左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例培训课件.ppt

1、左洛复治疗慢性头晕左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例眩晕的病例病例病例1：简单病史：简单病史 女性，女性，66岁，主因岁，主因“发作性眩晕一年余发作性眩晕一年余”入院入院 现病史：现病史：第一次发作，去年第一次发作，去年3月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕，月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕，眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣，无眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣，无听力下降听力下降 第二次，去年第二次，去年9月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢快躺不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢

2、快躺 辅助检查：辅助检查：-颈椎颈椎MRI，曲度稍变直，曲度稍变直-曾做头颅曾做头颅CT，右侧基底节区小梗死灶，右侧基底节区小梗死灶2左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例 失眠多年，失眠多年，50岁岁(16年前年前)更年期时曾有三个月整夜不能入更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善。睡，后有改善。从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善 病人还强调，用中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改病人还强调，用中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改善，只

3、有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣，但发善，只有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重生眩晕时耳鸣无加重非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足？非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足？3左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例CTA:正常正常4左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例 病人眩晕发作特点病人眩晕发作特点-起初急性频繁发作起初急性频繁发作-躺下易诱发躺下易诱发-持续几十秒持续几十秒-无耳鸣，无听力下降无耳鸣，无听力下降-以后慢性头晕与睡眠不好有关，用安定后头晕能改以后慢性头晕与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善善病因诊断：病因诊断：1 1、外周前庭性眩晕，可能为、外周前庭性眩晕，可能为BP

4、PVBPPV？2 2、合并焦虑、合并焦虑/抑郁抑郁5左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例病例病例2：简单病史：简单病史 患者，男性，患者，男性，5151岁，外地病人，挂了岁，外地病人，挂了1 1号，通宵排队了，号，通宵排队了，主因主因“头晕、站不稳、腿发沉头晕、站不稳、腿发沉2-32-3年年”入院入院 现病史现病史 躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。被诊断为脑

5、供血不足，每年输两次液，每次输被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输1010天，天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适 既往史：否认高血压，否认既往史：否认高血压，否认DMDM，不知是否有血脂高，不吸，不知是否有血脂高，不吸烟，否认卒中家族史烟，否认卒中家族史6左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例两次颈动脉超声未见异常两次颈动脉超声未见异常7左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例超声心动图：左室舒张功能超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全减低，主动脉瓣关闭不全颈椎片：骨质增生颈椎片：骨质增生8左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例脑电图：轻度异常脑电图：轻度异常肌电图：双下肢

6、肌电图肌电图：双下肢肌电图未见异常未见异常9左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例体感诱发电位：未见异常体感诱发电位：未见异常腰椎片：腰椎片：L4-5L4-5椎间盘中央型突出椎间盘中央型突出10左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例胃镜：慢性浅表性胃炎胃镜：慢性浅表性胃炎颈椎磁共振：椎间盘突出颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜压迫硬脊膜11左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例头颅头颅CTCT：未见异常：未见异常头头MRIMRI：未见异常：未见异常12左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例多系统症状多系统症状 ECGECG、超声心动、超声心动心血管系统心血管系统 消化系统消化系统胃镜胃镜 中枢神经系统中枢神经系统EEGEEG、头颅、头

7、颅CTCT、头、头MRIMRI 颈椎病变颈椎病变颈椎片、颈椎颈椎片、颈椎MRIMRI 肢体肢体EMGEMG、诱发电位、诱发电位还有哪项神经科无创检查没有做？还有哪项神经科无创检查没有做？13左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例睡眠和情绪睡眠和情绪 睡眠可，但做恶梦睡眠可，但做恶梦 近几年来情绪郁闷，心情高兴不起来，没兴趣看电视，不近几年来情绪郁闷，心情高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流愿与人交流这个病人检查已经做得太多了，告诉患者主要由于心情抑郁导致的头晕这个病人检查已经做得太多了，告诉患者主要由于心情抑郁导致的头晕不适，建议他不必要再做检查接受抗抑郁治疗，病人及家属完全接受这不适，建议他不必要再

8、做检查接受抗抑郁治疗，病人及家属完全接受这个诊断，给病人开了左洛复，每天个诊断，给病人开了左洛复，每天100mg，2个月后复诊，上述症状缓个月后复诊，上述症状缓解解60%。14左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例v讨讨 论论15左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例慢性头晕慢性头晕 颈椎骨质增生颈椎骨质增生 门诊就诊的头晕门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X-X片，尤其是老年人。片，尤其是老年人。颈椎颈椎-X-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等。窄、骨质增生等。大夫，我脑供血大夫，我脑供血不足是

9、不是颈椎不足是不是颈椎病引起的？病引起的？16左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例 1,1081,108例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏病等，例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏病等，136136例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验，头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉全部做了转颈试验，头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压。受压。Mechanical compression of the extracranial vertebral arteryduring neck rotation.Neuro

10、logy 2003；61：845-84717左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例 转颈试验的方法和结果的判定转颈试验的方法和结果的判定-平卧位，头向检查侧的对侧旋转平卧位，头向检查侧的对侧旋转-超声检测超声检测C4-C6C4-C6段椎动脉段椎动脉-比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变-椎动脉颅外段受压的诊断标准椎动脉颅外段受压的诊断标准 转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零18左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例转颈前转颈前转颈中转颈中 病人出现视物模糊病人出现视物模糊 症状消失症状消失19左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例所有所有ECVA受压的患者比

