 胺甲胺甲噁噁唑，氟喹诺酮类唑，氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因呋喃

6、妥因 肾盂肾炎肾盂肾炎 大肠埃希菌大肠埃希菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 念珠菌属念珠菌属 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦，阿莫阿莫西西林林/克拉维酸）克拉维酸）第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素 头孢唑啉，头孢拉定头孢唑啉，头孢拉定 氨苄西林氨苄西林 环丙沙星、哌拉西林环丙沙星、哌拉西林氨基氨基糖苷类糖苷类 氟康唑氟康唑 氟喹诺酮类氟喹诺酮类*、第二代或第三、第二代或第三代头孢菌素代头孢菌素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 头孢呋辛头孢呋辛 万古霉素万古霉素或或去甲万古霉素去甲万古霉素 头孢他啶或头孢哌

7、酮头孢他啶或头孢哌酮+氨基氨基糖苷类糖苷类 两性霉素两性霉素 B n根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类n而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。n急性前列腺病原菌急性前列腺病原菌n大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌n少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；n慢性前列腺病原菌慢性前列腺病原菌n大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外n亦可为肠球菌属。亦可为肠球菌属。n慢性前列

8、腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养n但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。细菌培养作为参考。n应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。菌后，根据药敏试验结果调整用药。n宜选用前列腺组织、液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲硝宜选用前列腺组织、液中可达到有效

9、浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲硝唑、大环内酯类、四环素类等。唑、大环内酯类、四环素类等。n在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。度，故上述药物在急性期时也可选用。n细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4 4周，慢性细菌性前周，慢性细菌性前列腺炎需列腺炎需1 13 3个月。一般为个月。一般为4 46 6周。周。n部分患者需行前列腺切除术。部分患者需行前列腺切除术。细

10、菌性前列腺炎的病原治疗细菌性前列腺炎的病原治疗 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 备注备注 大肠埃希菌大肠埃希菌 氟喹诺酮类，复方氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫舒巴坦、阿莫西林西林/克拉维酸克拉维酸 大肠埃希菌对氟喹大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达诺酮类耐药株达50%50%以上，必须根据药以上，必须根据药敏试验结果选用敏试验结果选用 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 复方磺胺甲硝唑复方磺胺甲硝唑 肠球菌属肠球菌属 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫舒巴坦、阿莫西林西林/克拉维酸克拉维酸 淋病奈瑟球菌或沙淋病奈瑟球菌或

11、沙眼衣原体眼衣原体 氟喹诺酮类或头孢氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）曲松（单剂）+多西多西环素环素 n细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染n迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。n国外文献报道其发病率为国外文献报道其发病率为3 35/105/10万，美国报道每年约有万，美国报道每年约有20002000例以上患者死于本病，例以上患者死于本病，n另有报道脑膜炎的病死率约另有报道脑膜炎的病死率约25%25%30%30%。n早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的关键。早期诊断，正确

12、的抗菌治疗是提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的关键。n院外获得性脑膜炎最常见的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，院外获得性脑膜炎最常见的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，其次为其次为B B组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。n免疫缺陷者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、免疫缺陷者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、A A组溶血性链球菌较为常见组溶血性链球菌较为常见 n医院获得性脑膜炎，手术后脑室引流、脑部医用装置者，病原菌为金葡菌、凝固酶阴医院获得性脑膜炎，手术后脑室

13、引流、脑部医用装置者，病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。性葡萄球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。患者情况患者情况 病原菌病原菌 年龄年龄111个月个月5050岁岁 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌 年龄年龄5050岁、免疫功能损害岁、免疫功能损害 肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌杆菌 医院获得性脑膜炎医院获得性脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌绿假单胞菌 n细菌性脑膜炎的入侵

14、途径主要有细菌性脑膜炎的入侵途径主要有n血源血源n直接扩散直接扩散n上行性以及经脑脊液通路入侵上行性以及经脑脊液通路入侵n当血脑屏障受到破坏，或病原菌的毒力强当血脑屏障受到破坏，或病原菌的毒力强n该菌可侵入脑膜及脑脊液中该菌可侵入脑膜及脑脊液中n并释放多种细胞因子和趋化蛋白并释放多种细胞因子和趋化蛋白n导致大量纤维蛋白等炎性物质渗出导致大量纤维蛋白等炎性物质渗出n并在大脑表面形成一层帽状的炎性渗出物并在大脑表面形成一层帽状的炎性渗出物n迅速造成脑膜粘连和包裹性积液迅速造成脑膜粘连和包裹性积液 n细菌性脑膜炎诊断需根据流行季节、典型的临床症状、体征和诱因并依据脑脊液检查细菌性脑膜炎诊断需根据流行

