常见肿瘤普外科病历书写指南医学课件.ppt

1、第第一一章章病病历历书书第第一一章章病病历历书书语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应双线划在错字上，改动处医师盖章或签名并注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年未取得执业医师资格及注册者）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第第二二章章住住院院病病历历第第二二章章住住院院病病历历重大精神创伤史；5.冶游史。（二）婚育史包括：记录结婚年龄，配偶情况，女性记录

2、生育情况（妊娠及生育次数，生产正常否，有无有无早产或流产、节育、绝育史）。（三）月经史：记录格式：初潮年龄、月经周期天数、末次月经时间（或闭经年龄）（四）家族史包括：1.父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，若已死亡，应记录死亡年龄和原因；2.家族中有无肝炎、结核、性病等传染病；3.有无家族性疾病或有遗传倾向的疾病。第第二二章章住住院院病病历历容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。七.专科情况应当根据不同癌肿的需要记录专项的特殊情况。记录时必须全面详细。八

3、.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。第第二二章章住住院院病病历历时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。病程记录是指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等；诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨；记录法定传染病的疫情报告情况。第第二二章章住住院院病病历历指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病

4、程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。新入院、手术后病人应连续记录3天。第第二二章章住住院院病病历历者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师查房记录：首次查房

5、，病危者入院后当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时。内容包括对病史和体征必要的更正和补充、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：查房的时间间隔视具体情况而定，需要时随时查房，一般病例每两周至少要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。pTNM分类分期。八、出院小结除对诊断（包括病理）、治疗总结外，应写明出院后的治疗意见以及随访要求。九、出院病历必须资料齐全（如病理报告等）。出院诊断中要填写手术后的组织病理学分类（pTNM）。各论之病学史：主要包括病人的性别、年龄、出生地、家族史、既往史等，所有肿瘤的发生都与内外环境相

6、关，胃癌也不例外。具体书写要求如下：1、与流行病学史相关项目必须逐项填写、不得遗漏。2、年龄以出生年、月、日为准。3、出生地与长期居住地分别写出。4、家族史中填写四代与本病相关疾病。5、个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。6、既往史：写出与本病相关的癌前病变。胃的主要描述，要从诸症状中找到最主要的症状和时间作为主述。具体书写要求：1、主述中要写出1-2个主要症状出现的时间。2、要描述出病人每一个症状发生、发展过程。3、写出与相关疾病的鉴别。4、写出疾病在外院的检查、诊断、治疗过程。胃胃助检查包括专科检查及与本次疾病相关的主要检查，第一部分是确定胃癌诊断检查，主要有胃X线双对比造影、胃镜及黏膜活

7、检三项，可达到定性质、定部位、定类型、定深度、定范围的五个目的。第二部分是确定胃癌向胃周浸润和转移的范围，主要有B超、CT，为治疗方案的选择提供依据。第三部分是评价机体各主要脏器和系统功能的检查。胃X线诊断：早期胃癌要求描述病变所在部位、浸润范围、隆起型早期胃癌还是凹陷型早期胃癌，及良、恶性溃疡的X线特点；进展期胃癌要求确定病变所在部位、Borrmann分型，尤其是Borrmann4型胃癌要进行系统描述，因其特殊对治疗方案及预后判断有较大参考价值。2、胃癌的胃镜检查：对早期胃癌的分型，胃镜应描述清楚，分为四型：隆起型、平坦型、凹陷型和混合型；对特殊类型早期胃癌，胃镜下要引起高度重视；掌握良、恶

8、性溃疡的鉴别诊断，对癌前病变进行描述及取黏膜活检病理；对进展期胃癌，必须描述其Borrmann分型，共四型：蕈伞型、限局溃疡型、浸润溃疡型和弥漫溃疡型。胃胃胃癌手术记围大于淋巴结转移范围（DN）；2、手术切除断端1cm内无癌残留。根治B级：凡手术未能符合上述两个条件，不论是切缘内有癌残留，或手术切除范围等于淋巴结转移范围（DN），均为B级。姑息手术：指手术切除范围小于癌浸润或淋巴结转移范围（DN），即为“C”级手术。将根治、姑息冠在手术名称的前面即成为完整的手术名称，如根治性胃近端大部切除术（D2）。辅助检查分三部分，第一部分是大肠癌确定诊断的检查，主要有结肠气钡双重对比造影、纤维结肠镜及肠黏

