急性黄疸知识讲座培训课件.ppt

1、急性黄疸知识讲座 急性黄疸是指短期内血清中胆红素浓度升高，使巩膜、黏膜、皮肤、体液和其他组织黄染的现象。正常血清总胆红素为1.7-17.1umol/L.当总胆红素在17.1-34.2umol/L时,临床上无肉眼可见的黄疸,称为隐性或亚临床性黄疸；34.2umol/L时,临床上即可发现黄疸.急性黄疸常见于肝胆疾病,但其他系统疾病也可出现.本病属祖国医学中“阳黄”、“阴黄”、“急黄”、“瘟黄”、“胆黄”等症的范畴。急性黄疸知识讲座2急性黄疸知识讲座3病因及分类 黄疸有多种分类方法,按病因分类方法简明扼要而被临床广泛采用.分为四类:(一)溶血性黄疸.(二)肝细胞性黄疸.(三)梗阻性黄疸.(四)先天性

2、非溶血性黄疸.急性黄疸知识讲座4（一）溶血性黄疸凡能引起急性溶血的疾病如输血、蚕豆病、恶性疟疾、败血症、大面积烧伤、药物化学物质、毒物等中毒、自身免疫性病、新生儿溶血症等均能引起急性溶血性黄疸。急性黄疸知识讲座5（二）肝细胞性黄疸 凡能引起肝功能损坏、影响肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄的疾病均可引起肝细胞性黄疸。此种黄疸最常见于各种肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、药物性肝炎、酒精性肝病；亦可见于其他全身感染性疾病如细菌、原虫、螺旋体等感染引起的疾病；代谢性疾病如甲状腺功能亢进、肝豆状核变性、血色病、肝糖原累积症等也可引起肝细胞性黄疸。急性肝细胞性黄胆则以各种肝病和感染性疾病为常见。急性黄疸知识

3、讲座6急性黄疸知识讲座7（三）梗阻性黄疸 此种黄疸根据阻塞的解剖部位，可分为肝内阻塞和肝外阻塞两种。病因有：急性肝内阻塞：常见急性毛细胆管性肝炎、肝内胆管结石、原发性肝癌侵犯小胆管或形成癌栓、华支睾吸虫病、急性药物中毒（氯丙嗪、砷剂、对氨基水杨酸、磺胺、甲基睾丸素等）；急性肝外阻塞：常见于急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆囊炎、胆结石、胆管肿瘤、胆管蛔虫、急性胰腺炎、肝胆胰等脏器肿瘤压迫、十二指肠球后潰瘍、手术后胆管狭窄等。急性黄疸知识讲座8急性黄疸知识讲座9（四）先天性非溶血性黄疸 由肝细胞先天摄取、接合、排泄胆红素的功能障碍引起。临床有Gilbert、Crigler-Najjar、Dubin-

4、Johnson、Rotor等综合征，此类比黄疸多为慢性过程，基本上属于肝细胞性黄疸范畴。急性黄疸知识讲座10急性黄疸知识讲座11发病机制（一）急性溶血性黄疸 发生机制：大量的红细胞被破坏，非结合胆红素形成过多，超过了肝脏的处理能力，使血清中非结合胆红素浓度升高而形成黄疸；红细胞大量破坏所致的贫血、缺氧以及红细胞破坏产物的毒性作用，可削弱肝细胞的胆红素的代谢功能，加重黄疸。急性黄疸知识讲座12急性黄疸知识讲座13（二）急性肝细胞性黄疸 发生机制：受损的肝细胞处理胆红素的能力下降，使正常代谢所产生的非结合胆红素不能全部转变成结合胆红素，导致血清中非结合胆红增加；未受损的正常肝细胞仍可将非结合胆红素