15、季节、典型的临床症状、体征和诱因并依据脑脊液检查结果。结果。n凡患有肺炎、中耳炎、颅脑外伤或颅脑手术者，并同时出现发热、头痛、神志改变凡患有肺炎、中耳炎、颅脑外伤或颅脑手术者，并同时出现发热、头痛、神志改变n脑膜刺激症脑膜刺激症n脑脊液检查异常：压力脑脊液检查异常：压力1802O1802O，白细胞总数，白细胞总数1000100050003,50003,细菌性脑膜炎的诊断可基本细菌性脑膜炎的诊断可基本确立。确立。n给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；n有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。有皮

16、肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。n培养获阳性结果后做药敏试验。培养获阳性结果后做药敏试验。n尽早开始抗菌药物的经验治疗。尽早开始抗菌药物的经验治疗。n在获知细菌培养和药敏后在获知细菌培养和药敏后n根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。n选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。n细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。n流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5 57 7天，天，n肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常

17、后继续用药肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10101414天。天。n革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 4周。周。n继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4 46 6周。周。n部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。n青霉素为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎首选单用药物，氨苄西林亦可选用青霉素为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎首选单用药物，氨苄西林亦可选用n青霉素过敏者可选用氯霉素，但因其具有血液系统毒性反应，且新生儿不宜应用，故青霉素过敏者可选用氯霉素，但因其具有血液系统毒性

18、反应，且新生儿不宜应用，故目前应用渐趋减少，目前应用渐趋减少，n可选用头孢曲松或头孢噻肟治疗可选用头孢曲松或头孢噻肟治疗n国内脑膜炎奈瑟球菌流行株多数属于对磺胺药物敏感的国内脑膜炎奈瑟球菌流行株多数属于对磺胺药物敏感的A A组，因此在国内仍可选用。如组，因此在国内仍可选用。如用药用药48h48h后，症状、体征持续存在，细菌涂片仍阳性，则应改用青霉素或第三代头孢菌后，症状、体征持续存在，细菌涂片仍阳性，则应改用青霉素或第三代头孢菌素。素。n n肺炎链球菌脑膜炎多发于冬、春季节。肺炎链球菌脑膜炎多发于冬、春季节。n发病率为发病率为1.1/101.1/10万，约占细菌性脑膜炎的万，约占细菌性脑膜炎的

19、47%47%。n常继发于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少数也可继发于颅脑外伤和脑外科手术后脑常继发于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少数也可继发于颅脑外伤和脑外科手术后脑脊液渗漏者以及脾切除、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等患者。脊液渗漏者以及脾切除、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等患者。n本病主要累及本病主要累及6 6岁以下儿童及老年人，脑膜炎症反应剧烈，常可形成粘连，造成脑水肿岁以下儿童及老年人，脑膜炎症反应剧烈，常可形成粘连，造成脑水肿或失语、偏瘫等后遗症。如不及时给于适当的抗菌药物治疗，病死率可高达或失语、偏瘫等后遗症。如不及时给于适当的抗菌药物治疗，病死率可高达19%19%2626。n

20、 n国内肺炎链球菌对青霉素多数仍甚敏感，故青霉素仍可为肺炎链球菌脑膜炎的首选药国内肺炎链球菌对青霉素多数仍甚敏感，故青霉素仍可为肺炎链球菌脑膜炎的首选药物物n亦可选用氨苄西林亦可选用氨苄西林n中度敏感菌株（青霉素中度敏感菌株（青霉素 0.1 0.11 1）所引起的脑膜炎，可选用头孢噻肟及头孢曲松。）所引起的脑膜炎，可选用头孢噻肟及头孢曲松。n如分离的菌株对青霉素高度耐药者（青霉素如分离的菌株对青霉素高度耐药者（青霉素11）可选用万古霉素或去甲万古霉素）可选用万古霉素或去甲万古霉素 n流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率为流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率为0.20.20.9/100.9/10万万,据美国以往的文

