常见细菌感染治疗原则培训课件.ppt

1、常见细菌感染治疗原常见细菌感染治疗原则则 常见细菌感染治疗原则2常见细菌感染治疗原则3常见细菌感染治疗原则4 n尿路感染尿路感染(urinary tract infection,URI)(urinary tract infection,URI)是是最常见的感染性疾病之一最常见的感染性疾病之一n全球每年约有全球每年约有1.51.5亿人患尿路感染亿人患尿路感染n所消耗医疗费用约所消耗医疗费用约6060亿美元亿美元n国内报道尿路感染患病率为国内报道尿路感染患病率为0.9%0.9%n美国每年因急性尿路感染而就诊人数达美国每年因急性尿路感染而就诊人数达600600万万以上以上,其中其中67.5%67.5

2、%为女性患者为女性患者n约约1 1万人需住院治疗万人需住院治疗,每年需花费每年需花费1 1亿美元亿美元 常见细菌感染治疗原则5n尿路感染最常见于年轻人、尿路感染最常见于年轻人、20204040岁性活跃者岁性活跃者以及绝经期后妇女尤为多见。以及绝经期后妇女尤为多见。n6 6个月以内的婴幼儿发病率为个月以内的婴幼儿发病率为1%1%2%2%n学龄儿童菌尿症发生率女性为学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%1.2%4.5%4.5%n男性则明显较低（男性则明显较低（0.03%0.03%）。）。n老年人无症状菌尿症较常见，某些作者报道可老年人无症状菌尿症较常见，某些作者报道可达达40%40%50%50%。n尿

3、路感染约占医院感染的尿路感染约占医院感染的30%30%40%40%。常见细菌感染治疗原则6可分急性和反复发作性可分急性和反复发作性下尿路感染：尿道炎、膀胱炎下尿路感染：尿道炎、膀胱炎 前列腺炎前列腺炎 上尿路感染：输尿管炎、肾盂上尿路感染：输尿管炎、肾盂 肾炎、肾内及肾周脓肿肾炎、肾内及肾周脓肿 单纯性：上、下尿路感染单纯性：上、下尿路感染 复杂性：有复杂因素复杂性：有复杂因素常见细菌感染治疗原则7，尿路在解剖，尿路在解剖 和功能上皆正常，对治疗反应良好。和功能上皆正常，对治疗反应良好。可有尿路放射学异常或伴有糖可有尿路放射学异常或伴有糖尿病、肿瘤、免疫缺陷、使用激素、化疗药物尿病、肿瘤、免疫

4、缺陷、使用激素、化疗药物者。者。即使无复杂因素也应作为复即使无复杂因素也应作为复 杂性尿路感染处理。杂性尿路感染处理。者指一年内可有者指一年内可有3 3次以上次以上半年内半年内2 2次以上发作史。次以上发作史。常见细菌感染治疗原则8n急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊n病原菌病原菌80%80%以上为大肠埃希菌以上为大肠埃希菌n复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（多见（30%30%5050）外，也可为肠球菌属、变）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等形杆菌属、铜绿假单胞菌等n医院获得性尿路感染的

5、病原菌除大肠埃希菌以医院获得性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌以外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。常见细菌感染治疗原则9常见细菌感染治疗原则10 常见细菌感染治疗原则11n诱发因素诱发因素n性别、年龄、生理状态改变性别、年龄、生理状态改变 n泌尿系解剖和功能异常泌尿系解剖和功能异常n尿路器械操作尿路器械操作n机体免疫功能减弱机体免疫功能减弱 常见细菌感染治疗原则12 n机体免疫力减低时前尿道和会阴部的肠道寄殖菌即机体免疫力减低时前尿道和会阴部的肠道寄殖菌即可繁殖并逆行侵入膀胱可繁殖并逆行侵入膀胱n导尿、膀胱镜检查将细菌带入膀胱导尿、膀胱镜检查将细菌带入膀胱常见细菌感染

