急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断-课件.ppt

1、急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断 PPT概概 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症首位。它可发生在任何年龄，以青少年多首位。它可发生在任何年龄，以青少年多见，见，2030岁年龄组为高峰，约占总数的岁年龄组为高峰，约占总数的40。性别方面，一般男性发病较女性高，男：性别方面，一般男性发病较女性高，男：女女2：13：1。临临床床 7080急性阑尾炎的腹痛表现为早期急性阑尾炎的腹痛表现为早期位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛，位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛，数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾续

2、性加重；不同位置及不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异。炎的腹痛亦有差异。体体格格 典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。肠鸣音减弱或消失。实实验验 大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高。性粒细胞比例增高。约约20%-30%的急性阑尾炎缺乏典型的临床的急性阑尾炎缺乏典型的临床表现、体征或实验室检查表现、体征或实验室检查解解 成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，一般长肠交

3、通，一般长510CM，起源于盲肠后内侧壁，起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约于回盲瓣下方约3CM。阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人的临床表现。的临床表现。阑尾壁厚度小于阑尾壁厚度小于12MM，阑尾周围脂肪应表现，阑尾周围脂肪应表现为均匀。为均匀。病病理理 阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下

4、层有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下层扩散的原因。扩散的原因。阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导致阑尾坏死。致阑尾坏死。病病理理 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿急性单纯急性化脓急性坏疽急性穿孔性(胃肠 恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、

5、持续性呕吐。全身乏乏力力、头头痛痛、发发热热等等全全身身中中毒毒症症状状，体体温温多多在在3 37 7.5 5-3 39 9之之间间。化化脓脓性性、坏坏疽疽性性阑阑尾尾炎炎或或腹腹膜膜炎炎:畏畏寒寒、高高热热，体体温温可可达达3 39 9-4 40 0以以上上。门门静静脉脉炎炎:黄黄疸疸。体 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。体 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已

6、化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显 转移性右下腹痛:注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查:WBC、N 青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。腹部平 阑尾粪石可帮助确诊.盲肠及升结肠扩张积气积液,回盲部周围小肠积气液.结肠旁沟液性密度加宽等可高度提示诊断.右侧腹膜刺激征：右胁高度变短,右腹脂线模糊,脊柱右侧弯,右侧腰大肌模糊 结肠充气,回盲部较明显伴小液平,回肠末端胀气.肋腹高度一致,脊柱不弯炎可能,一天后手术证实

7、为阑尾炎CT 直接征象：阑尾增粗（直径直接征象：阑尾增粗（直径6mm），壁），壁增厚，结石，脓肿或肿块增厚，结石，脓肿或肿块 间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索影，周围间隙内渗液及游离气体影，周围间隙内渗液及游离气体急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎伴穿孔急性化脓性阑尾炎伴穿孔急性化脓性阑尾炎伴周围炎急性化脓性阑尾炎伴周围炎阑尾周围脓肿第一次第一次CT诊断：阑尾脓肿诊断：阑尾脓肿十十天天后，后，CT诊诊断：断：阑阑尾尾脓脓肿肿六个月后，六个月后，CT诊断：回盲部炎性包块缩小。诊断：回盲部炎性包块缩小。诊诊断断穿穿孔孔性性阑阑尾尾 脓肿脓肿

8、 蜂窝织炎蜂窝织炎 腔外气体腔外气体 粪石粪石 增强阑尾壁局部缺损增强阑尾壁局部缺损 宫外孕破裂宫外孕破裂:临床一般有阴道出血临床一般有阴道出血、停经史、腹痛；HCG(+),较正常孕周的值低。阴道后穹窿穿刺出不凝血。CT典型表现：完整孕囊，附件区不规则，并显著强化。女，34，id：6606769，停经39天，下腹痛伴肛门穿刺穿出不凝血。右侧输卵管囊肿，双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连右侧输卵管囊肿，双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连3.输输 主要症状为突发协腹部绞痛并向会阴部放射，可伴血尿 继发感染时白细胞可增高，但会出现膀胱刺激症状，（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外（回盲部）