21、献报道据美国以往的文献报道n其发病率占细菌性脑膜炎的其发病率占细菌性脑膜炎的45%45%48%48%，但近年来由于流感疫苗的广泛应用，流感嗜血，但近年来由于流感疫苗的广泛应用，流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率已明显下降，杆菌脑膜炎的发病率已明显下降，n据近期的报道其发病率仅占脑膜炎中据近期的报道其发病率仅占脑膜炎中7%7%，病死率为，病死率为3%3%6%6%。本病多见于。本病多见于1 1月月5 5岁以下岁以下的儿童，以的儿童，以6 61212月者最常见。月者最常见。90%90%以上的流感嗜血杆菌脑膜炎由以上的流感嗜血杆菌脑膜炎由B B组流感嗜血杆菌引起。组流感嗜血杆菌引起。多数患者具有如中耳炎、鼻窦

22、炎、会厌炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基础疾病。多数患者具有如中耳炎、鼻窦炎、会厌炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基础疾病。n本病全年均可发病，以秋、冬季节发病率为高。本病全年均可发病，以秋、冬季节发病率为高。n敏感菌株所致感染国内大多采用氨苄西林或氯霉素敏感菌株所致感染国内大多采用氨苄西林或氯霉素n耐药流感嗜血杆菌所致的脑膜炎宜采用头孢噻肟或头孢曲松耐药流感嗜血杆菌所致的脑膜炎宜采用头孢噻肟或头孢曲松n也可选用头孢吡肟和美罗培南也可选用头孢吡肟和美罗培南 n金葡菌脑膜炎在新生儿多继发于脐带或皮肤感染金葡菌脑膜炎在新生儿多继发于脐带或皮肤感染n约约3535的病人可发生于颅脑外伤、神经外科手术后的病人

23、可发生于颅脑外伤、神经外科手术后n表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后，约表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后，约20%20%病人可继发于其他部位的感染，包括心病人可继发于其他部位的感染，包括心内膜炎及脊髓旁的感染。内膜炎及脊髓旁的感染。n金葡菌脑膜炎的病死率可高达金葡菌脑膜炎的病死率可高达14%14%70%70%。n产青霉素酶金葡菌感染宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林，产青霉素酶金葡菌感染宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林，n青霉素过敏者亦可采用万古霉素或万古霉素和利福平联合等。青霉素过敏者亦可采用万古霉素或万古霉素和利福平联合等。n耐甲氧西林金葡菌感染应首选万古霉素，或根据情况与磷霉素、

24、利福平联合应用。耐甲氧西林金葡菌感染应首选万古霉素，或根据情况与磷霉素、利福平联合应用。n表葡菌脑膜炎抗感染药物的选用与金葡菌脑膜炎同。表葡菌脑膜炎抗感染药物的选用与金葡菌脑膜炎同。n革兰阴性杆菌脑膜炎主要发生于医院内革兰阴性杆菌脑膜炎主要发生于医院内n病原菌大多为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。病原菌大多为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。n此类感染主要见于新生儿，也可发生于神经外科手术、慢性中耳炎、长期应用广谱抗此类感染主要见于新生儿，也可发生于神经外科手术、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素及免疫抑制剂等者，老年人有严重基础疾病者。生素及免疫抑制剂等者，

25、老年人有严重基础疾病者。n病死率可高达病死率可高达50507575。n耐药革兰阴性菌耐药革兰阴性菌 ：哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南等；美罗培南：哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南等；美罗培南 n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 ：头孢他啶或美罗培南联合用氨基糖苷类静脉给药。：头孢他啶或美罗培南联合用氨基糖苷类静脉给药。n疗程需疗程需2828天以上。天以上。nB B组链球菌脑膜炎发病率为组链球菌脑膜炎发病率为0.30.30.4/100.4/10万，我国较少见万，我国较少见n但近年来国外某些地区尤其美国，新生儿患者较多，约但近年来国外某些地区尤其美国，新生儿患者较多，约52%

