恶心呕吐呕血便血培训课件.ppt

1、恶心呕吐呕血便血恶心 nausea呕吐 vomiting恶心呕吐呕血便血2恶心恶心 上腹部的一种特殊不适、紧迫欲吐感，上腹部的一种特殊不适、紧迫欲吐感，常为呕吐先兆，可单独出现。可伴有迷常为呕吐先兆，可单独出现。可伴有迷走神经兴奋的症状。走神经兴奋的症状。呕吐呕吐 胃或部分小肠内容物通过食管、口腔排胃或部分小肠内容物通过食管、口腔排出体外的一种反射性动作。出体外的一种反射性动作。恶心呕吐呕血便血3 病 因1、反射性呕吐、反射性呕吐 咽部受到刺激咽部受到刺激 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 肠道疾病肠道疾病 肝胆胰疾病肝胆胰疾病 腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病 其他疾病其他疾病恶心呕吐呕血便

2、血4 病 因2、中枢性呕吐、中枢性呕吐 神经系统疾病神经系统疾病 颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫 全身性疾病全身性疾病 药物药物 中毒中毒 精神因素精神因素恶心呕吐呕血便血5m恶心呕吐呕血便血6发病机制三阶段：三阶段：恶心、干呕（恶心、干呕（vomiturition）、呕吐）、呕吐 反食反食呕吐中枢位于延髓呕吐中枢位于延髓 神经反射中枢神经反射中枢（呕吐中枢）：（呕吐中枢）：消化道、大脑皮质、内消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器耳前庭、冠状动脉、化学感受器 位于延髓外侧网状结构的背部位于延髓外侧网状结构的背部 化学感受器触发带：化学感受器触发带：化学物质、药物、内生代谢产物

3、化学物质、药物、内生代谢产物 延髓第四脑室的底面延髓第四脑室的底面恶心呕吐呕血便血7临床表现 呕吐时间呕吐时间 晨起晨起-早期妊娠早期妊娠 尿毒症尿毒症 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 功能性消化不良功能性消化不良 鼻窦炎鼻窦炎 晚上或夜间晚上或夜间-幽门梗阻幽门梗阻 呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 进餐中、餐后即刻呕吐进餐中、餐后即刻呕吐-幽门管溃疡、精神性呕吐幽门管溃疡、精神性呕吐 餐后餐后1h以上呕吐以上呕吐-胃张力下降、胃排空延迟胃张力下降、胃排空延迟 延迟性呕吐延迟性呕吐 餐后较久、数餐后呕吐餐后较久、数餐后呕吐-幽门梗阻幽门梗阻 餐后近期呕吐，集体发病餐后近期呕吐，集体发病-食物中毒食

4、物中毒恶心呕吐呕血便血8 临床表现 呕吐的特点呕吐的特点 精神性呕吐精神性呕吐-恶心轻或无恶心轻或无 颅内高压性呕吐颅内高压性呕吐-恶心轻或无，喷射性恶心轻或无，喷射性 呕吐物的性质呕吐物的性质 发酵、腐败气味发酵、腐败气味-胃潴留胃潴留 粪臭味粪臭味-底位小肠梗阻底位小肠梗阻 不含胆汁不含胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以上梗阻平面在十二指肠乳头以上 含多量胆汁含多量胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以下梗阻平面在十二指肠乳头以下 大量酸性液体大量酸性液体-胃泌素瘤、十二指肠溃疡胃泌素瘤、十二指肠溃疡 无酸味无酸味-贲门狭窄、贲门失弛缓症贲门狭窄、贲门失弛缓症 咖啡渣样咖啡渣样-上消化道出血上消化道出

5、血恶心呕吐呕血便血9伴随症状腹痛腹泻腹痛腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒、急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和急性中毒霍乱、副霍乱和急性中毒右上腹痛及发热、寒战或黄疸右上腹痛及发热、寒战或黄疸胆囊炎或胆囊炎或胆石症胆石症头痛及喷射性呕吐头痛及喷射性呕吐颅内高压症、青光眼颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤眩晕、眼球震颤前庭器官疾病前庭器官疾病应用药物应用药物抗菌药物、抗癌药物抗菌药物、抗癌药物已婚育龄妇女已婚育龄妇女早孕早孕恶心呕吐呕血便血10 问诊要点 起病情况起病情况 病因诱因、缓急、过去史、月经史病因诱因、缓急、过去史、月经史 呕吐的时间、呕吐物的特征呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或