5、转变成结合胆红素而排入毛细胆管。由于肝细胞肿胀、汇管区炎性病变与水肿压迫胆管，以及毛细胆管内胆栓形成，均使胆汁排泄受阻，而胆汁积于肝脏，以致使较多的结合胆红素直接或间接（经淋巴液）反流入血，血清中接合胆红素含量增加，因此，肝细胞性黄疸血清中结合胆红素和非结合胆红素均增高。急性黄疸知识讲座14急性黄疸知识讲座15（三）急性梗阻性黄疸 发生机制：直接胆红素随胆汁排入胆管，他的必经之路就是胆管系统。从肝内毛细胆管到胆总管、乏特壶腹，无论何种原因引起的胆内阻塞或胆管受压，均可引起胆汁排泻受阻，胆汁淤积，阻塞上方的胆管内压不断升高，胆管扩张，最终使毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的直接胆红素反流入血，临床上

6、出现黄疸。急性黄疸知识讲座16急性黄疸知识讲座17急性黄疸知识讲座18 急性黄疸除以上三种最常见的发生机制外，少数患者可由于肝细胞先天性酶和蛋白缺乏以及肝细胞对胆红素的处理功能先天性缺陷而引起黄疸，这种患者多在青少年时期发病，有家族史，以急性黄疸的表现形式较少见，所以有人又把它称之为体质性黄疸。急性黄疸知识讲座19急性黄疸知识讲座20诊断方法 如上所述，黄疸仅为一种临床表现，只要出现皮肤、粘膜、巩膜等处黄染现象，其临床诊断不困难，但由于黄疸可发生于各年龄组人群，并有许多病因，因此，要真正弄清导致黄疸的原因，作出正确的诊断，必须从以下多个方面进行综合分析。急性黄疸知识讲座21急性黄疸知识讲座22

7、(一）病史 1.年龄与性别：婴儿期黄疸可由新生儿生理性、新生儿肝炎、先天性胆管闭锁等引起；儿童时期至30岁以前，以病毒性肝炎多见；40岁左右女性出现的黄疸以胆石症引起为多见；中年男性患者出现黄疸要多考虑肝硬化或原发性肝癌；60岁以上者出现黄疸，常应考虑肝、胆、胰等脏器肿瘤引起的梗阻性黄疸。急性黄疸知识讲座23急性黄疸知识讲座24 2.接触史：如有与肝炎患者密切接触史、不洁饮食史、近期输血或血制品、血液透析、注射史等，临床出现黄疸，首先要考虑黄疸型病毒性肝炎；服用氯丙嗪，甲基睾丸素等药物出现黄疸或有接触四氯化碳等化学物品者，诊断应考虑药物性肝病或中毒性肝炎；血吸虫病、钩端螺旋体病流行地区的患者应

8、了解其疫水接触史。急性黄疸知识讲座25急性黄疸知识讲座263.过去史:有胆绞痛或胆管手术病史的患者出现黄疸，应考虑胆结石、胆管蛔虫病或术后残留结石或再发结石、胆管狭窄等诊断。4.家族史：除了解有无传染性肝炎患者外，尚应了解有无先天性溶血性及非溶血性黄疸和其他遗传性肝病患者。家庭中出现多个急性黄疸患者，应首先考虑甲型肝炎或钩端螺旋体病。急性黄疸知识讲座27急性黄疸知识讲座28 5.妊娠史：妊娠期妇女常有一定比例的黄疸现象发生，主要原因有合并肝胆疾病、妊娠期复发性黄疸、妊娠期急性脂肪肝以及严重的妊娠期高血压综合征等。6.个人生活史：长期大量饮酒可发生酒精性肝病而致黄疸，性行为紊乱可传播及罹患病毒性

9、肝炎，嗜食生鱼者易患华支睾吸虫病，食未煮熟的毛蚶等易染甲型肝炎。急性黄疸知识讲座29急性黄疸知识讲座30（二）伴随症状 1.发热：病毒性肝炎在黄疸出现前常伴有底热；发热、寒战、上腹部剧烈疼痛并黄疸是急性胆管炎的典型表现；发热同时伴有畏寒、贫血应考虑溶血性黄疸；肝癌患者因癌组织坏死或继发感染也有发热。2.腹痛:病毒性肝炎、肝癌、胆石症及胆管蛔虫症常有右上腹疼痛;胰头癌引起的梗阻性黄疸常伴有上腹及腰背部疼痛。急性黄疸知识讲座31急性黄疸知识讲座32 3.消化不良：绝大部分黄疸患者出现厌食、厌油、饱胀、恶心、呕吐等消化不良症状，临床以病毒性肝炎、肝胆胰肿瘤为常见，结合患者年龄、消化不良出现的时间以及