26、52%感染发生于出生后感染发生于出生后1 1月内。月内。n本病也可发生于成年人，但本病也可发生于成年人，但43%43%的成人患者均有基础疾病，包括孕妇、产妇、糖尿病、的成人患者均有基础疾病，包括孕妇、产妇、糖尿病、酗酒、肝、肾功能不全、应用糖皮质激素等。酗酒、肝、肾功能不全、应用糖皮质激素等。n本病的临床表现可类似败血症和脑膜炎。本病的临床表现可类似败血症和脑膜炎。n病死率可达病死率可达7%7%27%27%。n首选药物为氨苄西林首选药物为氨苄西林n可选头孢噻肟、头孢曲松可选头孢噻肟、头孢曲松 n疗程疗程10101414天。天。n n李斯特菌脑膜炎发病率为李斯特菌脑膜炎发病率为0.20.2万万1

27、.0/101.0/10万，约占细菌性脑膜炎的万，约占细菌性脑膜炎的8%8%。n病死率约为病死率约为15%15%29%29%。引起细菌性脑膜炎的李斯特菌。引起细菌性脑膜炎的李斯特菌80%80%为为1/2b 1/2b 和和4b4b血清型血清型n10%10%以上的李斯特菌脑膜炎患者发生于以上的李斯特菌脑膜炎患者发生于1 1岁以下的新生儿岁以下的新生儿n6060岁以上的老人也较常见，尤其酗酒、肿瘤以及应用糖皮质激素和感染者。岁以上的老人也较常见，尤其酗酒、肿瘤以及应用糖皮质激素和感染者。细菌性脑膜炎的病原治疗细菌性脑膜炎的病原治疗n菌血症（）菌血症（）n细菌短暂入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症n毒

28、血症（）毒血症（）n细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状n败血症（）败血症（）n细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现n脓毒血症（）脓毒血症（）n败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症伴多发脓肿，病程较长者n败血症和菌血症均称之为血流感染败血症和菌血症均称之为血流感染n血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因n血流感染的死亡率为血流感染的死亡率为78%78%（过去（过去2020年）年）n美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/年年n血流感染的影响血流感染的影响 n死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住

29、院天数2424天，每治疗天，每治疗1 1例患者需要支付医疗费用例患者需要支付医疗费用4000040000美元美元n 1995;43:5-7.1995;43:5-7.n D.&,3.1997:711-769.D.&,3.1997:711-769.n D .1994;271:1598-1601.D .1994;271:1598-1601.细菌细菌 需氧菌需氧菌 90%厌氧菌厌氧菌 5-7%真菌真菌 1-2%院内外感染病原不同院内外感染病原不同Gram(+)65%Gram(-)26%Fungi9%,1995-200123,655序号序号病原菌病原菌%1凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌39.3%2大肠大肠12

30、.1%3金葡金葡9.5%4克雷伯菌属克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌伤寒杆菌4.1%74.0%8铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属不动杆菌属2.7%10草绿色链球菌草绿色链球菌1.7%病原菌病原菌%1凝凝凝凝阴凝阴葡萄球菌凝凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌阴葡萄球菌30%2S.17%312%4 8%5E.6%65%74%74%82%91%,1995-2001 4006,1995-2001 23,655n八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）n近年来肠球菌感染增多近年来

31、肠球菌感染增多n真菌败血症增多，真菌败血症增多，9090年代院内感染占第年代院内感染占第4 4位，发生率为位，发生率为8%8%，为，为8080年代的年代的2-42-4倍倍n发病处所发病处所n院内、院外病原菌不同院内、院外病原菌不同n院内院内 不同科、病室不同不同科、病室不同n病室内流行菌株因时而异病室内流行菌株因时而异n免疫功能缺陷免疫功能缺陷n常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症n5003以下者，发病明显以下者，发病明显n急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后n各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、各种大手术开展（心

32、血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等静脉导管、肝硬化、糖尿病等 n静脉导管留置静脉导管留置n医院耐药葡萄球菌感染重要因素（）医院耐药葡萄球菌感染重要因素（）n导尿管留置导尿管留置n大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌n机械通气机械通气n假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等n静脉输液等静脉输液等n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n真菌败血症真菌败血症n广谱抗生素广谱抗生素病原病原 感染源及可能的入侵途径感染源及可能的入侵途径发病场所发病场所备注备注表葡等凝固酶阴性表葡等凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌静脉留置导管，体内