6、治疗原则13n急性膀胱炎：以尿频、尿急、尿痛最为常见急性膀胱炎：以尿频、尿急、尿痛最为常见n急性肾盂肾炎：伴有发热、腰痛急性肾盂肾炎：伴有发热、腰痛清洁中断尿清洁中断尿WBC5/HPFWBC5/HPF或或10/mm310/mm3清洁中段尿培养菌落计数清洁中段尿培养菌落计数10105 5cfu/ml cfu/ml 常见细菌感染治疗原则14 n给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药；获知药敏结果后，必要时初治时按常见病原菌给药；获知药敏结果后，必要时调整用药。调整用药。n急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口急性单

7、纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为3 35 5 天。天。n急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的者宜注射给药，急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的者宜注射给药，疗程至少疗程至少14 14 天，一般天，一般2 24 4周；热退后可改为口服给药。周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4 46 6周。周。n对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常，应予以矫正或相应处理。尿路解剖畸形或功能异常，应予

8、以矫正或相应处理。常见细菌感染治疗原则15 病原菌大肠埃希菌病原菌大肠埃希菌 ，疗程，疗程3-53-5天天SMZ2SMZ2片、片、TMP100 mgTMP100 mg、诺氧沙星诺氧沙星400 mg400 mg、氧氟沙星氧氟沙星200 mg200 mg、环丙沙星环丙沙星500 mg500 mg，均为每日均为每日2 2次口服，次口服，阿莫西林阿莫西林250 mg250 mg，每日，每日4 4次服用。次服用。宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林克拉维酸宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林克拉维酸 疗程分别为疗程分别为101014d14d（孕妇）和（孕妇）和5 510d10d（儿童）。（儿童）。急性膀胱炎者可选用

9、上述药物，但疗程至少急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少14d14d。常见细菌感染治疗原则16 n阿莫西林、复方阿莫西林、复方SMZSMZTMPTMP、n头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶、n头孢呋辛酯、头孢克洛头孢呋辛酯、头孢克洛n氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等药物。星、加替沙星等药物。反复发作性肾盂肾炎者疗反复发作性肾盂肾炎者疗程需更长，常需程需更长，常需4 46 6周。）周。）常见细菌感染治疗原则17n氨苄西林舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球氨苄西林舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌属等所致

10、感染。菌属等所致感染。n苯唑西林，第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球苯唑西林，第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球菌属感染菌属感染n哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重医院革兰阴性杆菌感染的疗效显著医院革兰阴性杆菌感染的疗效显著n头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染n疗程宜个体化，但至少应不短于疗程宜个体化，但至少应不短于14d 14d

11、 常见细菌感染治疗原则18大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌头孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、头孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、头孢呋辛、头孢噻肟头孢呋辛、头孢噻肟 、抗真菌药、抗真菌药可选用口服头孢菌素、阿莫西林可选用口服头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸者应住院治疗，疗程为者应住院治疗，疗程为101014d14d，甚至更长。，甚至更长。管病人的尿路感染，争取拔除导尿管，管病人的尿路感染，争取拔除导尿管，去除尿道异物。去除尿道异物。常见细菌感染治疗原则19大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，其次肠球菌、葡萄球菌其次肠

12、球菌、葡萄球菌头孢拉啶、阿膜西林、环丙沙星、氧氟沙头孢拉啶、阿膜西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等n治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以3d3d或或7d7d疗法疗法n急性感染控制后可长期小剂量药物抑制性治疗。急性感染控制后可长期小剂量药物抑制性治疗。n每晚睡前口服每晚睡前口服SMZSMZTMPTMP半片半片nTMP100mg,TMP100mg,或呋喃妥因或呋喃妥因50mg50mg100mg100mg。n女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交后服用一剂呋喃妥因或后