10、其他伴随症状不难区别以上疾病。4.皮肤瘙痒：黄疸伴皮肤瘙痒应考虑胆管梗阻性病变，溶血性黄疸一般无瘙痒。急性黄疸知识讲座33急性黄疸知识讲座34 5.体重改变：由肿瘤所致的黄疸患者，体重呈进行性减轻。6.尿、粪颜色改变：梗阻性黄疸尿色深如浓茶，粪色浅灰或呈陶土色，如粪色陶土色呈一过性，则多考虑良性梗阻性黄疸，反之则考虑恶性梗阻性黄疸；溶血性黄疸急性发作时可排出酱油色尿；肝细胞性黄疸时尿、粪色均加深。急性黄疸知识讲座35急性黄疸知识讲座36（三）体格检查 1.黄疸色泽：肝细细胞黄疸呈金黄色；梗阻性黄疸呈黄绿或深绿色；溶血性黄疸患者皮肤可呈柠檬色。壶腹部肿瘤引起的梗阻性黄疸，其程度常有波动，但幅度不

11、大；如黄疸程度突然明显加深或消退，应考虑胆总管结石。2.胆囊肿大：肝外梗阻性黄疸患者，如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌等均可引起胆囊肿大。急性黄疸知识讲座37急性黄疸知识讲座38 3.皮肤改变:如皮肤黄染同时合并有色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等改变,要考虑肝硬化;溶血性黄疸常伴皮肤苍白。4.肝脾大小：急性肝炎、肝硬化早期、肝癌等患者在临床出现黄疸的同时，伴有肝大；肝脏急剧缩小常见于急性或亚急性大块肝坏死；肝硬化并发门脉高压可出现脾大。5.腹腔积液：肝癌、肝硬化、急性重症肝炎等患者常在黄疸同时合并存在腹腔积液；血性腹腔积液好发于肝癌。急性黄疸知识讲座39急性黄疸知识讲座40（四）

12、实验室及其他检查 1.肝功能试验：（1）胆红素测定:主要有血清胆红素定量测定及尿胆红素和尿胆原测定.溶血性黄胆时非结合胆红素显著增高,结合胆红素与总胆红素比值20%,尿胆红素阴性,尿胆原显著增加;肝细胞性黄胆时结合与非结合胆红素均增高,尿胆红素阳性,尿胆原可正常、增加或减少;梗阻性黄胆时结合胆红素显著增高,尿胆红素阳性,尿胆原一般无。急性黄疸知识讲座41急性黄疸知识讲座42（2）血清蛋白测定与蛋白电泳：肝细胞黄疸尤其到晚期患者，血清总蛋白和白蛋白减少，球蛋白增高致白/球蛋白比值低于正常或倒置。血清蛋白电泳测定，急性肝炎患者蛋白轻度降低；肝硬化患者白蛋白显著降低，、-球蛋白增高。急性黄疸知识讲座

13、43急性黄疸知识讲座44（3）血清酶活力测定：血清酶测定临床上大体可分为两类，一类是反映肝细胞损害的酶：如转氨酶（ALT、AST）、腺苷脱氢酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）等；另一类是反映胆汁排泄障碍的酶：如碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰转肽酶（-GT）、乳酸脱氢酶（LDH）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）以及5-核苷酸酶（5-NT）等。血清酶测定的临床意义如下：急性黄疸知识讲座45急性黄疸知识讲座46 1）ALT、AST为肝细胞损害最敏感指标。急性黄疸型病毒性肝炎时，ALT、AST活力明显增高；梗阻性黄疸也可引起肝损害而使其轻度升高；重型肝炎患者，有时出现酶活力下降而血清胆红素明显生高，呈“胆酶

