急腹症的鉴别诊断与治疗培训课件.ppt

1、急腹症的鉴别诊断与急腹症的鉴别诊断与治疗治疗何谓外科急腹症？何谓外科急腹症？外科急腹症外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点：其特点：起病突然起病突然 病情重病情重 病因复杂和发展变化快病因复杂和发展变化快 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重

2、大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题：急腹症如何鉴别诊断？外科急腹症的处理原则？外科常见急腹症的诊治？提提 要要急腹症的鉴别诊断与治疗5急腹症的鉴别诊断与治疗6急腹症的鉴别诊断与治疗7急腹症的鉴别诊断与治疗8急腹症的鉴别诊断与治疗9急腹症的鉴别诊断与治疗10急腹症的鉴别诊断与治疗11急腹症的鉴别诊断与治疗12急腹症的鉴别诊断与治疗13急腹症的鉴别诊断与治疗14急腹症的鉴别诊断与治疗15急腹症的鉴别诊断与治疗16急腹症的鉴别诊断与治疗17急腹症的鉴别诊断与治疗18急性腹痛转移示意图急性腹痛转移示意图急腹症的鉴别诊断与治疗19腹痛常见

3、放射区腹痛常见放射区急腹症的鉴别诊断与治疗20腹痛背部放射区腹痛背部放射区急腹症的鉴别诊断与治疗21急腹症的鉴别诊断与治疗22急腹症的鉴别诊断与治疗23急腹症的鉴别诊断与治疗24急腹症的鉴别诊断与治疗25急腹症的鉴别诊断与治疗26急腹症的鉴别诊断与治疗27急腹症的鉴别诊断与治疗28急腹症的鉴别诊断与治疗29急腹症的鉴别诊断与治疗30急腹症的鉴别诊断与治疗31急腹症的鉴别诊断与治疗32急腹症的鉴别诊断与治疗33急腹症的鉴别诊断与治疗34急腹症的鉴别诊断与治疗35急腹症的鉴别诊断与治疗36急腹症的鉴别诊断与治疗37急腹症的鉴别诊断与治疗38急腹症的鉴别诊断与治疗39急腹症的鉴别诊断与治疗40急腹症

4、的鉴别诊断与治疗41急腹症的鉴别诊断与治疗42急腹症的鉴别诊断与治疗43急腹症的鉴别诊断与治疗44急腹症的鉴别诊断与治疗45急腹症的鉴别诊断与治疗46急腹症的鉴别诊断与治疗47急腹症的鉴别诊断与治疗48急腹症的鉴别诊断与治疗49急腹症的鉴别诊断与治疗50急腹症的鉴别诊断与治疗51急腹症的鉴别诊断与治疗52急腹症的鉴别诊断与治疗53急腹症的鉴别诊断与治疗54急腹症的鉴别诊断与治疗55急腹症的鉴别诊断与治疗56急腹症的鉴别诊断与治疗57急腹症的鉴别诊断与治疗58急腹症的鉴别诊断与治疗59急腹症的鉴别诊断与治疗60急腹症的鉴别诊断与治疗61急腹症的鉴别诊断与治疗62急腹症的鉴别诊断与治疗63常见外科

5、急腹症的处理原则（一）诊断不明时的处理 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。外科急腹症手术时机的选择外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术：（一）需要立即手术：腹部贯通伤腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 重症胆管炎重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道

6、穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症症 （二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术 腹部闭合伤，腹部闭合伤，B B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎一般类型急性阑尾炎 急性单纯性机械性肠梗阻急性单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏

7、，腹膜炎局限且引流通畅术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症 大肠癌所致的慢性肠梗阻大肠癌所致的慢性肠梗阻 （三）一般不需要手术的外科急腹症（三）一般不需要手术的外科急腹症 麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻 腹膜后血肿无进行性失血表现 常见外科急腹症的处理原则常见外科急腹症的处理原则 （一）腹腔实质脏器破裂大出血并休克腹腔实质脏器破裂大出血并休克 1、积极抗休克的同时迅速有效地手术止血

8、 如出血很猛无法显露，术者应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管 严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克待血压稍回升后逐渐去除纱布，辨认损伤部位进行修补 有创面断裂血管、肝应尽量游离结扎，不易游离者可行“8”字缝合结扎，以防术后出血或胆瘘。严重的肝、脾、肾破裂或脾蒂、肾蒂内大血管损伤应果断行肝部分、脾、肾切除术。只有在裂伤较轻，生命体征稳定下才考虑保脾术。2 2、警惕严重多发伤：以下几点有、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发现：助于多发伤的及早发现：分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤大多发伤 全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应部位

9、内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤。常规术前导尿：发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。术中仔细探查：血腹探查的首要目的是明确出血灶、确切止血。其次是排除或处理事并伤。如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深，又位于腹膜外，损伤后较隐蔽，容易漏诊，尤其在发现腹膜后黄洒时更应仔细探查。结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露

10、，升、降结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还应注意有无膈肌撕裂。应注意有无膈肌撕裂。3 3、放置引流管、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、肾施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察腹腔有无再出血。腹腔有无再出血。（二）继发性腹膜炎（二）继发性腹膜炎 1 1、切断感染源：、切断感染源：切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠管及消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔脓液以尽