13、服用一剂呋喃妥因或SMZ-TMPSMZ-TMP。常见细菌感染治疗原则20疾病疾病 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 膀胱炎膀胱炎 大肠埃希菌大肠埃希菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属 呋喃妥因，磷霉素呋喃妥因，磷霉素 头孢氨苄，头孢拉定头孢氨苄，头孢拉定 阿莫西林阿莫西林 头孢氨苄，头孢拉定，复方头孢氨苄，头孢拉定，复方 胺甲胺甲噁噁唑，氟喹诺酮类唑，氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因呋喃妥因 肾盂肾炎肾盂肾炎 大肠埃希菌大肠埃希菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌

14、念珠菌属念珠菌属 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦，阿莫阿莫西西林林/克拉维酸）克拉维酸）第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素 头孢唑啉，头孢拉定头孢唑啉，头孢拉定 氨苄西林氨苄西林 环丙沙星、哌拉西林环丙沙星、哌拉西林氨基氨基糖苷类糖苷类 氟康唑氟康唑 氟喹诺酮类氟喹诺酮类*、第二代或第三、第二代或第三代头孢菌素代头孢菌素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 头孢呋辛头孢呋辛 万古霉素万古霉素或或去甲万古霉素去甲万古霉素 头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+氨基氨基糖苷类糖苷类 两性霉素两性霉素 B 常见细菌感染治疗原则21 n根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列根据临床表现、病原菌和实

15、验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类腺炎分为细菌性和非细菌性两类n而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。n急性前列腺病原菌急性前列腺病原菌n大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌n少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；n慢性前列腺病原菌慢性前列腺病原菌n大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外n亦可为肠球菌属。亦可为肠球菌属。常见细菌感染治疗原则22n慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养培养n但不宜对急性前列腺炎

16、患者进行前列腺按摩取前列腺但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。n应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。结果调整用药。常见细菌感染治疗原则23n宜选用前列腺组织、液中可达到有效浓度的抗菌药物，宜选用前列腺组织、液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲硝唑、大环内酯类、四环如氟喹诺酮类、复方磺胺甲硝唑、大环内酯类、四环素类等。

17、素类等。n在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。性期时也可选用。n细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需性前列腺炎需4 4周，慢性细菌性前列腺炎需周，慢性细菌性前列腺炎需1 13 3个月。个月。一般为一般为4 46 6周。周。n部分患者需行前列腺切除术。部分患者需行前列腺切除术。常见细菌感染治疗原则24n可选用可选用SMZSMZTMPTMP或氟喹诺酮类药物（诺氟沙星、氧

18、或氟喹诺酮类药物（诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星等）。沙星等）。n在导管相关感染病人中也可选用氨基糖苷类及第三在导管相关感染病人中也可选用氨基糖苷类及第三代头孢菌素。代头孢菌素。n疗程宜长，至少疗程宜长，至少14d14d。为防止感染发展成为慢性，。为防止感染发展成为慢性，有人建议磺胺药的疗程至少有人建议磺胺药的疗程至少30d30d。常见细菌感染治疗原则25n可选用氟喹诺酮类（诺氟沙星可选用氟喹诺酮类（诺氟沙星400 mg Bid400 mg Bid、氧、氧氟沙星氟沙星300 mg Bid300 mg Bid、环丙沙星、环

19、丙沙星500mgBid500mgBid）和）和SMZSMZTMPTMP，其疗效相仿。，其疗效相仿。n也可选用阿莫西林、阿莫西林也可选用阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头克拉维酸、头孢呋辛脂、四环素和氨基糖苷类。利福平也为孢呋辛脂、四环素和氨基糖苷类。利福平也为较合适的选用药物。较合适的选用药物。n目前首先推荐的治疗药物为氟喹诺酮类目前首先推荐的治疗药物为氟喹诺酮类 常见细菌感染治疗原则26 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 备注备注 大肠埃希菌大肠埃希菌 氟喹诺酮类，复氟喹诺酮类，复方磺胺甲方磺胺甲噁噁唑唑 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 大肠埃

