急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置课件新培训课件.ppt

1、一、概念一、概念 急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/20221二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理腹部的神经分布腹部的神经分布：腹部的神经主要有分布于腹膜壁层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的运动和感觉。自主神经即植物神经，主要支配内脏的运动和感觉，包括交感及副交

2、感（迷）急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/20222二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理：腹膜由紧密连接内皮细胞、薄层弹力纤维的基底膜，含丰富血管和淋巴的疏松结缔组织组成。膈面腹膜的内皮细胞之间有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一侧为盲端的陷窝淋巴池，围绕膈肌呈放射状排列，陷窝有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔内返流。腹膜腔的解剖面积相当于人的体表面积，能进行功能交换的面积略低于1m2。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/20223二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机

3、理：膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为412m 腹膜腔内大多数颗粒的体积10m，细菌一般直径为0.52.0 m，故也可被吸收。腹膜腔内正常的液体为5075ml，细胞3109/L，50%L，40%M。正常情况下，30%腹腔内液体吸收是通过膈淋巴系统，70%是通过他处的壁层腹膜。急性腹膜炎时，每小时通过腹膜的体液可达到300500ml。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/20224二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理：1990年Fowler采用半坐位（Fowler卧位）来降低腹膜炎病人的死亡率(40度的斜坡位)，推测其可能的原因是感染

4、物离开危险的膈下区，减少了细菌经膈的吸收。但目前受到挑战.膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙。可以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎,”腹膜腔内循环”。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/20225二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理：腹膜对各种刺激具有巨大的反应能力，大网膜作为腹膜腔的一个器官，在腹膜腔的防卫机能上也起非常重要的作用。腹膜反应的特点是形成纤维素性粘着。腹膜愈合不同于皮肤创伤愈合在整个创面同时进行而不留疤痕。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和

5、处置幻灯片新10/8/20226二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理：腹膜巨噬细胞(peritoneal macrophages)激活分泌多种生理活性物质，如前凝固因子(procoagulant factor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor)等，使白细胞趋化并活化补体。同时嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、肥大细胞产生组胺，使血管扩张、血管通透性增加，大量的体液进入腹膜腔。腹膜内皮细胞有丰富的胞浆素原活化因子，能激活胞浆素原，转化成胞浆素，导致纤维蛋白裂解。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别

6、诊疗和处置幻灯片新10/8/20227丘脑丘脑脊髓丘脑束脊髓丘脑束皮肤皮肤内脏内脏大脑皮质相应中枢大脑皮质相应中枢急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理腹痛的神经传导腹痛的神经传导急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/20228二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理腹痛的神经传导腹痛的神经传导交感神经交感神经传入纤维传入纤维脊神经脊神经脊髓对侧的白质脊髓对侧的白质交换神经元交换神经元脊髓丘脑束上升脊髓丘脑束上升丘脑丘脑脊髓脊髓背根灰质背根灰质（在同一区域交换神经元在同一区域交换神经元）交换神经元交换神经元内脏感觉冲动内脏感觉冲动

7、腹膜及腹壁感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动大脑皮质相应感觉区大脑皮质相应感觉区急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/20229二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理腹痛的机理腹痛的机理l l 由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部位的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传导区域，这是产生牵涉痛的神经传导基础。当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节段脊神经支配的皮肤上，了解牵涉痛有助于对疼痛的诊断。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/2022

8、10二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理腹痛的机理腹痛的机理l 以腹痛的神经机理分型 单纯性腹痛（内脏痛）牵涉痛 腹膜皮肤反射痛急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202211二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理腹痛的机理腹痛的机理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理 单纯性腹痛（内脏痛）：内脏炎症充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉、膨胀等引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有恶心、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋的症状。内脏痛无局限体征，不受体位变换的影响，传入途径纯交感神经通路。急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置

9、幻灯片新10/8/202212二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理腹痛的机理腹痛的机理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理 牵涉痛：交感神经与脊髓神经共同参与。横膈部位受刺激肩部或肩背部牵涉痛急性阑尾炎表现脐周围输尿管结石会阴部及大腿内侧特点：多为锐痛，程度较剧烈位置明确局部有肌紧张或皮肤感觉过敏急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202213二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理图 腹痛放射区急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202214二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理腹痛的机理腹痛的