9、膜活检三项，可达到定性、定位、定类型、定深度、定范围的五个目的。第二部分是确定大肠癌浸润、转移情况和范围的检查，主要有B超、CT、MRI决定术前分期，为治疗方案的选择提供影像学依据。第三部分是评价机体各主要脏器和系统功能的检查。大大于病史、查体、肠镜活检、特殊检查。2、病理分期：大肠癌的分期有Dukes分期和TNM分期。Dukes分期分为;.TNM分期中pN1为1 3个淋巴结，pN为个淋巴结与以往分期不同之处在于术中检出淋巴结必须达到个以上，否则为不合格病例大肠癌手术大肠癌手术术范围大于淋巴结转移范围（DN）；2、手术切缘无癌残留。B级：相对根治，即手术未能符合上述两个条件，切缘内有癌残留，或

10、手术切除范围等于淋巴结转移范围（DN），均为B级。C级：姑息手术，手术切除范围小于癌浸润或淋巴结转移范围（DN），称为C级手术。将根治、姑息冠在手术名称的前面即成为完整的手术名称，如根治性右半结肠切除术。各论之流行病学史：主要包括病人的性别、年龄、出生地、家族史及个人史等。具体书写要求如下：1、与流行病学史相关项目必须逐项填写、不得遗漏。2、年龄以出生年、月、日为准。3、出生地与长期居住地分别写出。4、家族史中填写四代与本病相关疾病。5、个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。6、既往史：写出与本病相关的癌前病变。肝的重要描述，从许多症状中选择找出最主要的症状和时间作为主述。具体书写要求：1、主述

11、中要写出1-2个主要症状出现的时间。2、现病史要描述出病人每一个症状发生、发展过程。3、写出与相关疾病的鉴别。4、写出疾病在外院的检查、诊断、治疗过程。肝要求全面和重点突出，将肝癌全身和局部体征无遗漏地描述出来。具体书写要求：1、重点写出病人的营养状态，是否有贫血、黄疸等情况。2、在腹部视诊中，详细描述腹型、腹胀程度及腹壁静脉曲张程度等。3、在腹部触诊中，要描述是否有腹水有肝脾肿大、压痛及肿块，以及肿块的部位、大小及活动度情况。4、在腹部叩诊中，要检查移动浊音的程度、腹胀气的程度。5、在腹部听诊中，描述出有无肠梗阻的体征。肝要素，即肝炎病史、甲胎蛋白和肝占位病变，是真的原发性肝癌的主要依据，应

12、有记载。一、确定诊断的检查方法及病历书写要求1、肝炎病毒感染和肝功能检查2、甲胎蛋白：肝癌时血清甲胎蛋白的阳性率为60-70。3、肝占位病变的检查方法超声检查：是最常用、最有效的方法。可确定肝内有无占位；提示占位病变的性质；明确肝癌的具体位置及其与肝内重要血管的关系；了解肝内及邻近组织器官有无播散与浸润；在超声引导下进行穿刺活检或超声造影术。肝位置、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系；提示病变性质；有助于放射治疗的定位；了解周围组织器官是否受累。磁共振显像（MRI）：能获得横断面、冠状面和矢状面三种图像；对软组织的分辨率高于CT；为一种非放射性检查方法，无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分

13、支；可结合血管、胆道造影及图像重建技术，分别显示肝内外胆管及血管。放射性核素显像对肝占位性病变的定位和定性有参考价值。选择性肝动脉造影有非常重要的诊断价值。肝穿刺活检可直接提供病理诊断。肝声、CT诊断提示肿瘤的大小、位置、数目、有无血管侵犯、有无局部淋巴结转移、有无远处转移。有明确恶液质、黄疸、腹水或远处转移者为晚期。病历书写中应予以描述。三、评价机体各主要脏器和系统功能的检查：包括血尿便常规、肝肾功、离子系列、心电图、肺功能；尤其注意肝肾功能、有否贫血、低蛋白血症。病历中应予以重点记述。肝其他疾病的诊断。包括初步诊断、确定诊断、修订诊断、补充诊断等。每一项肿瘤诊断要求包含部位、大体分型、肿瘤

