乙肝肝硬化检测及并发症处理课件.ppt

1、慢性HBVHBV感染慢性乙型肝炎代偿性肝硬化肝细胞性肝癌死亡非活动携带者状态2%62%6%为为HBeAg(+)HBeAg(+)乙肝乙肝8%108%10%为为HBeAg(HBeAg(-)乙肝乙肝1.0%2%3%7%8%20%50%20%50%0.2%慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎:疾病进展年发生率疾病进展年发生率3%5%失代偿性肝硬化Fattovich G et al.Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S3550.v 非侵入性检查传统血清学指标Fibrotest(FT)指标APRI指数影像学检查v 侵入性检查肝组织活检Schuppan D,Afdhal NH.L

2、ancet.2008;371(9615):838-851.鉴别患者是否有疾病进展的风险鉴别患者是否有疾病进展的风险 非侵入性检查非侵入性检查v传统血清学指标血尿常规、肝功、HA、LN、PIIINP、IV-C、MMPvFibro test(FT)指标2-M、Hp、ApoA1、GGT、TBvAPRI指数 AST/PLT 100 v影像学检查食管吞钡X线检查CT、MRI超声：常规、多普勒、瞬时弹性成像检测(Fibroscan,FS)放射性核素检查Schuppan D,Afdhal NH.Lancet.2008;371(9615):838-851.Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分评

3、分级分级分*肝性脑病(0-4级)无1-2级3-4级(或慢性)腹水无轻/中度重度 胆红素(mol/L)50 白蛋白(g/L)3528-3528 PT(延长s)或 INR462.3PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTP A级=5-6 分；CTP B级=7-9分；CTP C级=10-15分Garcia-Tsao G,Lim J.Am J Gastroenterol 2009,104:1802-29.瞬时弹性成像检测（瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS)v测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级肝组织弹性与肝纤维化分级肝组

4、织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性Fung JY,et al.Hong Kong Medical Diary,2009,14(11):22-25.侵入性检查侵入性检查v肝组织活检（金标准）假小叶形成，可确诊肝硬化肝纤维化 Metavir 评分诊断方法的比较诊断方法的比较方法方法优点优点缺点缺点肝组织活检肝纤维化诊断的金标准可诊断肝脏炎症程度侵入性检查有出血等并发症风险传统血清学指标非侵入性检查不能准确诊断出肝纤维化情况Fibroscan非侵入性检查重度肝纤维化有满意的准确度肥胖或腹水患者不适用不能提供肝脏炎症程度方法F2F3F4FS FTAPRIFS+APRIFS+FT

5、FS+FT+APRI0.830.900.950.850.900.870.780.840.830.840.910.950.880.950.950.880.950.95Castera L,et al.Gastroenterology,2005,128:343-350.FS、FT、APRI及其联合应用的及其联合应用的AUROC表表*依据Metavir系统评估；AUROC=the area under the receiver operating characteristic curve。肝硬化并发症发生率肝硬化并发症发生率1.Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2001;1

6、20:726-48.2.Gines P,et al.Lancet 2003;362:181927.3.Bruix J,et al.Hepatoloy.2005;42(5):1208-36.4.Butterworth RF.Complications of cirrhosis III.Hepatic encephalopathy.J Hepatol 2000;32(1 Suppl):171-80.食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血1.Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.Bosch J,Garcia-Pagan JC.Lancet

7、 2003;361:952-4.v大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张1v其中每年发生破裂出血率约10-30%1，患者在1年内发生再次出血的比例可高达60%2v建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防肝硬化患者食管静脉曲张的筛查肝硬化患者食管静脉曲张的筛查Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.急性食管静脉曲张出血的治疗急性食管静脉曲张出血的治疗Morgan T.Update in the Diagnosis and Mana

8、gement of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.静脉曲张出血的二级预防静脉曲张出血的二级预防Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术体静脉支架分流术（TIPS）v即刻止血成功率90-99 v中远期（1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应症适应症有争议适应

9、症有争议适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳 CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2001;120:726-48.腹腹 水水v1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）v初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测v一线治疗（推荐级别-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米

10、)Lee JM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,24:1494.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.AASLD 推荐单纯性腹水治疗推荐单纯性腹水治疗Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.顽固性腹水推荐治疗顽固性腹水推荐治疗Runyon BA.Hepatolog

11、y,2009,49(6):2087-2107.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.腹水治疗的争议腹水治疗的争议放腹水后是否需要胶体替代治疗？放腹水后是否需要胶体替代治疗？v补充白蛋白（10g/L）生存率无差异 v穿刺术后循环功能紊乱的这部分患者可能受益v白蛋白费用昂贵v一般认为：每放1L腹水液输注6-8g白蛋白是合适的 v尚需进行成本-效益分析研究 Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2

12、107.肝性脑病临床处理流程图肝性脑病临床处理流程图AASLD.Postgraduate course 2009.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.肝肾综合征推荐治疗肝肾综合征推荐治疗Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.肝硬化需外科介入行肝移植的指征肝硬

13、化需外科介入行肝移植的指征v肝硬化患者出现肝功能衰竭(CTP评分7且MELD评分10)(推荐级别-3)v首次出现严重并发症（腹水、曲张静脉出血或肝性脑病(推荐级别-3)v发生I型肝肾综合征(HRS-1)患者需行紧急肝移植(推荐级别-3)Brown R Jr.et al.Gastroenterology.2007;132(3):1152-63.针对病因的治疗针对病因的治疗HBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关水平与肝硬化发展呈强相关Iloeje UH,et al.Gastroenterology,2006;130:678随访年数随访年数基线基线HBV DNA水平水平累计肝硬化发生风险累计肝硬化发

14、生风险1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300拉米夫定长期治疗拉米夫定长期治疗可可延缓进展至肝硬化延缓进展至肝硬化拉米夫定拉米夫定P=0.023时间时间(月月)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=215)拉米夫定拉米夫定(n=436)Child-Pugh评分升高患者比例评分升高患者比例(%)Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:1521.贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率降低并发症发生率Qiu BO,et al.Clinical Medicine,2009,29:29.01102417394201020304050感染电解质紊乱腹水低蛋白血症治疗后并发症治疗后并发症患者数患者数拉米夫定组（拉米夫定组（50例）例）对照组（对照组（48例）例）总总 结结 乙肝肝硬化并发症严重影响患者生存质量和生存率乙肝肝硬化并发症严重影响患者生存质量和生存率 可经多种无创检测方法联合评估肝纤维化程度及肝硬化可经多种无创检测方法联合评估肝纤维化程度及肝硬化 对症处理可改善乙肝肝硬化患者的症状对症处理可改善乙肝肝硬化患者的症状 但抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段但抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段