10、机理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理腹膜皮肤反射痛：完全由脊神经支配的疼痛。特点：有脊髓节段性分布的特点程度剧烈而持续伴有局部的压痛、肌紧张、皮肤过敏等急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202215二、急腹症的发病机理二、急腹症的发病机理内脏性腹痛与躯体性腹痛的比较急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理 内脏性腹痛 躯体性腹痛 发生原因 空腔脏器痉挛、过度扩张等 壁层腹膜、肠系膜、膈、小网膜受刺激 向心纤维 无髓C纤维 有髓A纤维 传入通道 植物神经 脊神经 疼痛部位 多在中线、对称 不对称 疾病性质 为钝痛、绞痛 敏锐、刀割样、针刺样、撕裂

11、样疼痛 疼痛特点 弥散、定位不明确 定们明确、有肌卫 疼痛时间 多为阵发性 多为持续性 急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202216三、急腹症的病因三、急腹症的病因l 腹膜腔内的病变1腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染）2空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及各种腹内外疝）3供血障碍4支持组织的紧张与牵拉5腹壁肌肉的损伤或炎症急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202217l 腹膜腔外邻近器官的病变1胸腔的病变：肺炎、心绞痛等2泌尿系病变3胸腹椎体病变4生殖系病变急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理

12、三、急腹症的病因三、急腹症的病因急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202218l 新陈代谢紊乱与各种毒物的影响糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理三、急腹症的病因三、急腹症的病因急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202219三、急腹症的病因三、急腹症的病因l 神经源性器质性：带状疱疹、末梢N炎功能性：中空腔脏器的痉挛，肠运动功能失调，精神性腹痛急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202220四、腹痛的性质四、腹痛的性质2持续性疼痛2绞痛3刀割样烧灼痛4“钻顶”痛急腹

13、症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202221五、腹痛的程度五、腹痛的程度急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理 腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻。急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202222六、腹痛的伴随症状六、腹痛的伴随症状l功能改变：恶心、呕吐、腹泻、发热l循环改变l全身征状：心率加快、呼吸急促、发热、休克等急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗

14、鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202223六、腹痛的伴随症状六、腹痛的伴随症状 呕吐分反射性呕吐(腹膜和肠系膜刺激至幽门痉挛)、反逆性呕吐(肠道逆蠕动)、中毒性呕吐(晚期毒素吸收,延髓中枢)根据发热和腹痛的先后来判断病变急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202224七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变l炎症性炎症性腹痛l梗阻性梗阻性腹痛l穿孔性穿孔性腹痛l出血性出血性腹痛l缺血性缺血性腹痛急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202225七、急腹症的病理改变七、

15、急腹症的病理改变 由于炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血导致SIRS、腹腔间隔室综合征，从而出现水、电解质、酸碱平衡失调，大量的炎性介质、细胞因子的释放，最终导致MODS。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202226七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)是由于急性腹内压是由于急性腹内压(Intra-AbdominalPressure,IAP)升高导致多器官功能障碍的临床综合症升高导致多器官功能障碍的临床综合症.根据其病因不同根据其病

16、因不同ACS可分可分:原发性原发性ACS-由腹膜炎由腹膜炎肠麻痹肠麻痹腹腔创伤等引起腹腔创伤等引起;继发性继发性ACS-主要由外科勉强关腹引起主要由外科勉强关腹引起.急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202227七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变引起腹腔间隔室综合症引起腹腔间隔室综合症(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)的的危险因素危险因素:多发伤或腹腔严重损伤多发伤或腹腔严重损伤腹腔内出血或腹膜后出血腹腔内出血或腹膜后出血休克导致缺血休克导致缺血-再灌注损伤再灌注损伤复苏后导致的腹内脏器的

17、水肿复苏后导致的腹内脏器的水肿生长迅速的腹部肿瘤生长迅速的腹部肿瘤重症胰腺炎重症胰腺炎张力性腹水张力性腹水腹茧症或腹壁烧伤焦痂腹茧症或腹壁烧伤焦痂过度肥胖过度肥胖腹膜透析腹膜透析医源性腹内压增高及腹部手术后张力性关腹医源性腹内压增高及腹部手术后张力性关腹既往无生育史或体表质量指数增高既往无生育史或体表质量指数增高急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202228七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)引起引起病理生理变化病理生理变化:

18、一一.肺功能不全肺功能不全:胸腔容积减少胸腔容积减少 顺应性下降顺应性下降 高通气压高通气压 低氧低氧.二二.心血管功能下降心血管功能下降:下腔静脉及门静脉受压和胸内压增加下腔静脉及门静脉受压和胸内压增加 回心血量减回心血量减少少;心脏受压心脏受压 心室舒张末期容量减少心室舒张末期容量减少;IAH;IAH使心脏后负荷增加使心脏后负荷增加 心心率加快率加快 心输出量减少心输出量减少.三三.肾功能不全肾功能不全:从少尿逐渐变为无尿从少尿逐渐变为无尿 对增加血容量无反应的肾前氮质对增加血容量无反应的肾前氮质血症血症.四四.腹腔脏器功能异常腹腔脏器功能异常:肝微循环和门静脉血流减少肝微循环和门静脉血流

19、减少 肠粘膜缺血导致肠肠粘膜缺血导致肠坏死坏死,肠道屏障功能破坏肠道屏障功能破坏,细菌移位细菌移位,出现出现SIRSSIRS及及MODS.MODS.五五.中枢神经系统功能失调中枢神经系统功能失调:胸内压和下腔静脉压升高胸内压和下腔静脉压升高,脑静脉回流障碍脑静脉回流障碍,引起颅内压升高和大脑灌注压下级引起颅内压升高和大脑灌注压下级,导致神经系统障碍导致神经系统障碍.六六.腹壁损害腹壁损害:腹壁受压腹壁受压,引起缺血和水肿引起缺血和水肿,腹壁弹性下降腹壁弹性下降,进一步加重进一步加重IAHIAH的发展的发展.七七.血栓形成血栓形成:胸内压和下腔静脉压升高胸内压和下腔静脉压升高,血液淤滞血液淤滞,

20、下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成.急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202229七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变腹内压腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)测定测定方法方法:一一.膀胱测压法膀胱测压法:排空膀胱后注入排空膀胱后注入50100ml50100ml生理盐水生理盐水,以耻骨联合以耻骨联合为为“0”“0”点点,水柱高度即为腹内压水柱高度即为腹内压.是间接测量腹内压的最佳方是间接测量腹内压的最佳方法法.二二.胃内测压法胃内测压法:

21、排胃后注入排胃后注入50100ml50100ml生理盐水生理盐水,以腋中线作为以腋中线作为“0”“0”点点,水柱高度即为腹内压水柱高度即为腹内压.当腹内压不超过当腹内压不超过20mmHg20mmHg时时,胃胃内压与膀胱压力基本符合内压与膀胱压力基本符合,当腹内压超过当腹内压超过20mmHg20mmHg时时,胃内压与胃内压与膀胱压力有明显差别膀胱压力有明显差别.三三.下腔静脉压下腔静脉压:通过股静脉插管来测定通过股静脉插管来测定,其与膀胱内压相关性好其与膀胱内压相关性好,但有侵袭性但有侵袭性,可并发静脉血栓可并发静脉血栓,且重复性差且重复性差,应用不够方便应用不够方便,临临床上少用床上少用.四四

22、.腹腔内直接测压法腹腔内直接测压法:腹腔内放置导管或粗针头腹腔内放置导管或粗针头,利用压力传感利用压力传感器测定器测定.虽然此测定法直接反映腹内压虽然此测定法直接反映腹内压,但是该方法在临床上但是该方法在临床上受到很多因素的制约受到很多因素的制约,应用也不多应用也不多.急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202230七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症的诊断腹腔间隔室综合症的诊断 正常腹内压正常腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,

23、IAP)为为05mmHg05mmHg当当IAPIAP增高增高,并出现脏器功能障碍时可以诊断并出现脏器功能障碍时可以诊断ACS,ACS,早期诊断早期诊断ACSACS是治疗的关键是治疗的关键.其诊断要点如下其诊断要点如下:一一.有引起有引起ACSACS的危险因素的危险因素二二.有有ACSACS的临床表现的临床表现:腹壁顺应性减低腹壁顺应性减低,腹肌紧张腹肌紧张,出现严重腹胀出现严重腹胀;气道压力增加气道压力增加,呼吸衰竭呼吸衰竭;少尿少尿;肠道低灌注肠道低灌注;心输出量减少心输出量减少;脑脑功能失调功能失调.三三.IAP.IAP增高增高,腹腔前后径增大腹腔前后径增大,圆形腹症阳性圆形腹症阳性(前后