6、梗阻食物中毒或梗阻 是否有酸味、含胆汁、量是否有酸味、含胆汁、量 发作诱因发作诱因 体位、进食、咽部刺激体位、进食、咽部刺激 症状的特点与变化症状的特点与变化 伴随症状伴随症状 剧烈头痛高热、意识障碍剧烈头痛高热、意识障碍 剧烈腹痛剧烈腹痛 贫血、浮肿、尿异常贫血、浮肿、尿异常 腹泻腹泻 加重缓解因素加重缓解因素 诊治情况诊治情况 恶心呕吐呕血便血11检查要点 体检体检 腹部为重点腹部为重点 发热、呼出气味、黄疸发热、呼出气味、黄疸 神经系统神经系统 实验室检查实验室检查 呕吐物检查呕吐物检查 血、尿、大便常规、生化、脑血、尿、大便常规、生化、脑脊液检查脊液检查 其他其他 钡餐钡餐 内镜内镜

7、B超超 腹部透视腹部透视恶心呕吐呕血便血12 hematemesis恶心呕吐呕血便血13恶心呕吐呕血便血14定义 是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别恶心呕吐呕血便血15呕血与咯血的鉴别:恶心呕吐呕血便血16 病因一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病：恶心呕吐呕血便血17 病因二、消化系统临近器官疾病三、全身性疾病 血液疾病 感染性疾病 结缔组织病 其他：尿毒症、肺心、呼衰、肝功能衰竭等恶心呕吐呕血便血18常见原因1、消化性溃疡2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃底静脉曲张破裂出血4、胃

8、癌恶心呕吐呕血便血19恶心呕吐呕血便血20恶心呕吐呕血便血21恶心呕吐呕血便血22恶心呕吐呕血便血23恶心呕吐呕血便血24恶心呕吐呕血便血25食管曲张静脉出血食管曲张静脉出血恶心呕吐呕血便血26恶心呕吐呕血便血27恶心呕吐呕血便血28恶心呕吐呕血便血29临床表现 呕血与黑便 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等 2、呕出血的颜色及性状：量的多少、停留时间、部位 血红蛋白+胃酸酸化正铁血红蛋白 黑便恶心呕吐呕血便血30临床表现 失血性周围循环障碍：不仅仅和出血的量相关 10-15%20%以上 30%以上 血液学改变：1-2天 其他：氮质血症、发热恶心呕吐呕血便血31伴随症状 上腹

9、痛：中青年、周期性、节律性消化性溃疡 老年、无规律性、消瘦、贫血胃癌 肝脾肿大：脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水肝硬化；肝肿大、质地硬、表面结节、AFP 明显升高 肝癌恶心呕吐呕血便血32伴随症状 黄疸（Juandice）：寒战、发热、腹痛、呕血肝胆疾病 发热、皮肤出血倾向感染性疾病 皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍 头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足 其他：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等恶心呕吐呕血便血33问诊要点 确定是否呕血：呕血的诱因：呕血的颜色：呕血量：呕血的伴随症状：患者的一般情况：过去史：溃疡症状史、肝病史、长期服药史等

10、恶心呕吐呕血便血34 hematochezia恶心呕吐呕血便血35 简介 定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。便血的颜色：便血与黑便：隐血：occult blood恶心呕吐呕血便血36病因 上消化道疾病：出血的速度和量 下消化道疾病：小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：肠道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等恶心呕吐呕血便血37临床表现 便血的颜色：部位、量、速度、停留时间 下消化道：量多鲜红；时间长暗红色 色鲜红、粪便表面或便后肛门肛管 上消化道或小肠：时间长、Hb+硫化物 硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而 发亮，类似柏油柏油便（tarry stool）动物血、猪肝