14、分离”现象，提示预后极差。2）ADA（腺苷脱氢酶）为肝细胞损害的敏感实验室指标之一。肝细胞性黄疸时，其活力明显提高；而梗阻性黄疸早期，ADA可正常，中晚期可升高，说明梗阻性黄疸并发肝细胞坏死。急性黄疸知识讲座47急性黄疸知识讲座48 3）LDH（乳酸脱氢酶）该酶活力增高，既反映肝细胞损害又反映梗阻性黄疸引起胆汁淤积。急性肝炎LDH增高；如LDH显著增高，需考虑恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。4）ALP（碱性磷酸酶）在肝外、肝内梗阻性黄疸及因梗阻引起肝内胆汁淤积，ALP明显增高；原发性肝癌时ALP亦可升高；肝细胞性黄疸患者ALP可正常或轻度升高；因患骨骼疾病时ALP也可增高，在分析其结果时应排除骨病的

15、存在。急性黄疸知识讲座49急性黄疸知识讲座50 5）-GT（-谷氨酰转肽酶）及其同功酶 急性肝炎、肝硬化患者-GT可轻度或中度增高，以-GT1、及-GT2为主;梗阻性黄疸引起胆汁淤积时-GT显著升高,以-GT4为主;有报道称-GT2可作为原发性肝癌标志物,敏感性高,对诊断很有帮助.6)LAP（亮氨酸氨基肽酶）及5-NT（5-核苷酸酶）两者临床意义基本相同,梗阻性黄疸时均明显升高;肝细胞性黄疸时正常或轻度升高。急性黄疸知识讲座51急性黄疸知识讲座52（4）血清胆汁酸（CA）正常情况下，CA与鹅去氧胆酸(CDCA）比值为0.5-1,梗阻性黄疸时,因CA明显升高,而使CA/CDCA比值1。（5）血清

16、总胆固醇及胆固醇酯 梗阻性黄疸在早期，总胆固醇轻度或中度升高，如到后期引起明显的胆汁淤积时，其显著升高而胆固醇酯变化较小；肝细胞性黄疸尤其是肝细胞广泛坏死时，总胆固醇及胆固醇酯均下降，且后者下降显著。急性黄疸知识讲座53急性黄疸知识讲座54（6）血清脂蛋白-X（LP-X）正常人血清中无LP-X，梗阻性黄疸引起胆汁淤积时，绝大部分患者阳性，有报道称，如果LP-X300mg/L时，90%可能是肝外梗阻性黄疸，具有较高的特异性；而肝细胞性黄疸时，仅少部分患者为阳性。但由于LP-X定量测定方法不同，判断值各家报道不一致，而且两组的重叠范围较大，因此，其定量测定的临床价值尚无肯定意见。急性黄疸知识讲座5

17、5急性黄疸知识讲座56（7）凝血酶原时间测定 肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸患者，凝血酶原时间延长，两者区别在于：注射维生素K24mg后24小时，如凝血酶原时间恢复正常或较前明显缩短，黄疸考虑由梗阻引起，反之，考虑肝细胞性黄疸。急性黄疸知识讲座57急性黄疸知识讲座58 2血清免疫检查 如临床考虑肝细胞性黄疸，应检测血液中肝炎病毒标志物；用免疫学方法检测肿瘤标志物，如甲胎蛋白、癌胚抗原、Ca199等，对诊断原发性肝癌及胆胰等脏器肿瘤引起的梗阻性黄胆有很大的帮助。3.血液学检查 血红蛋白下降、周围血中晚幼红细胞和网织红细胞显著增多、骨髓红系增生活跃、红细胞脆性改变等有助于溶血性黄疸的诊断。急性黄疸知识讲

18、座59急性黄疸知识讲座60 4.尿、便检查 尿胆红素在梗阻性和重症肝细胞性黄疸均可呈阳性，有时可先临床黄疸而出现；溶血性和肝细胞性黄疸可有尿胆原增高；粪胆原减少或缺如，有助于梗阻性黄疸的诊断；粪便隐血试验阳性、见于肝衰竭、壶腹部癌和胰头癌等。5.超声波 对肝脏的大小、形态的改变、肝内占位性病变或弥漫性损害、有无门脉高压及黄疸的鉴别对肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积的鉴别有帮助。急性黄疸知识讲座61急性黄疸知识讲座62 6.X线检查：（1）上消化道钡餐造影：如发现食管或胃底静脉曲张，对诊断肝硬化有帮助，十二指肠肠曲增宽提示胰头癌。（2）胆囊造影：可了解胆囊有无结石阴影，胆囊壁有无缺损，静脉胆管造影可了

