慢性病及其危险因素监测调查问卷.docx

1、问卷编码根据中华人民共和国统计法第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。慢性病及其危险因素监测调查问卷调查对象姓名：_电话：_乡镇/街道名称：乡镇/街道代码：村/居委会名称：村/居委会代码：家庭代码：调查户置换情况1 未置换2 被置换的调查户3 置换后的调查户被联系人1 调查家庭成员2 村/居委会人员或村医/卫生服务站医生3 邻居88 其他人，请说明 调查员签名：_日期： 年 月 日质控员签名：_日期： 年 月 日本次调查是否完成是 否 未完成原因 是否糖尿病：1 是 2 否调查开始时间（24小时制）： 时分第一部分基本信息A1您的出生日期调查员注意：哪项

2、记不清则在相应项内靠右填“-9”年月日A2性别男女A3您的民族汉族壮族满族回族苗族维吾尔族彝族土家族蒙古族朝鲜族藏族88 其他民族A4您的文化程度未接受正规学校教育小学未毕业小学毕业初中毕业高中/中专/技校大专毕业本科毕业研究生及以上A5您目前的婚姻状况1 未婚2 已婚3 同居4 丧偶5 离婚6 分居A6您的职业农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务业人员国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员专业技术人员军人其他劳动者在校学生未就业家务离退休人员A7您目前参加了哪种医疗保险（可多选）调查员注意：须读出答案1 城镇职工基本医疗保险2 公费医疗3 城镇居民医疗保

3、险4 新型农村合作医疗5 商业医疗保险6 其他7 没参加99 不清楚A8您的户籍所在地是？1 本县区2 在本地市所属其他县区3 在本省（自治区、直辖市）所属其他地市4 在其他省（自治区、直辖市）A9您家每年收入(包括所有来源)是多少?元第二部分 吸烟情况B1您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？是的，每天吸是的，但不是每天吸.以前吸，但现在不吸.从不吸.B3B8B8B2您是从什么时候开始每天吸烟的？调查员注意：“记不清”填“-9 ”周岁B3您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？调查员注意：每日吸烟者回答选项1，非每日吸烟者回答选项2支/天支/周不吸机制卷烟B4过去您是否戒过烟？（这里的

4、戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）是否.B6B5您停止吸烟多长时间了？a 年b 月c 周d 日B6通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）1 每天2 平均每周有4-6天3 平均每周有1-3天4 没有99 不知道/记不清B7据您所知，吸烟会不会造成严重的疾病？会不会. 99 不知道.C1C1B8 据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？会不会不知道/不确定a中风（脑卒中，脑血栓）1299b心脏病发作1299c肺癌1299B9据您所知，吸入二手烟烟雾会不会造成严重的疾病？会不会. 99 不知道.C1C1B10 据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列

5、疾病？会不会不知道/不确定a成人心脏疾病1299b儿童肺部疾病1299c成人肺癌1299第三部分 饮酒情况C1过去12个月里，您喝过酒吗？ 喝过，在过去30天以前 2 喝过，在30天内3 没喝过 .D1C2过去12个月里，您饮酒的频率如何？（调查员注意：须读出选项）每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周4 1-2天/周 5 1-3天/月 6 少于1天/月C3请回忆在过去12个月里通常情况下，您是否喝过下列酒类，并估计各种酒的饮用频率和饮用量。a 是否饮用1是，2否b 饮用频率（只填其中1项）过去12个月中饮酒的日子里，通常一天的饮用量b1 天/周b2 天/月b3天/12月a. 白酒（42度）

6、.两b. 白酒（42度）.两c. 啤酒（580ml/瓶，4度）.瓶d. 黄酒（18度）.两e. 米酒（18度）.两f. 葡萄酒（10度）.两C4a.对男性：过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒/米酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1天/月从未b.对女性：过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒/米酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/

7、月低于1天/月从未第四部分 饮食情况请回忆在过去12个月里通常情况下，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率和食用量。a 是否食用1是，2否b 食用频率（只填其中1项）平均每次食用量b1 次数/天b2次数/周b3 次数/月b4次数/年 D1猪肉（按生重记录）.两D2牛、羊等畜肉（按生重记录）.两D3禽肉（按生重记录）.两D4水产品（按生重记录）.两D5新鲜蔬菜.两D6新鲜水果.两D7含糖碳酸饮料（250ml/杯）.两D8果汁/果味饮料（250ml/杯）.两家庭饮食及经济状况D9通常有几人在家吃早餐人D10通常有几人在家吃午餐 人 D11通常有几人在家吃晚餐 人 D12您家里通常一个月食用

8、多少植物油？调查员注意：若不知道或记不清，在小数点前靠右填“-9”，下同。.斤D13您家里通常一个月食用多少动物油？.斤D14您家里通常一个月食用多少食盐？.斤D15您家里通常一个月食用多少酱油?.斤D16您家里是否使用过以下膳食指导支持工具？（可多选，在选中的选项前面填“1”,）控盐勺 控油壶 腰围尺 BMI尺第五部分 身体活动E1过去7天中，您有几天进行重体力活动（重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动），例如搬（举）重物，跑步，游泳，踢足球，打篮球，打网球，跳绳，跳迪斯科，健身房内跳健身操等？ 有 每周天没有 .E3E2在这几天中，您每天进行这些重体力活动的时间 平

9、均为每天小时分钟E3在过去7天中，您有几天进行中等强度体力活动（中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动），例如搬（举）轻物，骑自行车，打太极拳，十八法，关节操，扇子舞，木兰拳，乒乓球，羽毛球，交谊舞等？ 有 每周天没有 .E5E4在这几天中，您每天进行这些中等体力活动的时间 平均为每天小时分钟E5在过去7天中，您有几天每次步行至少10分钟？这里的步行包括您工作时和在家中的步行，交通行程的步行以及为了锻炼身体进行的步行。有 每周天2 没有 .E7E6在这几天中，您每天步行的时间为？平均为每天小时分钟E7总静态行为：通常一天内，您累计有多长时间坐着、靠着或躺着？（包括