9、溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外（回盲部）弥漫性大（回盲部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，浸润浆膜外细胞淋巴瘤，浸润浆膜外6.其其 他他 右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等女，42岁，恶心呕吐腹胀月余伴消瘦；系统性均匀性增厚非手 适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗:广谱抗生素和抗厌氧菌静滴。手术 适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已

10、化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。术中：术中：体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹切口：需视病情而选择切口：需视病情而选择 右下腹斜切口右下腹斜切口(

11、mc burney)：对于明确诊断的而且位置固定对于明确诊断的而且位置固定在右下腹部的阑尾炎在右下腹部的阑尾炎右下腹直肌切口：虽然能明右下腹直肌切口：虽然能明确诊断为阑尾炎，但对于压痛确诊断为阑尾炎，但对于压痛点固定不明显，点固定不明显，l沿腹外斜肌腱膜走行方沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜向切开腹外斜肌腱膜l拉开腹外斜肌腱膜，沿肌拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹内纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌斜肌和腹横肌体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹l用用2把镊子提起腹横筋膜

12、把镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊信未夹住腹内脏器，于两镊之间切开腹膜。之间切开腹膜。l吸引器及时吸净腹腔吸引器及时吸净腹腔内渗出液或脓液内渗出液或脓液l将腹膜提起外翻固定，将腹膜提起外翻固定，两侧牵开切口，充分显两侧牵开切口，充分显露手术野。露手术野。体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹阑尾为根部

13、附于盲肠后阑尾为根部附于盲肠后内侧壁的蚓状突起，属内侧壁的蚓状突起，属腹膜内位器官，开口于腹膜内位器官，开口于盲肠的内后侧壁盲肠的内后侧壁阑尾系膜：连于阑尾与阑尾系膜：连于阑尾与肠系膜下端之间的双层肠系膜下端之间的双层腹膜结构，呈三角形，腹膜结构，呈三角形，阑尾的血管、淋巴管、阑尾的血管、淋巴管、神经走行于系膜的游离神经走行于系膜的游离缘缘阑尾动脉：起于回结肠动阑尾动脉：起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉或其分支盲肠前、后动脉属于无分支的终末动脉。脉属于无分支的终末动脉。体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清

14、理腹腔腹腔关腹关腹阑尾的静脉：与动脉伴行，阑尾的静脉：与动脉伴行，属于肝门静脉收集范围属于肝门静脉收集范围神经：由交感神经纤维经腹腔神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓阶段位于第的脊髓阶段位于第10、11胸节。胸节。急性阑尾炎发病开始时，急性阑尾炎发病开始时，常有第常有第10脊神经所分布的脊神经所分布的脐周围牵涉痛，属于内脏脐周围牵涉痛，属于内脏神经痛。神经痛。体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹当炎症侵至浆膜时，就会引起当炎症侵至浆膜时，就会

15、引起右下腹层腹膜炎症，壁层腹膜右下腹层腹膜炎症，壁层腹膜主要受肋间神经和腰神经分支主要受肋间神经和腰神经分支的支配，对各种刺激敏感，痛的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。觉定位准确。内脏性疼痛内脏性疼痛躯体性疼痛躯体性疼痛定位准确的右下腹痛定位准确的右下腹痛阑尾的位置是多阑尾的位置是多变的，有变的，有5种分类种分类但阑尾根部和盲肠但阑尾根部和盲肠的位置关系是固定的位置关系是固定的的体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹寻找盲肠，并顺结肠带寻找盲肠，并顺结肠带向下至回盲部，找到三向下至回盲部，

16、找到三条结肠带汇合处即为阑条结肠带汇合处即为阑尾根部尾根部找到阑尾用手指将阑尾找到阑尾用手指将阑尾尖端拨至切口处，用阑尖端拨至切口处，用阑尾钳钳住，轻轻牵拉提尾钳钳住，轻轻牵拉提出切口。出切口。体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹用止血钳顺行分离阑尾系膜，切用止血钳顺行分离阑尾系膜，切断并结扎。至系膜根部时，用线断并结扎。至系膜根部时，用线结扎并贯穿缝扎结扎并贯穿缝扎用大号止血钳于阑尾根部，距用大号止血钳于阑尾根部，距根部根部0.30.5cm处，钳夹阑处，钳夹阑尾形成一压榨痕，用线于此压尾形