20、希菌对氟大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株喹诺酮类耐药株达达50%50%以上，必以上，必须根据药敏试验须根据药敏试验结果选用结果选用 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 复方磺胺甲硝唑复方磺胺甲硝唑 肠球菌属肠球菌属 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 淋病奈瑟球菌或淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体沙眼衣原体 氟喹诺酮类或头氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）孢曲松（单剂）+多西环素多西环素 常见细菌感染治疗原则27 n细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染n迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感迄今细菌性脑膜

21、炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。染性疾病。n国外文献报道其发病率为国外文献报道其发病率为3 35/105/10万，美国报万，美国报道每年约有道每年约有20002000例以上患者死于本病，例以上患者死于本病，n另有报道脑膜炎的病死率约另有报道脑膜炎的病死率约25%25%30%30%。n早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的关键。低病死率，减少后遗症的关键。常见细菌感染治疗原则28 n院外获得性脑膜炎最常见的病原菌为流感嗜血院外获得性脑膜炎最常见的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，其次为杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟

22、球菌，其次为B B组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。n免疫缺陷者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、免疫缺陷者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、A A组溶组溶血性链球菌较为常见血性链球菌较为常见 n医院获得性脑膜炎，手术后脑室引流、脑部医医院获得性脑膜炎，手术后脑室引流、脑部医用装置者，病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄用装置者，病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。常见细菌感染治疗原则29患者情况患者情况 病原菌病原菌 年龄年龄1

23、个月个月50岁岁 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌 年龄年龄50岁、免疫功能损害岁、免疫功能损害 肺炎链球菌、单核细胞增多性李肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌斯特菌、革兰阴性杆菌 医院获得性脑膜炎医院获得性脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌不动杆菌属、铜绿假单胞菌 常见细菌感染治疗原则30n细菌性脑膜炎的入侵途径主要有细菌性脑膜炎的入侵途径主要有n血源血源n直接扩散直接扩散n上行性以及经脑脊液通路入侵上行性以及经脑脊液通路入侵n当血脑屏障受到破坏，或病原菌的毒力强当血脑屏障

24、受到破坏，或病原菌的毒力强n该菌可侵入脑膜及脑脊液中该菌可侵入脑膜及脑脊液中n并释放多种细胞因子和趋化蛋白并释放多种细胞因子和趋化蛋白n导致大量纤维蛋白等炎性物质渗出导致大量纤维蛋白等炎性物质渗出n并在大脑表面形成一层帽状的炎性渗出物并在大脑表面形成一层帽状的炎性渗出物n迅速造成脑膜粘连和包裹性积液迅速造成脑膜粘连和包裹性积液 常见细菌感染治疗原则31 n细菌性脑膜炎诊断需根据流行季节、典型的临细菌性脑膜炎诊断需根据流行季节、典型的临床症状、体征和诱因并依据脑脊液检查结果。床症状、体征和诱因并依据脑脊液检查结果。n凡患有肺炎、中耳炎、颅脑外伤或颅脑手术者，凡患有肺炎、中耳炎、颅脑外伤或颅脑手术

25、者，并同时出现发热、头痛、神志改变并同时出现发热、头痛、神志改变n脑膜刺激症脑膜刺激症n脑脊液检查异常：压力脑脊液检查异常：压力180mmH180mmH2 2O O，白细胞总，白细胞总数数100010005000/mm5000/mm3 3,细菌性脑膜炎的诊断可基细菌性脑膜炎的诊断可基本确立。本确立。常见细菌感染治疗原则32n给予抗菌药物前给予抗菌药物前以及血培养；以及血培养；n有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。n培养获阳性结果后做药敏试验。培养获阳性结果后做药敏试验。的经验治疗。的经验治疗。n在获知细菌培养和药敏后在获知细菌培养和药敏后n根据经验治疗疗

26、效和药敏试验结果调整用药。根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。n选用易选用易。宜选用杀菌。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。剂，用最大治疗剂量静脉给药。常见细菌感染治疗原则33n细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。n流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5 57 7天，天，n肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10101414天。天。n革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 4周。周。n继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程