24、径横径前后径横径0.8),0.8),以及相关的脏器功能障碍的实验室检测数据以及相关的脏器功能障碍的实验室检测数据.四四.CT.CT表现为下腔静脉狭窄表现为下腔静脉狭窄;肾脏直接受压、移位肾脏直接受压、移位;肠管水肿增厚肠管水肿增厚;腹腔前后径增大腹腔前后径增大.急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202231七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症的分级腹腔间隔室综合症的分级 根据腹内压根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)

25、的的高低高低,1996,1996年美国年美国BurchBurch等将等将ACSACS分为分为4 4级级,其分级如其分级如下下:级级-IAP-IAP为为1015cmH1015cmH2 2O(7.3511.03mmHg)O(7.3511.03mmHg)级级-IAP-IAP为为1525cmH1525cmH2 2O(11.0318.38mmHg)O(11.0318.38mmHg)级级-IAP-IAP为为2535cmH2535cmH2 2O(18.2825.74mmHg)O(18.2825.74mmHg)级级-IAP-IAP为为35cmH35cmH2 2O(25.74mmHg)O(25.74mmHg)急

26、腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202232七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症的分级腹腔间隔室综合症的分级 根据腹内压根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的的高低高低,1997,1997年美国年美国MeldrumMeldrum等又将等又将ACSACS分为分为4 4级级,其分其分级如下级如下:级级-IAP-IAP为为1015mmHg(13.620.4cmH1015mmHg(13.620.4cmH2 2O)O)级级-I

27、AP-IAP为为1625mmHg(21.834.0cmH1625mmHg(21.834.0cmH2 2O)O)级级-IAP-IAP为为2635mmHg(35.447.6cmH2635mmHg(35.447.6cmH2 2O)O)级级-IAP-IAP为为35mmHg(47.6cmH35mmHg(47.6cmH2 2O)O)急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202233七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症的分级治疗腹腔间隔室综合症的分级治疗 19961996年美国年美国BurchBurch等将等将ACSACS分级

28、治疗如下分级治疗如下:级级-IAP-IAP为为1015cmH1015cmH2 2O,O,一般无需处理一般无需处理 级级-IAP-IAP为为1525cmH1525cmH2 2O,O,严密监护严密监护 级级-IAP-IAP为为2535cmH2535cmH2 2O,O,大多数需手术减压大多数需手术减压 级级-IAP-IAP为为35cmH35cmH2 2O,O,立即行腹腔减压术立即行腹腔减压术19971997年美国年美国MeldrumMeldrum等又将等又将ACSACS分级治疗如下分级治疗如下:级级-IAP-IAP为为1015mmHg,1015mmHg,维持有效血容量的保守治疗维持有效血容量的保守治

29、疗 级级-IAP-IAP为为1625mmHg,1625mmHg,积极的液体复苏以维持心排出量积极的液体复苏以维持心排出量 级级-IAP-IAP为为2635mmHg,2635mmHg,可行各种腹腔减压术可行各种腹腔减压术 级级-IAP-IAP为为35mmHg,35mmHg,应行标准开腹减压术应行标准开腹减压术 急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202234七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变在某些病理情况下,特别是创伤、感染、休克等应激状态下，肠道内的细菌和内毒素透过肠壁，到达肠系膜的淋巴结、肝、脾等器官，这一过程称肠道细菌与

30、内毒素移位肠道细菌与内毒素移位所引起的感染称为肠道细菌与内毒素移位感染肠道细菌与内毒素移位感染胃肠屏障机制的构成：胃的低值，胃的低值，各种酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等各种酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多种因素多种因素各种原因引起上述因素的改变都可能发生肠道细菌与内毒素移位感染肠道细菌与内毒素移位感染急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202235七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变到目前为止，其机制还没有完全阐明，但促进肠道细菌与内毒素移位感染肠道细菌与内毒素移位感染的三个因素确已明确：肠道菌群失调导致某些细菌的过肠