17、成一压榨痕，用线于此压榨痕部将阑尾结扎榨痕部将阑尾结扎体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹将阑尾夹住，于结扎线线结将阑尾夹住，于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除和止血钳之间将阑尾切除采用荷包缝线，将阑尾残端埋采用荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线入盲肠内，打结、剪线体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹l清理腹腔，仔细检查阑尾系膜、清理腹腔，仔细检查阑尾系膜、盲肠周围有无出血、渗液，

18、髂窝盲肠周围有无出血、渗液，髂窝有无积液，若无将盲肠放回原位有无积液，若无将盲肠放回原位l缝合腹膜和腹横筋膜、腹内斜缝合腹膜和腹横筋膜、腹内斜肌和腹横肌、腹外斜肌腱膜、皮肌和腹横肌、腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。下组织和皮肤。体卧体卧位位麻醉麻醉消毒消毒切开切开皮肤皮肤进入进入腹腔腹腔寻找寻找阑尾阑尾处理处理阑尾阑尾系膜系膜切除切除阑尾阑尾清理清理腹腔腹腔关腹关腹 张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往

19、体健，无右下腹痛史。检查:T39.5，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常。血常规:RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，单核6%。尿常规()，血淀粉酶110U(索氏法)。入院后静点氨曲南治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便78次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁

20、有触痛及饱满感。1.本病的诊断 2.若需手术，拟定术前准备工作 阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，

21、一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。阑尾切除 切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持

22、续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。腹腔内出血 粪瘘 阑尾残株炎 粘连性肠梗阻 1.年龄的两极发病率较低 2.腹痛以前先有恶心呕吐 3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊 4.腹痛的同时有低热 5.腹痛开始麦氏点即有压痛 6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛 7.体温多在38.5以上 8.WBC计数多在1015109/L范围 9.急性阑尾炎穿孔可在起病24小时内发生 10.不典型阑尾炎表现约占总发病率20%检查提示:病员有典型临床表现，WBC计数为12.5109/L，麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。1.3.6.8.10 1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法 2

23、.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发 3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗 4.手术疗法现在的手术死亡率为0 5.手术应尽早进行 6.手术切口仍以麦氏切口为首选 7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低 8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染 9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连 10.麦氏切口术毕均需放置卷烟引流 检查提示:病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术后5天拆线出院 3.5.6.7.8.9 1.立即安排急症阑尾脓肿切开引流术 2.观察病人12天，监护生命体征，全身和局部临床表现 3.观察期每日检验血象变化 4.右下腹用中药敷包 5.若右下腹包

24、块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续非手术治疗 6.非手术疗法主要包括静脉输液，全身应用抗生素，限制饮食和保持大便通畅 7.若全身毒血症明显，WBC计数升高，体温升高，右下腹痛性肿块增大，应手术引流 8.阑尾周围脓肿引流时应同时作阑尾切除术 9.阑尾脓肿清理干净后可不放置引流条 10.阑尾脓肿周围粘连应分离以免发生术后肠粘连 1.2.4.5.6.7 1.病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血2.病人在分娩后两月，可排除宫外孕3.病员子宫及附近肛检有触痛可排除阑尾炎4.病员有右下腹及耻骨上压痛，反跳痛，尿急，尿痛可排除阑尾炎5.病员右下腹痛性包块界限清楚，稍可推移，不能排除右卵巢襄肿扭转6.病员右下腹痛，有压痛点，尿内RBC3050/H，不能排除右输尿管结石，左上腹痛一日转向右下腹，上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎7.七月孕伴右胁腹疼痛及该处有压痛，不能排除急性阑尾炎 5.6.7 1.阑尾动脉是回盲动脉一个终未分枝2.阑尾是具有免疫功能的器官3.现代一般认为阑尾切除后对健康无影响4.阑尾粘膜下淋巴虑泡较丰富5.婴幼儿阑尾腔短而宽松，不易粪石梗阻6.阑尾静脉属肠系膜下静脉的一个分枝 7.阑尾壁肌层纵肌消失 1.2.3.4.5