27、需需4 46 6周。周。n部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。引流。常见细菌感染治疗原则34n发病率为发病率为0.60.60.9/100.9/10万万n死亡率为死亡率为3%3%13%13%。最常见于儿童和年青人。最常见于儿童和年青人n流行性脑脊髓膜炎多发于冬、春季节，以每年流行性脑脊髓膜炎多发于冬、春季节，以每年的的2 24 4月为发病高峰季节。月为发病高峰季节。n引起流行性脑脊髓膜炎的病原菌国外大多为引起流行性脑脊髓膜炎的病原菌国外大多为B B组和组和C C组；我国组；我国A A组和组和C C组均可引起流行，以组均可引起流行，以A A组组多见

28、。多见。常见细菌感染治疗原则35n青霉素为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎首选单用青霉素为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎首选单用药物，氨苄西林亦可选用药物，氨苄西林亦可选用n青霉素过敏者可选用氯霉素，但因其具有血液青霉素过敏者可选用氯霉素，但因其具有血液系统毒性反应，且新生儿不宜应用，故目前应系统毒性反应，且新生儿不宜应用，故目前应用渐趋减少，用渐趋减少，n可选用头孢曲松或头孢噻肟治疗可选用头孢曲松或头孢噻肟治疗n国内脑膜炎奈瑟球菌流行株多数属于对磺胺药国内脑膜炎奈瑟球菌流行株多数属于对磺胺药物敏感的物敏感的A A组，因此在国内仍可选用。如用药组，因此在国内仍可选用。如用药48h48h后，症状、体征持续存在

29、，细菌涂片仍阳后，症状、体征持续存在，细菌涂片仍阳性，则应改用青霉素或第三代头孢菌素。性，则应改用青霉素或第三代头孢菌素。常见细菌感染治疗原则36n肺炎链球菌脑膜炎多发于冬、春季节。肺炎链球菌脑膜炎多发于冬、春季节。n发病率为发病率为1.1/101.1/10万，约占细菌性脑膜炎的万，约占细菌性脑膜炎的47%47%。n常继发于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少数常继发于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少数也可继发于颅脑外伤和脑外科手术后脑脊液渗也可继发于颅脑外伤和脑外科手术后脑脊液渗漏者以及脾切除、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、漏者以及脾切除、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等患者。糖尿病等患者。n本病主要

30、累及本病主要累及6 6岁以下儿童及老年人，脑膜炎岁以下儿童及老年人，脑膜炎症反应剧烈，常可形成粘连，造成脑水肿或失症反应剧烈，常可形成粘连，造成脑水肿或失语、偏瘫等后遗症。如不及时给于适当的抗菌语、偏瘫等后遗症。如不及时给于适当的抗菌药物治疗，病死率可高达药物治疗，病死率可高达19%19%2626。常见细菌感染治疗原则37n国内肺炎链球菌对青霉素多数仍甚敏感，故青国内肺炎链球菌对青霉素多数仍甚敏感，故青霉素仍可为肺炎链球菌脑膜炎的首选药物霉素仍可为肺炎链球菌脑膜炎的首选药物n亦可选用氨苄西林亦可选用氨苄西林n中度敏感菌株（青霉素中度敏感菌株（青霉素MIC 0.1mgMIC 0.1mg1mg/L

31、1mg/L）所）所引起的脑膜炎，可选用头孢噻肟及头孢曲松。引起的脑膜炎，可选用头孢噻肟及头孢曲松。n如分离的菌株对青霉素高度耐药者（青霉素如分离的菌株对青霉素高度耐药者（青霉素MIC1mg/LMIC1mg/L）可选用万古霉素或去甲万古霉素）可选用万古霉素或去甲万古霉素 常见细菌感染治疗原则38 n流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率为流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率为0.20.20.9/100.9/10万万,据美据美国以往的文献报道国以往的文献报道n其发病率占细菌性脑膜炎的其发病率占细菌性脑膜炎的45%45%48%48%，但近年来由于，但近年来由于流感疫苗的广泛应用，流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率流感疫苗的广泛应