19、解胆管是否增粗，胆管是否光滑，有无狭窄梗阻等征象。（3）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）：对了解胰管及胆管系统有帮助，可区别肝内或肝外胆管阻塞以及阻塞部位。急性黄疸知识讲座63急性黄疸知识讲座64（4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：为损伤性检查，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸。（5）CT：对胰腺及肝脏占位性病变的诊断准确性较高。CT可同时观查肝内、外胆管有无扩张，能较准确地判断肝外胆道阻塞部位。（6）放射核素扫描：能鉴别肝外胆管梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸。（7）磁共振胆管造影：可从不同切面清晰显示胆管系统分支对梗阻的诊断价值大，如发现占位病变能引导下行肝穿刺活检。急性黄疸知识讲座6

20、5急性黄疸知识讲座66 7.肝穿刺活组织检查 对肝细胞性黄疸、肝内胆汁淤积及部分先天非溶血性黄疸等疾病的诊断有帮助。8.腹腔镜检查或剖腹探查如发现胆囊正常及胆总管不扩张，可直视下作肝穿刺活体组织检查。对高度怀疑肝外梗阻性黄疸者则考虑剖腹探查。急性黄疸知识讲座67急性黄疸知识讲座68 9.治疗性试验 为鉴别梗阻性与非梗阻性黄疸的一种诊断方法。临床上常用的有肾上腺皮质激素及苯巴比妥钠治疗性试验，前者治疗后，肝细胞性黄疸可见血清胆红素明显下降，而梗阻性黄疸降低甚微；后者治疗对非胆汁性淤积等的诊断依据之一。急性黄疸知识讲座69急性黄疸知识讲座70鉴别诊断 产生黄疸这一临床现象的疾病很多，黄疸病因的诊断

21、必须经过：详尽的病史采集；全面细致的体格检查选择合理、适当的实验室检查；总合分析以上资料，绝大部分能作出明确的诊断。尽管如此，临床上仍有一些黄疸病因诊断非常困难，有鉴于此，黄疸的鉴别诊断方法是临床医师所必须掌握的。急性黄疸知识讲座71急性黄疸知识讲座72急性黄疸知识讲座73（一）假性黄疸的鉴别诊断 假性黄疸常见于高胡萝卜血症（进食过量胡萝卜、柑橘、南瓜、西红柿等食物后）和服用阿的平、核黄素等后，该类黄疸只是皮肤黄染，尤其是手掌、足底等处皮肤；部分老年人球结膜常出现黄色脂肪堆积，巩膜黄染不均匀，以内眦明显，且皮肤无黄染，易于鉴别。假性黄疸时血清胆红素浓度正常。急性黄疸知识讲座74急性黄疸知识讲座

22、75（二）急性溶血性黄疸的鉴别诊断 急性溶血性黄疸的临床特点（1）发病急，临床有腰背四肢酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、头痛、腹痛等症状，严重者可出现休克、肾衰竭并迅速出现黄胆；（2）巩膜轻度黄染，呈浅柠檬色；（3）可有脾大、贫血貌等体征；（4）血内网织细胞增多、骨髓红细胞系统增生红细胞生成时间缩短；（5）血清以非结合胆红素增高为主；（6）尿中尿胆原增加而无胆红素，可出现酱油色的血红蛋白尿。急性黄疸知识讲座76急性黄疸知识讲座77急性黄疸知识讲座79（四）急性梗阻性黄疸的鉴别诊断 急性梗阻性黄疸的临床特点（1）黄疸伴腹痛较溶血、肝细胞性黄疸多见，多数患者有反复发作的胆绞痛病史，肿瘤患者可有无痛性