11、黑色，但隐血阳性 铋剂、铁剂、炭粉、中药黑色，但隐血阴性 便血与粪便的关系：恶心呕吐呕血便血38隐血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未见粪便颜色改变。抗人血红蛋白的单克隆抗体的免疫学检查。柏油样便：Hb+硫化物硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提示菌痢；脓少血多果酱样血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水样便：特殊的腥臭味，提示急性出血性坏 死性肠炎。便血颜色恶心呕吐呕血便血39伴随症状 腹痛：腹痛呈周期性节律性，出血后减轻 消化性溃疡 腹痛、黄疸、便血肝胆道出血 腹痛便血或脓血便，便后减轻痢疾、溃结 里急后重：tenesmus 痢疾、直肠炎、直肠癌

12、恶心呕吐呕血便血40伴随症状 发热：传染性疾病、恶性肿瘤 全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血传染性疾病、血液病 皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌肝硬化 毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张 腹部肿块：恶心呕吐呕血便血41问诊要点 便血的诱因和病因：便血的颜色及其与大便的关系：便血的量：伴随的症状：患者的一般情况：过去史：恶心呕吐呕血便血42 abdominal pain恶心呕吐呕血便血43分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病全身性疾病急性、慢性急性、慢性器质性、功能性器质性、功能性恶心呕吐呕血便血44病因（急性腹痛）腹部的疾病腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭

13、转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：恶心呕吐呕血便血45病因（急性腹痛）非腹部的疾病非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：变态反应及免疫性疾病：中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：恶心呕吐呕血便血46病因（慢性腹痛）腹腔脏器的慢性炎症：空腔脏器的张力变化：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器的扭转或梗阻：脏器包膜的牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱：恶心呕吐呕血便血47发生机制 内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓 疼痛部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊 常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等恶心呕吐

14、呕血便血48发生机制 躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神经根，反映到相映脊髓节段支配的皮肤 定位准确，可在腹部一侧 程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重恶心呕吐呕血便血49发生机制牵涉痛的特点：内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓 节段，引起所支配的体表部位疼痛 部位明确 疼痛程度剧烈 局部有压痛、肌紧张 感觉过敏 恶心呕吐呕血便血50牵涉性腹痛出现的机理牵涉性腹痛出现的机理恶心呕吐呕血便血51内脏性痛躯体性痛 机 理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜横膈受刺激传入神经纤维 多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性 质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时

15、间周期性持续性部 位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药物解痉药止痛药恶心呕吐呕血便血52临床表现 腹痛部位腹痛部位：中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定 诱发因素诱发因素：进油腻食物 酗酒、暴饮暴食 腹部手术 暴力恶心呕吐呕血便血53临床表现 腹痛的性质和程度腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 阵发性绞痛 阵发性剑突下钻顶样痛 持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直 隐痛 胀痛恶心呕吐呕血便血54临床表现 发作时间发作时间 餐后痛、饥饿痛、子宫内膜异位月经来潮 卵巢破裂月经间期 与体位的关

16、系与体位的关系：胃黏膜脱垂左侧卧位减轻 十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻 胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻 反流性食管炎前屈明显，直立位减轻恶心呕吐呕血便血55伴随症状 发热、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病 呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：恶心呕吐呕血便血56问诊要点 年龄、性别、职业的关系 幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触 腹痛起病情况：诱因、急性起病、慢性起病、缓解因素 部位恶心呕吐呕血便血57问诊要点 性质和严重度 烧灼样痛、绞痛、持续钝痛、剧烈刀割样痛、隐痛、胀痛 时间 伴随症状 既往病史恶心呕吐呕血便血58问诊要点 腹痛起病情况：provocative-palli

17、ative factor 腹痛的性质(quality)和严重程度(severity)：腹痛的部位：region 腹痛的时间：temporal characteristics 腹痛的伴随症状：PQRST：恶心呕吐呕血便血59三种腹部绞痛的鉴别表疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点肠绞痛肠绞痛 多位于脐周围、多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部下腹部 便泌、肠鸣音便泌、肠鸣音 增加增加胆绞痛胆绞痛 位于右上腹、放射位于右上腹、放射 常伴黄疸、发热、肝可触常伴黄疸、发热、肝可触 至右背与右肩胛至右背与右肩胛 及或及或murphy征征+肾绞痛肾绞痛