11、可能地清除感染物。一般认为，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，也可行一期吻合。左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或Hartmann手术。2 2、大量生理盐水腹腔灌洗：、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。3 3、充分而有效的腹腔引流：、充分而有效的腹腔引流：在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除 （三）急性肠梗阻（三）急性

12、肠梗阻1.查明梗阻部位、解除梗阻因素：查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循扩张的肠管 向远端寻找，动作要轻巧，不作无关的探查。首 先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭 转复位、嵌顿疝内容还纳等。同时应重视病因处 理。2.梗阻肠管生机的判断与处理3.3.肠管减压与腹腔污染的防治：肠管减压与腹腔污染的防治：肠管高度膨胀时必须减压，施行肠切除术者应尽可能利用切断处减压。可先切断远端，然后将待切除的肠管完全游离后移至腹腔外进行。肠管减压比肠切除更易污染腹腔、必须重视。4.4.腹腔引流与胃、肠减压：腹腔引流与胃、肠减压：施行升结肠或降结肠部分切除端-端吻合者，应在吻合口附近放置引流管。伴严重腹腔感染者

13、直肠膀胱（子宫）陷凹应放置引流管。小肠梗阻术后应保留有效的胃肠减压管（鼻胃管）。大肠梗阻、尤其是施行结肠、直肠部分切除后一期吻合者术毕应常规扩肛。（四）重症胆管炎（四）重症胆管炎1.积极采取手术治疗：积极采取手术治疗：多数认为，肝内胆管结 石、胆总管多发结石、胆管疾患术后复发、疑 有胆管狭窄、胆管肿瘤等，如一般情况尚好、血压正常，则应暂缓手术。但必须应用广谱抗生素并严密观察，做好术前准备。如病情无明显好转或进一步恶化者应立即手术。对入院时已处于休克状态的病人应积极抗休克，及早手术。2.手术以挽救病人生命为目的：手术以挽救病人生命为目的：急性重症胆管炎急症手术一般只施行单纯胆总管切开加外引流。如

14、胆总管减压后休克迅速好转、病情允许则可施行胆管取石。一般主张二期施行较彻底的手术。（五）急性重症胰腺炎（五）急性重症胰腺炎1.病灶处理：病灶处理：切开或切除胰腺包膜，充分游离胰体尾部，胰头有病变者应作Kocher切口游离十二指肠降部和胰头背面，彻底清除明显坏死的胰腺组织、施行全肠外营养并每1-2周作一次CT检查，一旦发现胰腺内、外有坏死感染灶即可施行手术或再手术。2.2.病因处理：病因处理：对继发于胆管疾患的急性胰腺炎，应同时切除病变的胆囊，并探查、引流胆总管。3.3.腹腔灌洗、充分引流：腹腔灌洗、充分引流：胰腺坏死组织清除后应用大量生理盐水冲洗腹腔，然后，在胰腺周围放置带侧孔的粗硅胶管，用以

15、引流和术后持续腹腔灌洗。双腔管极易堵塞，多不主张使用。一般在胰体尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰头有病变，其后方亦应放置引流管。如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深急腹症的鉴别诊断与治疗84急腹症的鉴别诊断与治疗85急腹症的鉴别诊断与治疗86急腹症的鉴别诊断与治疗87急腹症的鉴别诊断与治疗88急腹症的鉴别诊断与治疗89急腹症的鉴别诊断与治疗90急腹症的鉴别诊断与治疗91急腹症的鉴别诊断与治疗

16、92急腹症的鉴别诊断与治疗93急腹症的鉴别诊断与治疗94急腹症的鉴别诊断与治疗95急腹症的鉴别诊断与治疗96急腹症的鉴别诊断与治疗97急腹症的鉴别诊断与治疗98急腹症的鉴别诊断与治疗99急腹症的鉴别诊断与治疗100急腹症的鉴别诊断与治疗101急腹症的鉴别诊断与治疗102急腹症的鉴别诊断与治疗103急腹症的鉴别诊断与治疗104急腹症的鉴别诊断与治疗105急腹症的鉴别诊断与治疗107急腹症的鉴别诊断与治疗108急腹症的鉴别诊断与治疗109急腹症的鉴别诊断与治疗110急腹症的鉴别诊断与治疗111 宫外孕破裂宫外孕破裂 闭经史 突发性下腹疼痛 心率快、血压低等休克表现 下腹部压痛、反跳痛 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 HCG试验阳性 B超有助诊断 治疗；纠正休克、手术急腹症的鉴别诊断与治疗112 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 突发性左或右下腹剧烈疼痛 可出现腹膜刺激症 双合诊检查可触及压痛肿块 B超可明确诊断 治疗；手术急腹症的鉴别诊断与治疗113急腹症的鉴别诊断与治疗114急腹症的鉴别诊断与治疗115急腹症的鉴别诊断与治疗116急腹症的鉴别诊断与治疗117急腹症的鉴别诊断与治疗118急腹症的鉴别诊断与治疗119急腹症的鉴别诊断与治疗120