32、用，流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率已明显下降，已明显下降，n据近期的报道其发病率仅占脑膜炎中据近期的报道其发病率仅占脑膜炎中7%7%，病死率为，病死率为3%3%6%6%。本病多见于。本病多见于1 1月月5 5岁以下的儿童，以岁以下的儿童，以6 61212月月者最常见。者最常见。90%90%以上的流感嗜血杆菌脑膜炎由以上的流感嗜血杆菌脑膜炎由B B组流感组流感嗜血杆菌引起。多数患者具有如中耳炎、鼻窦炎、会嗜血杆菌引起。多数患者具有如中耳炎、鼻窦炎、会厌炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基础疾病。厌炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基础疾病。n本病全年均可发病，以秋、冬季节发病率为高本病全年均可发病，以秋、冬季节

33、发病率为高。常见细菌感染治疗原则39n敏感菌株所致感染国内大多采用氨苄西敏感菌株所致感染国内大多采用氨苄西林或氯霉素林或氯霉素n耐药流感嗜血杆菌所致的脑膜炎宜采用耐药流感嗜血杆菌所致的脑膜炎宜采用头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松n也可选用头孢吡肟和美罗培南也可选用头孢吡肟和美罗培南 常见细菌感染治疗原则40n金葡菌脑膜炎在新生儿多继发于脐带或金葡菌脑膜炎在新生儿多继发于脐带或皮肤感染皮肤感染n约约3535的病人可发生于颅脑外伤、神经的病人可发生于颅脑外伤、神经外科手术后外科手术后n表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后，表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后，约约20%20%病人可继发于其他部位的

34、感染，包病人可继发于其他部位的感染，包括心内膜炎及脊髓旁的感染。括心内膜炎及脊髓旁的感染。n金葡菌脑膜炎的病死率可高达金葡菌脑膜炎的病死率可高达14%14%70%70%。常见细菌感染治疗原则41n产青霉素酶金葡菌感染宜采用耐酶青霉产青霉素酶金葡菌感染宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林，素如苯唑西林或氯唑西林，n青霉素过敏者亦可采用万古霉素或万古青霉素过敏者亦可采用万古霉素或万古霉素和利福平联合等。霉素和利福平联合等。n耐甲氧西林金葡菌感染应首选万古霉素，耐甲氧西林金葡菌感染应首选万古霉素，或根据情况与磷霉素、利福平联合应用。或根据情况与磷霉素、利福平联合应用。n表葡菌脑膜炎抗感染药物的选用与

35、金葡表葡菌脑膜炎抗感染药物的选用与金葡菌脑膜炎同。菌脑膜炎同。常见细菌感染治疗原则42 n革兰阴性杆菌脑膜炎主要发生于医院内革兰阴性杆菌脑膜炎主要发生于医院内n病原菌大多为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形病原菌大多为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。杆菌属、铜绿假单胞菌等。n此类感染主要见于新生儿，也可发生于神经外此类感染主要见于新生儿，也可发生于神经外科手术、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素及科手术、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素及免疫抑制剂等者，老年人有严重基础疾病者。免疫抑制剂等者，老年人有严重基础疾病者。n病死率可高达病死率可高达50507575。常见细菌感染治疗原则43n

36、耐药革兰阴性菌耐药革兰阴性菌 ：哌拉西林、头孢噻肟、：哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南等；美罗头孢曲松、头孢他啶、氨曲南等；美罗培南培南 n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 ：头孢他啶或美罗培南联：头孢他啶或美罗培南联合用氨基糖苷类静脉给药。合用氨基糖苷类静脉给药。常见细菌感染治疗原则44nB B组链球菌脑膜炎发病率为组链球菌脑膜炎发病率为0.30.30.4/100.4/10万，我万，我国较少见国较少见n但近年来国外某些地区尤其美国，新生儿患者但近年来国外某些地区尤其美国，新生儿患者较多，约较多，约52%52%感染发生于出生后感染发生于出生后1 1月内。月内。n本病也可发生于成年人，但本