33、人工装静脉留置导管，体内人工装置置 医院医院 医院内获得者多为甲氧西医院内获得者多为甲氧西林耐药株林耐药株金葡菌金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎疖，烧外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染伤创面感染 医院或社区医院或社区 医院内获得者多为甲氧西医院内获得者多为甲氧西林耐药株林耐药株 肠球菌属肠球菌属 尿路感染，留置导尿管，腹尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后系统手术或操作后 医院或社区医院或社区 肺炎链球菌肺炎链球菌 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区社区 病原病原感染源及可能的入侵途径感染源及可能的入侵途径发病场所发病场所备注备注大肠埃希菌大肠埃希

34、菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染感染 社区多于医院社区多于医院 肺炎克雷伯菌等克肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者耐医院感染者耐药程度高药程度高 肠杆菌属、柠檬酸肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等菌属、沙雷菌属等肠杆菌科肠杆菌科 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染殖系统，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者耐医院感染者耐药程度高药程度高 不动杆菌属、铜绿不动杆菌属、铜绿假单胞菌假单胞菌 医

35、院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染尿感，留置导尿管，烧伤创面感染 医院医院 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 腹腔，盆腔感染腹腔，盆腔感染 社区或医院社区或医院 念珠菌属念珠菌属 免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染导管，严重烧伤创面感染 医院医院 n临床毒血症表现临床毒血症表现n畏寒、寒战、发热及毒血症状畏寒、寒战、发热及毒血症状n诱因或原发灶的存在可辅助诊断诱因或原发灶的存在可辅助诊断n病原菌种类需血培养证实病原菌种类需

36、血培养证实n尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少次，每次至少10（30），间隔），间隔1h，疑有，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养厌氧菌、真菌送特殊有关培养1.1.细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%15-35%）2.2.肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、可达肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、可达30-45%30-45%或更或更高的病死率，真菌高的病死率，真菌40-67%40-67%3.3.复数菌高于单一细菌复数菌高于单一细菌4

37、.4.感染场所：院内高于院外感染场所：院内高于院外5.5.原发疾病严重者高原发疾病严重者高6.6.原发灶不明者高原发灶不明者高7.7.已接受药物治疗过程中发病者病死率高已接受药物治疗过程中发病者病死率高n及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药n抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。抗菌药物可单用，亦可联

38、合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后疗程一般需用药至体温恢复正常后7 71010天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施。要时尚需配合外科引流或扩创措施。n治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。n多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染n伴中毒性休克者伴中毒性休克者25-40%n菌株之间药敏差异大，

39、药物选用个体化菌株之间药敏差异大，药物选用个体化n复数菌感染病例预后差复数菌感染病例预后差n部分病例伴部分病例伴n广谱青霉素类联合氨基糖苷类广谱青霉素类联合氨基糖苷类n头孢菌素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类n第三代头孢菌素及其他第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用内酰胺类可单独应用n内酰胺类内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂n氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用n头孢菌素类头孢菌素类+氨基糖苷类氨基糖苷类n第三代头孢菌素及其它第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用内酰胺类可单用n广谱青霉素类广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏氨基糖苷类根据药敏n内酰胺类内酰

40、胺类+酶抑制剂合剂根据药敏酶抑制剂合剂根据药敏n碳青霉烯类适用于产菌株碳青霉烯类适用于产菌株n哌拉西林哌拉西林+阿米卡星等阿米卡星等n头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等阿米卡星等n环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂+阿米卡星等阿米卡星等n(替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸)+)+阿米卡星等阿米卡星等n碳青霉烯类碳青霉烯类n首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类n氨苄西林氨苄西林n耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁达福普丁n青霉素敏感株青霉素敏感株(0.1)n大剂量青霉

41、素或氨苄西林大剂量青霉素或氨苄西林n低度耐药或中介株低度耐药或中介株(1 0.1)n头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟n不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万）或氨苄西林（阿莫西林）万）或氨苄西林（阿莫西林）n亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效n新氟喹诺酮类亦具良好作用新氟喹诺酮类亦具良好作用n高度耐药株高度耐药株(2)n万古霉素利福平或新氟喹诺酮类万古霉素利福平或新氟喹诺酮类n新氟喹诺酮类体外有效新氟喹诺酮类体外有效n草绿色链球菌草绿色链球菌n青霉素联合氨基糖苷类青霉素联合氨基糖苷类n青霉素过