18、位于腰部并向下放位于腰部并向下放 常有尿频、尿急、小便常有尿频、尿急、小便 射，达于腹股沟外射，达于腹股沟外 含蛋白质、红细胞等含蛋白质、红细胞等 生殖器及大腿内侧生殖器及大腿内侧恶心呕吐呕血便血60各各种种绞绞痛痛的的常常见见部部位位恶心呕吐呕血便血61神经分布与内脏神经分布与内脏内脏内脏 传入神经传入神经 相应的脊髓节段相应的脊髓节段 体表感应部位体表感应部位胃胃 内脏大神经内脏大神经 胸脊节胸脊节7-8（？胸（？胸 上腹部上腹部 脊节脊节6及及9）小肠小肠 内脏大神经内脏大神经 胸脊节胸脊节9-10（？（？脐部脐部 胸脊节胸脊节11）升结肠升结肠 腰交感神经链腰交感神经链 胸脊节胸脊节1

19、2与腰与腰 下腹部与耻骨下腹部与耻骨 与主动脉前神与主动脉前神 脊节脊节1（？胸脊节（？胸脊节 上区上区 经丛经丛 11）乙状结肠与直肠乙状结肠与直肠 骨贫神经及其神骨贫神经及其神 骶脊节骶脊节2-4 会阴部与肛门会阴部与肛门 经丛经丛 区区肝与胆囊肝与胆囊 内脏大神经内脏大神经 胸脊节胸脊节7-8(?胸脊胸脊 右上腹及右肩胛右上腹及右肩胛 节节6及及9)肾与输尿管肾与输尿管 内脏最下神经及内脏最下神经及 胸脊节胸脊节12，腰脊，腰脊 腰部及腹股沟部腰部及腹股沟部 肾神经丛肾神经丛 节节1.2(?胸脊节胸脊节11)膀胱底膀胱底 上腹下神经丛上腹下神经丛 胸脊节胸脊节11,12,腰脊腰脊 耻骨上

20、区及下耻骨上区及下 节节 1 背部背部膀胱颈膀胱颈 骨盆神经及其神骨盆神经及其神 骶脊节骶脊节2-4 会阴部及阴茎会阴部及阴茎 经丛经丛子宫底子宫底 上腹下神经丛上腹下神经丛 胸脊节胸脊节11,12，耻骨上区及下耻骨上区及下 腰脊节腰脊节1背部背部子宫颈子宫颈 骨盆神经及其神骨盆神经及其神 骶脊节骶脊节2-4 会阴部会阴部 经丛经丛恶心呕吐呕血便血62体格检查应注意的几个问题(1)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最后检查主诉的疼痛部位。(2)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(3)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波。(4)肠鸣音有无异常：活跃、亢进多见于肠炎；减 弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹

21、膜炎等；气 过水声见于肠梗阻。(5)腹部血管杂音、摩擦音。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检查。恶心呕吐呕血便血63Jaundice64黄疸的概念 血清胆红素（bilirubin）高于正常，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象显性黄疸 34.2umol/L隐性黄疸 17.134.2umol/L恶心呕吐呕血便血65胆红素的代谢 红细胞放出血红蛋白红细胞放出血红蛋白 血红蛋白分解生成间接胆红素血红蛋白分解生成间接胆红素 肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素 胆红素的排泄胆红素的排泄恶心呕吐呕血便血66胆红素的代谢 非结合型胆红素的形成过程非结合型胆红素

22、的形成过程 -珠蛋白珠蛋白 CO,Fe血红蛋白血红蛋白 血红素血红素 胆绿素胆绿素 NADPH NADP+胆红素胆红素(非结合型胆红素，非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶胆绿素还原酶恶心呕吐呕血便血67胆红素的代谢 结合型胆红素的形成过程结合型胆红素的形成过程 肝脏肝脏 Y,Z蛋白结合蛋白结合UCB+白蛋白白蛋白 UCB 光面光面 内质网内质网 UDP-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)转移酶转移酶胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环恶心呕吐呕血便血68恶心呕吐呕血便血69黄疸的分类 病因学分类病因学分类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性