23、黄疸，伴进行性消瘦、恶病质，可有脂肪泻、有出血倾向；（2）皮肤呈暗黄、黄绿色；（3）皮肤瘙痒明显。且多在黄疸出现前发生，部分患者出现心动过缓，是由于胆盐过多刺激支配心脏的迷走神经所致；（4）肝大常见；（5）血清中以结合胆红素增高为主；（6）尿中胆红素阳性，尿胆原减少或缺如；（7）粪中尿胆原减少或缺如、粪便呈白陶土色或浅灰色；（8）血清总胆固醇、碱性磷酸酶、-谷氨酰转太酶、转氨酶均可增高。急性黄疸知识讲座80急性黄疸知识讲座81救治原则 1、溶血性黄疸：根据溶血性黄疸性质的不同，治疗亦有所不同，有的可以治疗，有的无特殊治疗，有的则无需治疗。先天性溶血性黄疸有遗传性红细胞增多症和葡萄糖-6-磷酸脱

24、氢酶缺陷症，前者脾切除是绝对适应证，切除后黄疸和贫血很快消失；后者主要靠输血和对症治疗。自身免疫性溶血性黄疸可用（1）肾上腺皮质激素；（2）免疫抑制剂，环磷酰胺等（3）脾切除，部分病例有效；（4）输血，仅在急性发作或贫血十分严重时应用，因可引起严重的溶血反应，应慎用。急性黄疸知识讲座82急性黄疸知识讲座83 2、肝细胞性黄疸：是许多不同疾病或因素引起的，此种黄疸根本的治疗措施是针对原发病。每种原发病均有各自的具体治疗方法。3、梗阻性黄疸：治疗原发病，及对症处理。急性黄疸知识讲座84急性黄疸知识讲座85急黄的中医治疗 急黄是指由于热毒炽盛或外感天行疫疬之邪而引起的急骤发黄为主症的内科急症。急性黄

25、疸知识讲座86急性黄疸知识讲座87 主证：起病急骤，变化迅速，身黄如金，高热烦渴，衄血便血，皮下斑疹，或燥动不安，甚则狂乱，抽搐或精神恍惚，甚则神昏谵语，舌质红绛，脉弦细而数。症候分析：湿热夹毒，郁而化火，热毒炽盛，故发病急骤，高热烦渴。热毒侵袭，迫使胆汁外溢肌肤，故卒然发黄，黄如金色。热毒内盛，气机失调，故胁痛腹满。神昏谵语，为热毒内陷心营。热毒迫血妄行，则见衄血、便血，或肌肤出现淤斑。舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或细数，均为肝胆热盛，灼伤津液之象。急性黄疸知识讲座88急性黄疸知识讲座89 治法：清热解毒，凉营开窍。方药：犀角散加味。该方源于备急千金要方以犀角、黄连、升麻、栀子清热凉营解毒；

26、茵陈清热退黄。并可加生地、丹皮、玄参、石斛等以增清热凉血。如神昏谵语可配服安宫牛黄丸或至宝丹以凉开透窍。如衄血、便血或肌肤瘀斑重者，可加地榆炭、柏叶炭等凉血止血之品。如尿少，或出现腹水者，可加木通、白茅根、车前草、大腹皮等清热利尿之品。急性黄疸知识讲座90治疗心得 1、首先要明确病因,然后针对病因治疗及对症处理,对危重急症者需采用中西医结合方法积极抢救治疗。争取早期正确的治疗，尽快控制和消退黄疸，早防早治各种变证。2、治病求本，首推清热除湿：急黄病因不外湿热和疫毒，两者皆可瘀结脾胃肝胆，骤发黄疸，若是内陷营血、上蒙心脑、下迫肾脏。应清热解毒、利尿除湿，因湿浊、黄疸从二便驱除最为迅速，故通腑、利尿是退黄较有效和最常用的治法。3、活血化瘀可消瘀热：清热解毒、利尿除湿等法与活血化瘀结合运用，有更好的疗效。活血化瘀已成为治疗本病常用的方法。急性黄疸知识讲座91 4、对急性传染性黄疸型肝炎，多用茵陈蒿汤治疗。茵陈与大黄同用退黄效果理想，大量资料表明：茵陈、板兰根、虎杖、连翘、秦皮、龙胆草、丹参、五味子等单味使用，或配合使用降酶有一定的效果。现代药理研究表明，清热利湿药、活血化瘀药、疏肝药均有保护肝细胞功能和退黄作用。急性黄疸知识讲座92