37、病也可发生于成年人，但43%43%的成人患者均的成人患者均有基础疾病，包括孕妇、产妇、糖尿病、酗酒、有基础疾病，包括孕妇、产妇、糖尿病、酗酒、肝、肾功能不全、应用糖皮质激素等。肝、肾功能不全、应用糖皮质激素等。n本病的临床表现可类似败血症和脑膜炎。本病的临床表现可类似败血症和脑膜炎。n病死率可达病死率可达7%7%27%27%。常见细菌感染治疗原则45n首选药物为氨苄西林首选药物为氨苄西林n可选头孢噻肟、头孢曲松可选头孢噻肟、头孢曲松 n疗程疗程10101414天。天。常见细菌感染治疗原则46 n李斯特菌脑膜炎发病率为李斯特菌脑膜炎发病率为0.20.2万万1.0/101.0/10万，约占细菌性脑

38、膜炎的万，约占细菌性脑膜炎的8%8%。n病死率约为病死率约为15%15%29%29%。引起细菌性脑膜。引起细菌性脑膜炎的李斯特菌炎的李斯特菌80%80%为为1/2b 1/2b 和和4b4b血清型血清型n10%10%以上的李斯特菌脑膜炎患者发生于以上的李斯特菌脑膜炎患者发生于1 1岁以下的新生儿岁以下的新生儿n6060岁以上的老人也较常见，尤其酗酒、岁以上的老人也较常见，尤其酗酒、肿瘤以及应用糖皮质激素和肿瘤以及应用糖皮质激素和HIVHIV感染者。感染者。常见细菌感染治疗原则47n氨苄西林联合氨基糖苷类药物。氨苄西林联合氨基糖苷类药物。n也可选用复方磺胺甲也可选用复方磺胺甲噁噁唑唑 常见细菌感染

39、治疗原则48 常见细菌感染治疗原则49n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）n细菌短暂入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症n毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）n细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状n败血症（败血症（septicemiasepticemia）n细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现n脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）n败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症伴多发脓肿，病程较长者常见细菌感染治疗原则50n血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因n血流感染的死亡率为血流感染的死亡率为78%78

40、%（过去（过去2020年）年）n美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/年年nICUICU血流感染的影响血流感染的影响 n死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住院天数2424天，每治疗天，每治疗1 1例患者例患者需要支付医疗费用需要支付医疗费用4000040000美元美元nMonthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.nPittet D.Prevention&Control of Nosocomial Infections,3rd ed.1997:711-769.nPittet D et al.JAMA

41、1994;271:1598-1601.常见细菌感染治疗原则51细菌细菌 需氧菌需氧菌 90%厌氧菌厌氧菌 5-7%真菌真菌 1-2%院内外感染病原不同院内外感染病原不同常见细菌感染治疗原则52MicrobiologyGram(+)65%Gram(-)26%Fungi9%SCOPE,1995-2001,N=23,655常见细菌感染治疗原则53序号序号病原菌病原菌%1凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌39.3%2大肠大肠12.1%3金葡金葡9.5%4克雷伯菌属克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌伤寒杆菌4.1%74.0%8铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属不动杆菌属2.7%10草

42、绿色链球菌草绿色链球菌1.7%病原菌病原菌%1凝凝凝凝阴凝阴葡凝凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌萄球菌阴葡萄球菌30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candida spp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001 n=4006SCOPE,1995-2001 n=23,655常见细菌感染治疗原则54 金葡菌、金葡菌、CNS 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科其它肠杆菌科 铜绿等假单胞铜绿等假单胞