23、黄疸（阻塞性黄疸）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 胆红素性质分类胆红素性质分类 以以UCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸 以以CB增高为主的黄疸增高为主的黄疸恶心呕吐呕血便血70溶血性黄疸 来源于血循环来源于血循环 先天性溶血性贫血（膜、球形、海先天性溶血性贫血（膜、球形、海 洋洋.）后天获得性溶血性贫血（物理、化后天获得性溶血性贫血（物理、化 学、生物、免疫、其它）学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外来源于血循环以外 旁路性高胆红素血症（恶性贫血旁路性高胆红素血症（恶性贫血）恶心呕吐呕血便血71恶心呕吐呕血便血72溶血性黄疸胆红素形成胆红素形成肝细胞的代谢能

24、力肝细胞的代谢能力血间接胆红素升高血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆素原增加尿胆红素阴性尿胆红素阴性恶心呕吐呕血便血73溶血性黄疸 黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒 原发病症状，如急性溶血、慢性溶血 TB增高，UCB为主，CB基本正常 尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深 尿胆红素阴性 其他，如血红蛋白尿恶心呕吐呕血便血74肝细胞性黄疸 胆红素摄取障碍胆红素摄取障碍 先天性高胆红素血症（先天性高胆红素血症（Gilberts）获得性（肝炎后、药物性获得性（肝炎后、药物性-造影剂、感染性）造影剂、感染性）胆红素结合障碍胆红素结合障碍 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少缺少 （G

25、ilberts;Crigler-Najjars）获得性获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制制/缺少（药物性、缺少（药物性、Lucy-Driscolls）新生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸恶心呕吐呕血便血75肝细胞性黄疸 肝细胞变性/坏死 传染性疾病（肝炎、肝硬化.）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍 (Dubin-Johnsons;Roter）恶心呕吐呕血便血76肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降力下降毛细胆管炎症，直接胆红素反流入血毛细胆管炎症，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高血直接胆红素、间接

26、胆红素升高尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆素原可增加或减少尿胆素原可增加或减少恶心呕吐呕血便血77恶心呕吐呕血便血78肝细胞性黄疸 浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒 原发病表现 CB与UCB均增加，CBUCB 尿CB阳性，尿胆原增高 肝功能损害恶心呕吐呕血便血79阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积（胆汁淤积型、药物型、特发性.）肝内胆管机械性梗阻（原发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、胆管硬化.）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫.）恶心呕吐呕血便血80恶心呕吐呕血便血81阻塞性黄疸胆管阻塞（胆汁分泌障碍）直接胆红素入血胆管阻塞（胆汁分泌障碍）直接胆红素入血血直接胆红素升高血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿

27、胆红素阳性尿胆素原阴性尿胆素原阴性恶心呕吐呕血便血82阻塞性黄疸 暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒 尿色深，粪色浅或至白陶土色 CB增加，尿胆红素阳性 粪胆原尿胆原减少或缺如 血ALP、总胆固醇增高恶心呕吐呕血便血83先天性非溶血性黄疸肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致 Gilbert综合征：综合征：肝细胞摄取肝细胞摄取UCB功能障碍及微功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高升高 Crigler-Najjar综合征：综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致转移酶，致UCB不能形成不能形成CB Rotor综合征：综合征

28、：肝细胞摄取肝细胞摄取UCB和排泄和排泄CB存在先存在先天性障碍天性障碍 Dubin-Johnson综合征：综合征：肝细胞对肝细胞对CB及某些阴及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍离子向毛细胆管排泄发生障碍恶心呕吐呕血便血84黄疸的鉴别诊断步骤黄疸的鉴别诊断步骤 依据临床表现 判断黄疸的分类 进一步确定黄疸的原因恶心呕吐呕血便血85黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 结石梗阻结石梗阻 肿瘤梗阻肿瘤梗阻年龄年龄 30岁岁 30岁肝硬化岁肝硬化性别性别 无无 无无 女性女性 男性男性过去史过去史 无无 无无 结石病史结石病史 无无病史病史 可疑溶血可疑溶血 肝炎、输血肝炎、