42、敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素n青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺nA A、B B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B B组的敏感性略差组的敏感性略差nA A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素nB B组溶血性链球菌感染宜联合氨基苷类。组溶血性链球菌感染宜联合氨基苷类。n常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他n治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺治疗选用

43、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺n如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌n治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、3头孢头孢+氨基苷类氨基苷类n常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断n选用药物：两性霉素选用药物：两性霉素B、氟胞

44、嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂n脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别n 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境n选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南n混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类n 常与大肠杆菌混合感染常与大肠杆菌混合感染葡萄球菌属葡萄球菌属 甲氧西林或甲氧西林或苯唑西林敏苯唑西林敏感感

45、苯唑西林或氯苯唑西林或氯唑西林唑西林 头孢唑啉等第一代头头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林第二代头孢菌素克林霉素磷霉素霉素磷霉素有青霉素类抗生素过敏性休克有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或甲氧西林或苯唑西林耐苯唑西林耐药药 万古霉素或去万古霉素或去甲万古霉素联甲万古霉素联合磷霉素钠或合磷霉素钠或利福平利福平 复方磺胺甲噁唑，异复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星帕米星，阿米卡星 氨基糖苷类不宜单用，需联合氨基糖苷类不宜单用，需联合用药用药 肠球菌属肠球菌属 氨苄西林或青氨苄西林或青霉素氨基糖苷霉素氨基糖苷类类 万

46、古霉素或去甲万古万古霉素或去甲万古霉素霉素 肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素青霉素G 阿莫西林，头孢噻吩，阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素红霉素，克林霉素 肺炎链球菌系青霉素敏感株，肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类史者不宜选用头孢菌素类 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 备注备注 大肠埃希菌大肠埃希菌 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或阿莫西林或阿莫西林/克拉克拉维酸维酸

47、 头孢噻肟，头孢曲松等第头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类类，氨基糖苷类 菌株之间对药物敏感性菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意验结果选药，并需注意对氟喹诺酮耐药对氟喹诺酮耐药肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属等克雷伯菌属 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，氨基糖苷类，氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂 菌株之间对药物敏感性菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试差异大，需根据药敏试验结果选药验结果选药 肠杆菌属、柠肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙檬酸菌属，沙雷菌属

48、雷菌属 头孢吡肟或氟喹诺头孢吡肟或氟喹诺酮类酮类 氨基糖苷类，碳青霉烯类，氨基糖苷类，碳青霉烯类，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂合剂制剂合剂 同上同上 不动杆菌属不动杆菌属 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类，头孢哌酮氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类喹诺酮类 同上同上 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞拉西林等抗假单胞菌菌内酰胺类内酰胺类+氨氨基糖苷类基糖苷类 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，哌拉舒巴坦，哌拉西林西林/三唑巴坦，环丙沙三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类星等

49、氟喹诺酮类+氨基糖氨基糖苷类，碳青霉烯类苷类，碳青霉烯类+氨基氨基糖苷类糖苷类 同上，一般均需联合用同上，一般均需联合用药药 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 甲硝唑甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类霉烯类 n由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎n根据临床病程分为急性与亚急性两类根据临床病程分为急性与亚急性两类n目前主张按患者的暴露因素和病原体分类目前主张按患者的暴露因素和病原体分类 n发病率约为每年发病率约为每年1.7-4.2/105人人n风湿热、风心发病率降低风湿热、风心

50、发病率降低n人工心瓣、心血管大手术开展增多人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎（）增多、吸毒者增多致修补瓣膜心内膜炎（）增多、吸毒者增多n总发病率与前相比略增高总发病率与前相比略增高 n继发于风心者继发于风心者25%，先心，先心4-26%n 12-33%n发病年龄略增高发病年龄略增高6080草绿色链球菌草绿色链球菌3040肠球菌肠球菌518其他链球菌其他链球菌15252035凝固酶阳性凝固酶阳性1027凝固酶阴性凝固酶阴性131.513241238。C；n新出现的心脏杂音或杂音发生改变；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；n栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）栓塞性改变（动脉、肺、颅