10、坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、休息等所有静态行为的时间，但不包括睡觉时间）小时分钟E8睡眠行为：通常一天内，您睡觉累计有多少时间？小时分钟第六部分体重、血压、血糖、血脂等信息 F1a您知道自己的体重吗？1 知道，为. 公斤（kg）99 不知道F1b您最近一次测量体重的时间是？ 从未量过 2 7天内 3 1个月内4 6个月内 5 12个月以内 6 12个月以前 99 记不清F1c您认为自己现在的体重状况怎么样？偏瘦 2正常 3 超重 4 肥胖F1d过去12个月里，您是否采取过措施控制体重？采取了措施来减轻体重采取了措施来保持体重采取了措施来增加体重 未采取任何措施 F2a您最近一次测量血

11、压的时间？7天内 2 1个月内 3 6个月内4 12个月内 5 12个月以前 6 从来没测过血压 99 记不清F3aF2b您是否知道自己的血压情况？高于正常范围属于正常范围低于正常范围99 不知道F2c您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断过高血压？有没有.F3aF2d您采取了什么措施来控制血压? （可多选）未采取任何措施 2 按医嘱服药 3 有症状时服药 4 控制饮食 5 运动 6 血压监测 88 其他F2e最近2周，您是否服用了降压药？是否F3a您最近一次测量血糖距离现在有多长时间？1 6个月内 2 12个月内 3 12个月前4 从来没测过血糖. 99 记不清F4

12、aF3b您是否知道自己的血糖情况？高于正常范围 2 属于正常范围3 低于正常范围 99 不知道F3c您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断患有糖尿病？调查员注意：不包括妊娠期糖尿病。有没有.F4aF3d您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）未采取任何措施 2口服药 3胰岛素注射 4 控制饮食 5 运动6 血糖监测 88 其他F4a您最近一次测量血脂距离现在有多长时间？1 6个月内 2 12个月内 3 12个月前4 从来没测过血脂. 99 记不清F5aF4b您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断为血脂异常或高血脂？1 有2 没有 .F5aF4c

13、您采取了什么措施来控制血脂？（可多选）1未采取任何措施 2按医嘱服药 3 控制饮食 4 运动 5 血脂监测 88 其他F5a您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为心肌梗死？是否.F5cF5b您首次确诊为心肌梗死的时间为？哪年哪月或者多大年龄时年月或周岁F5c您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为脑卒中？是否.F6aF5d您首次确诊为脑卒中的时间为？哪年哪月或者多大年龄时年月或周岁F6a您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气肿）？是 2 否F6b您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为哮喘？是 2 否F6c您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为恶性肿瘤（包括

14、全身恶性肿瘤和颅脑良性肿瘤）？如果有，是什么部位的肿瘤？未被诊断过肺癌胃癌食管癌肝癌结直肠癌乳腺癌宫颈癌88 其他F6d您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为骨关节病（又称骨性关节炎、退行性关节炎、骨质增生）？1 未被诊断过 2 指关节 3 颈椎 4 腰椎 5 髋关节 6 膝关节 88其他部位第七部分 健康行为及认知状况G1总体上看，您认为您的健康状况如何？非常好 2 好 3一般4差 5非常差G2a您最近一次进行健康体检距现在多长时间了？（不包括看病时的体检）年月从未体检过 .G3G2b您健康体检的原因？1单位免费提供2社区免费提供3自我保健88其他 G3您认为健康生活方式包括哪些内容?（可多

15、选）1平衡饮食 2适量运动 3不吸烟 4不酗酒 5保持心理平衡 6保持充足的睡眠 7讲究个人卫生 G4您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关 （可多选） 1心脏病 2中风 3糖尿病 4肿瘤 5高血压 6高血脂 7 超重、肥胖 G5您知道中国居民膳食指南推荐成人每人每天吃盐不应超过几克吗？1知道，为克 99不知道 G6您知道中国居民膳食指南推荐成人每人每天摄入油不应超过几克吗？1知道，为克 99不知道调查结束时间（24小时制）：时分*区慢性病及其危险因素监测（2018）身体测量记录表个人编码：身高、体重、腰围和血压询问K1您知道自己的身高吗？1 知道，为. 厘米（cm）99 不知道K2您知道

16、自己的腰围吗？1 知道，为. 厘米（cm）99 不知道身体测量M1a测量员姓名1_M1b测量员姓名2_M2身高调查员注意：身高如果超过量程，记录-9。. 厘米（cm）M3体重调查员注意：体重如果超过量程，记录-9。. 公斤（kg）腰围M4腰围. 厘米（cm）血压和心率M5室内温度. M6测量员姓名_M7a第1次读数调查员注意：测量对象休息5分钟后第1次测量并记录血压，休息1分钟后第2次测量血压和心率收缩压mmHgM7b舒张压mmHgM7c心率次/分M8a第2次读数调查员注意：记录第2次测量结果，待测量对象再休息1分钟后第3次测量血压和心率收缩压mmHgM8b舒张压mmHgM8c心率次/分M9a第3次读数记录第3次测量结果收缩压mmHgM9b舒张压mmHgM9c心率次/分M10生化检验结果空腹血糖 Mmol/l血脂：总胆固醇（TC） Mmol/l甘油三脂（TC） Mmol/l低密度脂蛋白（Ldt-C） Mmol/l 高密度脂蛋白（HDT-C） Mmol/l