29、输血 油腻食物油腻食物 消瘦消瘦黄疸黄疸 柠檬黄柠檬黄 轻重不一轻重不一 绞痛后出现绞痛后出现 缓慢缓慢,加重加重瘙痒瘙痒 无无 无无 有有 常有常有腹痛腹痛 无无/腰痛腰痛 肝区痛肝区痛 胆绞痛胆绞痛 持续隐痛持续隐痛消化道消化道 无无 明显明显 偶有偶有 晚期常有晚期常有恶心呕吐呕血便血86黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 结石梗阻结石梗阻 肿瘤梗阻肿瘤梗阻肝情况肝情况 稍大无痛稍大无痛 肝大压痛肝大压痛 多无肝大多无肝大 肝大肝大 脾脏脾脏 稍大稍大 肝硬化肿大肝硬化肿大 无肿大无肿大 多无肿大多无肿大胆囊胆囊 无无 无无 梗阻梗阻-肿大肿大 偶有肿大偶有肿大

30、腹水腹水 无无 肝坏死出现肝坏死出现 无无 血性血性发热发热 无无 低低/中度中度 感染时发热感染时发热 低热低热恶心呕吐呕血便血87黄疸的鉴别黄疸的鉴别 项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性 TB 增加增加 增加增加 增加增加 CB 正常正常 增加增加 明显增高明显增高 CB/TB 15%20%30%40%50%60%ALT、AST 正常正常 明显增高明显增高 可增高可增高 ALP 正常正常 增高增高 明显增加明显增加 GGT 正常正常 增高增高 明显增加明显增加恶心呕吐呕血便血88黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性P

31、T时间时间 正常正常 延长延长 延长延长对对VitK反应反应 无无 差差 好好血胆固醇血胆固醇 正常正常 正常正常/减少减少 明显增加明显增加血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 Alb降低降低Glob升高升高 正常正常尿胆红素尿胆红素 -+尿胆原尿胆原 增加增加 轻度增加轻度增加 减少减少/消失消失恶心呕吐呕血便血89黄疸的肝功能检验黄疸的肝功能检验 血清胆红素 ALT 白蛋白/球蛋白 AKP r-GT LDH酶谱恶心呕吐呕血便血90溶血性黄疸的实验室检查溶血性黄疸的实验室检查 红细胞形态改变 网织红细胞增多 红细胞脆性试验阳性 Coombs试验阳性 血红蛋白血症、非结合胆红素血症 血红蛋白尿、含铁血

32、黄素尿 尿、粪胆原排出增多恶心呕吐呕血便血91十二指肠引流十二指肠引流 观察胆汁的色泽、性状 镜检 胆汁培养 脱落细胞学检查恶心呕吐呕血便血92肝细胞活组织检查肝细胞活组织检查 观察肝组织的色泽、性状 镜检 电镜检查恶心呕吐呕血便血93超声波检查超声波检查 对了解肝脏本身病变 鉴别肝内或肝外梗阻性黄疸 准确率达90%左右恶心呕吐呕血便血94腹部平片腹部平片 钙化结石影 （胆囊/胆总管结石）有无肠道梗阻征象 肠道积气 液平面出现恶心呕吐呕血便血95MRCPMRCP检查检查 利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图

33、象。常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症恶心呕吐呕血便血97ERCP检查 明确胆、胰管系统有无梗阻 明确胆道或胰腺有无占位恶心呕吐呕血便血98腹腔镜检查腹腔镜检查 直接观察肝脏表面情况 直接观察胆囊 直接行肝组织活检术恶心呕吐呕血便血99经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC）放射性核素检查放射性核素检查肝穿刺活检肝穿刺活检恶心呕吐呕血便血100伴随症状1、发冷发热：见于急性胆管炎、急性化脓、发冷发热：见于急性胆管炎、急性化脓性梗阻性（性梗阻性（Charcot三联征）、胆囊炎、三联征）、胆囊炎、肝脓肿、败血症、疟疾及急性