11、例受压的患者比例5%136例不明原因的后循环症状患者例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例受压的比例28例转头时出现症状患者例转头时出现症状患者ECVA受压的比例受压的比例972例无症状与例无症状与108例未转头时出现症状的例未转头时出现症状的后循环症状者间后循环症状者间ECVA受压比率无差异受压比率无差异4.3%7.4%无症状无症状患者患者未转头时出现未转头时出现症状的患者症状的患者结果结果9.6%18%结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因20左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例21左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例比例极低比例极低颈椎骨质增生压迫

12、椎动脉少见颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因眩晕及后循环缺血的主要原因22左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例脑动脉狭窄脑动脉狭窄 慢性头晕慢性头晕/眩晕眩晕 现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区。又会走入另一个误区。23左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例后循环大动脉粥样硬化好发部位后循环大动脉粥样硬化好发部位基底动脉基底动脉椎动脉颅内

13、段椎动脉颅内段椎动脉开口椎动脉开口锁骨下动脉锁骨下动脉25左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例不会出现后循环缺血不会出现后循环缺血大脑后动脉大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血，不容易出现后循环缺血26左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例不会出现后循环缺血不会出现后循环缺血可能会出现后循环缺血可能会出现后循环缺血不容易出现后循环缺血不容易出现后循环缺血27左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例后循环缺血的临床表现和诊断后循环缺血的临床表现和诊断v 后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现-PCIPCI的常见症状：头晕的常见症状：头晕/眩

14、晕、肢体眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒不稳或跌倒-PCIPCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态步态/肢体共济失调、构音肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、HornerHorner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是损害的交叉表现是PCIPCI的特征表现的特征表现5D:dizziness(头晕头晕),di

15、plopia(复视复视)，dysphasia(构音障碍构音障碍),drop attack(跌倒发作跌倒发作),dystaxia(共济失调共济失调)28左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例PCI呈现多种重叠的临床表现呈现多种重叠的临床表现v 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应-绝大多数的绝大多数的PCIPCI呈现为多种重叠的临床表现极少只表呈现为多种重叠的临床表现极少只表现为单一的症状或体征现为单一的症状或体征(在在NEMC-PCRNEMC-PCR中不到中不到1%)1%)单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见单独的头晕、眩晕、晕厥、跌

16、倒发作或短暂意识丧失少见29左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例脑动脉狭窄与脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕后循环缺血或头晕/眩晕的关系眩晕的关系前循环脑动脉狭窄前循环脑动脉狭窄与头晕与头晕/眩晕基本上眩晕基本上是无关的是无关的即使后循环动脉狭即使后循环动脉狭窄也未必一定是病窄也未必一定是病人头晕人头晕/眩晕的病因眩晕的病因后循环缺血导致的后循环缺血导致的头晕头晕/眩晕往往还伴眩晕往往还伴随有脑干或小脑损随有脑干或小脑损害的其他症状或体害的其他症状或体征，而征，而以头晕以头晕/眩晕眩晕为唯一临床表现的为唯一临床表现的后循环缺血极少见后循环缺血极少见 30左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例总结总结(一一)v 头晕

17、头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治被误诊误治v 作为神经科医生，要做到三不要两要作为神经科医生，要做到三不要两要 不要不要再把病人诊断为再把病人诊断为VBIVBI 不要不要轻易把病人诊断为轻易把病人诊断为PCIPCI或缺血性头晕或缺血性头晕/眩晕眩晕 不要不要把颈椎骨质增生与头晕把颈椎骨质增生与头晕/眩晕生拉硬扯到一起眩晕生拉硬扯到一起 要要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在

18、头晕晕/眩晕病因诊断中的价值眩晕病因诊断中的价值 要要认识到认识到TCDTCD是不能诊断脑供血不足的是不能诊断脑供血不足的31左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例总结总结(二二)v 想真正把头晕想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要多眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊。学科知识，更需要认真仔细的问诊。v 当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕/眩晕的病因大眩晕的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病和精神疾病。多不是我们神经科的病，而是耳科疾病和精神疾病。v 头晕头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性。眩

19、晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性。32左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例v 中枢性在病因中所占的比例不足中枢性在病因中所占的比例不足1010，作为中枢性头晕，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的眩晕病人所占的比例更少。比例更少。v 长期慢性头晕长期慢性头晕/眩晕多数是焦虑眩晕多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁，而患者常被随意诊断为虑抑郁，而患者常被随意诊断为VBIVBI、颈椎病，按血管病、颈椎病，按血管病或颈椎病治疗久治不愈。或颈椎病治疗久治不愈。总结总结(三三)33左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例慢性

20、头晕患者存在明显的抑郁焦虑慢性头晕患者存在明显的抑郁焦虑张爱芬等张爱芬等.临床医学临床医学.2004;24(9):12-13各量表评分各量表评分SAS:焦虑自评量表焦虑自评量表SDS:抑郁自评量表抑郁自评量表头晕组头晕组全国常模组全国常模组P0.01P0.0134左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例绝大部分以头晕为主诉的患者存在抑绝大部分以头晕为主诉的患者存在抑郁焦虑症状郁焦虑症状姜凤英姜凤英.中国心理卫生杂志中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431患者比例患者比例(%)患者比例患者比例(%)患者经抗抑郁治疗患者经抗抑郁治疗100%显效显效*显效显效：以治疗前，治疗以治疗前，治疗1个月，治疗个月，治疗3个月的汉密尔顿焦虑量表个月的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的减分率的减分率 来评定疗效：减分来评定疗效：减分率率75为痊愈，为痊愈，50为显著进步，为显著进步，25 为进步，为进步，50%37左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例38左洛复治疗慢性头晕眩晕的病例