43、 肠球菌属肠球菌属 不动杆菌属不动杆菌属 窄食单胞菌窄食单胞菌 黄杆菌属黄杆菌属 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大肠埃希菌大肠埃希菌 金葡菌、金葡菌、CNS 草绿色链球菌草绿色链球菌 沙门菌属沙门菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠球菌属肠球菌属 厌氧菌厌氧菌 真菌（较院内明显少见）真菌（较院内明显少见）常见细菌感染治疗原则55n八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）n近年来肠球菌感染增多近年来肠球菌感染增多n真菌败血症增多，真菌败血症增多，9090年代院

44、内感染占第年代院内感染占第4 4位，位，发生率为发生率为8%8%，为，为8080年代的年代的2-42-4倍倍常见细菌感染治疗原则56n发病处所发病处所n院内、院外病原菌不同院内、院外病原菌不同n院内院内 不同科、病室不同不同科、病室不同n病室内流行菌株因时而异病室内流行菌株因时而异n免疫功能缺陷免疫功能缺陷n常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症nANC500/mm3以下者，以下者，BSI发病明显发病明显 n急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后n各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切

45、开、静脉谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等导管、肝硬化、糖尿病等 常见细菌感染治疗原则57n静脉导管留置静脉导管留置n医院耐药葡萄球菌感染重要因素（医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSMRS）n导尿管留置导尿管留置n大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌n机械通气机械通气n假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNBGNBn静脉输液等静脉输液等n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n真菌败血症真菌败血症n广谱抗生素广谱抗生素常见细菌感染治疗原则58病原病原 感染源及可能的入侵感染源及可能的入侵途径途径发病场所发病场所备注备注表葡等凝固酶表

46、葡等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内静脉留置导管，体内人工装置人工装置 医院医院 医院内获得者多为医院内获得者多为甲氧西林耐药株甲氧西林耐药株金葡菌金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染疖，烧伤创面感染 医院或社区医院或社区 医院内获得者多为医院内获得者多为甲氧西林耐药株甲氧西林耐药株 肠球菌属肠球菌属 尿路感染，留置导尿尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手炎，泌尿生殖系统手术或操作后术或操作后 医院或社区医院或社区 肺炎链球菌肺炎链球菌 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区社区 常见细菌感染治疗原则59病原病原感染源及可

47、能的入侵途径感染源及可能的入侵途径发病场所发病场所备注备注大肠埃希菌大肠埃希菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染统感染 社区多于医院社区多于医院 肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属克雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者医院感染者耐药程度高耐药程度高 肠杆菌属、柠檬肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科属等肠杆菌科 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染生殖系统，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者医院感染

48、者耐药程度高耐药程度高 不动杆菌属、铜不动杆菌属、铜绿假单胞菌绿假单胞菌 医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染 医院医院 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 腹腔，盆腔感染腹腔，盆腔感染 社区或医院社区或医院 念珠菌属念珠菌属 免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染留置导管，严重烧伤创面感染 医院医院 常见细菌感染治疗原则60n临床毒血症表现临床毒血症表现n畏寒、寒战、发热及毒血症状畏寒、寒战、发热及毒

49、血症状n诱因或原发灶的存在可辅助诊断诱因或原发灶的存在可辅助诊断n病原菌种类需血培养证实病原菌种类需血培养证实n尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续连续3次，每次至少次，每次至少10ml（30ml），间），间隔隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养常见细菌感染治疗原则611.1.细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（高（15-35%15-35%）2.2.肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、绿脓、其他假单胞、MRSAM

50、RSA可达可达30-45%30-45%或更高或更高的病死率，真菌的病死率，真菌40-67%40-67%3.3.复数菌高于单一细菌复数菌高于单一细菌4.4.感染场所：院内高于院外感染场所：院内高于院外5.5.原发疾病严重者高原发疾病严重者高6.6.原发灶不明者高原发灶不明者高7.7.已接受药物治疗过程中发病者病死率高已接受药物治疗过程中发病者病死率高常见细菌感染治疗原则62n及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