34、溶血等肝脓肿、败血症、疟疾及急性溶血等2、伴上腹疼痛：右上腹绞痛多为胆石症右、伴上腹疼痛：右上腹绞痛多为胆石症右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫见于胆道蛔虫上腹钻顶样痛并吐出蛔虫见于胆道蛔虫症肝脓肿、胆蛔、肝症肝脓肿、胆蛔、肝Ca等。等。3、乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎、乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎4、进行性消瘦：癌肿、进行性消瘦：癌肿恶心呕吐呕血便血1015、肝大：见于急性肝炎、胆道阻塞、慢性肝、肝大：见于急性肝炎、胆道阻塞、慢性肝 炎、肝硬化早期、肝炎、肝硬化早期、肝Ca等。等。6、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管 结石、癌肿、胰头结石、癌肿、胰

35、头Ca、壶腹部壶腹部Ca等。等。7、脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟、脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟 疾等。疾等。8、腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝、腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝Ca等。等。9、消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶、消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶 腹腹Ca等等10、恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。恶心呕吐呕血便血102问诊要点 确定是否黄疸确定是否黄疸 黄疸的起病黄疸的起病 黄疸的症状黄疸的症状 黄疸的时间与波动情况黄疸的时间与波动情况 黄疸对全身健康的影响黄疸对全身健康的影响恶心呕吐呕血便血103问诊要点病史病史 溶血

36、性溶血性 疟疾、输异型血、食蚕豆疟疾、输异型血、食蚕豆 肝细胞性肝细胞性 肝炎接触、输血、药物、毒物肝炎接触、输血、药物、毒物 阻塞性阻塞性 胆蛔、胆囊炎、胆石症胆蛔、胆囊炎、胆石症 恶心呕吐呕血便血104问诊要点 黄疸变化黄疸变化 黄疸持续时间短且反复出现黄疸持续时间短且反复出现 胆石症、胆蛔胆石症、胆蛔 持续一定时间而逐渐消退持续一定时间而逐渐消退 肝炎肝炎 持续而进行性加重持续而进行性加重 肝癌、胰头癌肝癌、胰头癌 病程长而持续不退病程长而持续不退 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化恶心呕吐呕血便血105检查要点皮肤皮肤 柠檬色柠檬色 溶血性溶血性 淡黄色淡黄色 肝炎肝炎 深黄色黄绿色深黄色黄绿色

37、 阻塞性阻塞性 晦暗伴蜘蛛痣肝掌晦暗伴蜘蛛痣肝掌 肝硬化肝硬化恶心呕吐呕血便血106肝脏肝脏 缩小、发病急、高热、出血意识障碍缩小、发病急、高热、出血意识障碍 急性暴发性肝炎急性暴发性肝炎 缓慢发病、腹水缓慢发病、腹水 门静脉性肝硬化门静脉性肝硬化 肝肿大、质软压痛肝肿大、质软压痛传染性肝炎传染性肝炎 肝大、质硬表面结节肝大、质硬表面结节肝癌肝癌胆囊胆囊 肿大压痛肿大压痛急性胆囊炎急性胆囊炎 肿大无压痛肿大无压痛胆管阻塞胆管阻塞恶心呕吐呕血便血107黄疸？黄疸？病史病史体检体检化验化验CB为主为主胆管胆管扩张扩张胆管胆管不扩张不扩张炎症炎症结石结石肿瘤肿瘤胆汁胆汁淤积淤积急慢肝病急慢肝病Dubin-Johnson综合症综合症UCB为主为主Gibert综合症综合症溶血性贫血溶血性贫血超声波超声波CT/ERCPMRCPPTC/核素核素影像学影像学肝穿刺肝穿刺溶血检查溶血检查恶心呕吐呕血便血108 是每一个出色医务人员的必要条件！扎实的临床基础恶心呕吐呕血便血109恶心呕吐呕血便血110