31、道菌群失调导致某些细菌的过度繁殖；度繁殖；机体免疫防御功能的下降；机体免疫防御功能的下降；肠道粘膜屏障功能受到损害肠道粘膜屏障功能受到损害急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202236七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变引起引起肠道细菌与内毒素移位的机制：肠道细菌与内毒素移位的机制：目前研究所得出的一些结论：目前研究所得出的一些结论：在人类寄居粘膜表面的厌氧菌是调节定植抗力的确定因素;双歧杆菌是肠道中重要的生理性厌氧杆菌,其通过磷壁酸与肠上皮细胞结合,构成肠道定植抗力的生物学屏障是维持正常肠道蠕动的因素之一同时对致病菌有生物

32、拮抗和激活吞噬细胞的作用;肠菌移位往往伴有免疫功能的损害;肠菌移位的转运过程及机制尚未明确,可能与肠壁的巨噬细胞有关;肠菌移位可能与细胞因子对粘膜屏障的损伤有关;肠粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有关急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202237七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变荧光标记的细菌在巨噬细胞内出现，而不存在于淋巴细胞内；巨噬细胞通过什么样的方式来转运细菌还不清楚，可能与巨噬细胞丧失杀菌功能有关；巨噬细胞还参与了对肠粘膜的损伤，通过分泌TNF，TNF一方面促进了巨噬细胞溶菌酶的释放、超氧化物的产生和脱颗粒；另一方面直

33、接对血管内皮细胞的损伤；巨噬细胞也分泌血小板活化因子（PAF），参与了对肠粘膜的破坏；巨噬细胞释放各种蛋白水解酶对粘膜屏障的破坏；巨噬细胞分泌的细胞因子、生物活性脂和补体等炎症介质，既损害肠粘膜屏障，又激活肝、脾等网状内皮系统和中性粒细胞，进一步加重肠粘膜屏障的损伤急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202238七、急腹症的病理改变七、急腹症的病理改变肠道本身的免疫机制肠道本身的免疫机制:肠壁有丰富的淋巴细胞、巨噬细胞、淋巴滤泡和肠系膜上的区域淋巴结;肠道内分泌性Ig；肝脏和脾脏的吞噬功能急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、

34、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202239八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l病史的采集病史的采集 主要询问腹痛的部位、性质、程度及伴随症状、腹痛的诱因，要详细了解过去腹部手术史、溃疡病史、黄疸史、类似腹痛发作史及过去的治疗方法。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202240八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断病史的采集重点病史的采集重点：抓住三大主症抓住三大主症注重发病前的情况注重发病前的情况注重腹痛的性质、部位等注重腹痛的性质、部位等注意年龄对急腹

35、症诊断的启示注意年龄对急腹症诊断的启示 急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202241八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l 体检望、听、触、叩、望、听、触、叩、肛门指检肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202242八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴

36、别诊断l 体检 对于急腹症病人，体格检查除常规记录和动态观察体温、脉搏、血压外，还应重点注意以下几项。注意观察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活动情况及体位。要注意心肺的检查：一是排除心肺疾病引起的急腹症，二是了解心肺功能能否承受手术。要进行全面腹部检查，并要动态观察。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202243八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l实验室检查：三大常规 血尿淀粉酶 生化急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202244八、

37、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l 辅助检查辅助检查X线检查（包括胸、腹部检查）B型超声检查腹部CT检查放射性同位素检查诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗腹腔内窥镜检查动脉造影全身其他方面疾病的检查急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202245八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l 辅助检查辅助检查 超声扫描已广泛应用于创伤的诊断，其敏感性达67,特异性为98 2000年Wahl在美国创伤杂志上报道腹部CT扫描对肠损伤的诊断正确性优于超声扫描和诊断性腹腔穿刺抽液检查 Hirshber等

38、在控制损伤的再计划手术中采用计算机模拟技术确定剖腹术开始到体温32的所谓危急时间间隔急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202246八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断诊断性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL)阳性指标：有血、食物、胆汁、粪质 RBC10109/L WBC0.5109/L AM100索氏单位 细菌涂片（）急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202247八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹

39、症的临床诊断与鉴别诊断对急腹症诊断的要求：正确、及时正确、及时，要求作出病病理诊断理诊断。但在临床上急腹症诊断困难较大，必须要对病史，体检及辅助检查进行综合分析，这样大多数病人是可以及时获得诊断的。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202248八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l对急腹症病人要明确以下几点：有无急性腹膜炎 有无手术指征 是否为内科常见疾患而不应手术治疗 若为女性应排除妇科疾病 病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊

40、疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202249八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理 外科急腹症 非外科急腹症 病变部位 通常腹内脏器 腹外脏器 腹内脏器 疼痛性质 明显，定位较明确 泛散，定位不够明确 体检 有明显腹膜刺激症 腹部压痛不固定或无明显压痛 腹部肌紧张不明显 外科急腹症与非外科急腹症的临床鉴别 急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202250八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l腹痛部位的鉴别诊断急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理左上腹部左上腹部左下

41、腹部左下腹部右上腹部右上腹部右下腹部右下腹部下腹部下腹部中腹部中腹部急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202251八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理腹痛部位外科病变非外科病变右上腹十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性胆管炎胆道蛔虫症肝脓肿右膈下脓肿高位阑尾炎包囊虫病右下肺炎右胸膜炎右肾结石右肾盂肾炎急性肝炎急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202252八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理腹痛部位外科病变非外科病变左上腹急

42、性胰腺炎胃溃疡穿孔左膈下脓肿脾周围炎脾梗塞自发性脾破裂脾动脉瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左肾结石左肾盂肾炎心绞痛急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202253八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理腹痛部位外科病变非外科病变腹中部 溃疡病穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠套叠肠系膜血管栓塞急性阑尾炎心绞痛心肌梗塞过敏性紫癜急性胃炎或单纯性肠绞痛糖尿病、酸中毒尿毒症肠蛔虫症回肠憩室炎 急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202254八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急

43、腹症的诊断、鉴别诊断与处理腹痛部位外科病变非外科病变右下腹急性阑尾炎肠梗阻局限性肠炎肠系膜淋巴结炎小肠穿孔肠肿瘤右腹股沟疝嵌顿肠结核右输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎(输卵管炎)卵巢滤泡破裂右卵巢囊肿扭转急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202255八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理腹痛部位外科病变非外科病变左下腹乙状结肠扭转左腹股沟疝嵌顿结肠周围炎（左）左输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊肿扭转 急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202256八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊

44、断与鉴别诊断急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理腹痛部位外科病变非外科病变下腹部 阑尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔脓肿结肠痉挛 急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202257八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l临床常见急腹症的鉴别诊断 急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202258l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断 l胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断要点有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。疼痛常并有休克症状。全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以

45、剑突下为重，肠呜音减弱或消失。腹部调线透视或调线片膈下有游离气体。鉴别诊断 与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202259l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（2）急性胰腺炎）急性胰腺炎：诊断要点可有暴饮暴食或酗酒诱因。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。体征，中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊

46、疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202260l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（2）急性胰腺炎）急性胰腺炎：血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。B型超声检查，胰腺汾漫肿大，呈弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。鉴别诊断 与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202261l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（3）急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症：诊断要点诊断要点右上腹或中上腹

47、绞痛，持续性，阵发性右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有恶心、呕吐、发烧。往往并有恶心、呕吐、发烧。黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。时可有轻度黄疸。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202262l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（3）急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症：体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆征阳性，有时可扪见肿大压痛的

48、胆囊。囊。B超检查，胆囊肿大并有结石声影。超检查，胆囊肿大并有结石声影。鉴别诊断鉴别诊断与十二指肠溃疡穿孔、急性阑与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202263l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（4）胆管结石并发化脓性胆管炎）胆管结石并发化脓性胆管炎：诊断要点诊断要点常有多次发作史。常有多次发作史。右上腹或上腹剑突下绞痛。右上腹或上腹剑突下绞痛。疼痛、寒战高热、黄疽显著，即疼痛、寒战高热、黄疽显著，即Charcots综合征。综合征。感染严重易出

49、现休克。感染严重易出现休克。体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。鉴别诊断鉴别诊断与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。道蛔虫症等鉴别。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202264l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（5）胆道蛔虫症：）胆道蛔虫症：诊断要点诊断要点多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上“钻顶痛钻顶痛”感，发作时感，发作时患者辗转不安，不能

50、平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期疼痛消退。疼痛消退。腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体征不相符。征不相符。如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性胰腺炎者。胰腺炎者。鉴别诊断鉴别诊断与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理急腹症的诊疗鉴别诊疗和处置幻灯片新10/8/202265l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（6）肝、脾破裂：）肝、脾破裂：