14、分期等内容。原发性肝癌大体病理类型包括弥漫型、块状型、结节型、小癌型。一、分级规则T分类是基于肝癌切除后对影响预后因素的多因素分析结果。1、临床分期：依赖于影像学检查来确定原发肿瘤的大小和血管侵犯。2、病理分期：完整的病理分期要对原发肿瘤进行评价，包括组织学分级、局部淋巴结以及肝本身疾病。肝等级0-4级（无纤维化到中级纤维化）；F1：纤维化等级5-6级（重度纤维化或硬变）。三、组织学分级：原发性肝癌主要有三种组织学类型：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型肝癌。组织学共分四级：Gx分级无法评估；G1高分化；G2中分化；G3低分化；G4未分化。四、残余肿瘤（R）：Rx有无残余肿瘤无法评估；R0无残余肿瘤

15、；R1镜下可见残余肿瘤；R2肉眼可见残余肿瘤。肝M分期肝2cm，侵犯血管；或多个，局限一叶，2cm，无侵犯血管；或单个，2cm，未侵犯血管；T3：单个，2cm，侵犯血管；或多个，局限一叶，2cm，侵犯血管；或多个，一叶内，2cm，伴或不伴血管侵犯；T4：多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉主要分支或肝静脉；或穿破内脏腹膜；N1：有局部淋巴结转移；M1：有远处转移。肝癌手术记各论之史：乳腺癌的发病与病人的性别、年龄、出生地、家族史、既往史、个人史及内外环境有关。具体书写要求如下：1、乳腺癌家族史（主要指母系家族）。2、月经初潮过早（小于12岁），闭经过迟（大于52岁）。3、40岁以上未孕或者第一胎足

16、月大于35岁。4、患过一侧乳腺癌史。5、病理证实患不典型乳腺增生（尤其是2、3级）或乳头状瘤病者。6、过多的X线胸透、胸片检查。7、功血或宫体腺癌病史。8、肥胖，尤其闭经后显著肥胖或伴糖尿病。9、未哺乳。乳展过程、伴随症状、治疗情况系统记载。重点描述主要症状的性质、特征、演变过程。对既往接受过手术或任何方式的病理检查的，一定要得到准确的手术术式和病理学诊断的结果。对已经接受过抗肿瘤治疗的时间、方法、药物剂量、等应详细记录。乳营养状况：肥胖是发生乳腺癌的高危因素，也是影响预后的不利因素。三、全身浅表淋巴结，尤其是病侧腋窝和锁骨上淋巴结。四、乳房的检查要按视、触顺序。对腋淋巴结肿大病人要记录淋巴结

17、大小、数目，有无淋巴结融合或累及周围组织，要测量同侧上肢周径并与对侧比较有无上肢肿胀。乳可提供肿瘤内血流信息，对良、恶性病变的鉴别有重要参考价值。二、X线乳房摄影：当前，最好的是全数字化的钼铑双靶X线机。三、乳腺MRI：对早期乳腺癌、小癌和多中心癌有较高的检出率；对术后或放疗后纤维瘢痕与肿瘤复发的鉴别有较大价值；可提供区域淋巴结有无转移信息，对治疗前临床分期有意义。四、胸片、肝超声为常规检查项目。乳病理组织学诊断为依据。乳腺癌的细胞学诊断可提供重要参考。乳腺癌的分期是制定综合治疗方案的主要依据。分期分治疗前的临床cTNM分期、术后病理pTNM分期和再次治疗rTNM分期。1、临床分期：依查体及全身系统检查结果，并有确切的病理组织学诊断后，根据TNM分类、分期标准进行临床分期。2、病理分期：手术后，可通过对切除标本直接测量原发肿瘤大小，区域淋巴结个数、大小及转移情况的病理学检查后作出病理学分期。乳腺癌手术乳腺癌手术检，切缘距肿瘤至少1cm。活检所用的所有物品在行根治性手术时要重新更换。第二条腋淋巴结分群、分组一、腋下群：位于胸小肌外侧，包括有外侧组、中央组、肩胛下组和腋静脉组淋巴结。二、腋中群：胸小肌后淋巴结。胸大、小肌间淋巴结（Rotte）亦归本组。三、腋上群：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。