急诊医学课件-休克+多器官功能障碍综合征.ppt

1、急急 诊诊 医医 学学第三章 休 克 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程休休 克克第三章 休克：孙树杰病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休休 克克 第一节第一节 概概 述述第三章 休克：孙树杰分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 第三章 休克：孙树杰

2、病理生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变 微循环收缩微循环收缩 微循环淤血微循环淤血 微血栓和微血栓和DIC释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍 炎症介质释放炎症介质释放 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤MODS 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害第三章 休克：孙树杰血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍

3、血管容量血管容量 休休克克病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节第三章 休克：孙树杰病理生理机制病理生理机制 分期分期第三章 休克：孙树杰原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理机制病理生理机制 分分 期期第三章 休克：孙树杰血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制病理生理机制第三章 休克：孙树杰临床特点临床特点 分期分期根据临床表现根据临床表现休

4、克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS第三章 休克：孙树杰临床特点临床特点 分分 级级 第三章 休克：孙树杰实验室检查实验室检查第三章 休克：孙树杰辅助检查辅助检查X X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 CVPCO PCWP 第三章 休克：孙树杰监测监测 一般监测一般监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量第三章 休克

5、：孙树杰中心静脉压中心静脉压（5-10cmH2O）监测监测 特殊监测特殊监测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg)第三章 休克：孙树杰诊诊 断断1、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及6、脉压、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降、原高血压者收缩压较基础水平下降305、

6、收缩压、收缩压90mmHg第三章 休克：孙树杰不典型不典型原发病原发病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下严重感染体温不升白细胞数不高第三章 休克：孙树杰诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早早 期期表表 现现第三章 休克：孙树杰第三章 休克：孙树杰 鉴别诊断鉴别诊断第三章 休克：孙树杰休克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量

7、纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 治 疗 治疗原则治疗原则第三章 休克：孙树杰1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 仰卧头低位仰卧头低位 下肢抬高下肢抬高20-30 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）第三章 休克：孙树杰5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症 纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）

8、第三章 休克：孙树杰多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物第三章 休克：孙树杰去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克：4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性克：过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/

9、min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物第三章 休克：孙树杰其他药物其他药物治疗治疗 其他药物其他药物第三章 休克：孙树杰1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗血液净化治疗2补充容量前提补充容量前提下使用强效利下使用强效利尿剂尿剂合并有脑水肿合并有脑水肿可使用脱水剂可使用脱水剂治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODS MODS 第三章 休克：孙树杰治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS 第三章 休克：孙树杰安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODSMODS 脑水肿治疗脑水肿治疗第三章 休克：孙树杰第三章 休克：孙树杰低血容量性休克低

10、血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克神经源性休克 Neurogenic shock休克休克ShockShock第二节第二节 各类休克特点及急救各类休克特点及急救第三章 休克：孙树杰血浆丢失血浆丢失失失 血血脱脱 水水严重创伤严重创伤其其 他他病病 因因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克第三章 休克：孙树杰低血容量性休克低血容量性休克失血量估计失血量估计第三章 休克：孙树杰低血容量性休克治疗低血容

11、量性休克治疗紧紧 急急 治治 疗疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗第三章 休克：孙树杰低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血第三章 休克：孙树杰第三章 休克：孙树杰补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC低血容量性休克低血容量性休克 补充血容量补充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整第三章 休克：孙树杰 血压血压 脉搏脉搏 尿量

12、尿量 中心静脉压中心静脉压 红细胞比容等红细胞比容等 有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测补液监测补液监测 灌注良好指标灌注良好指标 尿量尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg 脉压脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克低血容量休克第三章 休克：孙树杰休克纠正休克纠正:生命体征平稳生命体征平稳 肢体变暖肢体变暖补液量不足补液量不足:5-10min输液输液200ml后血压不变后血压不变心功能不全心功能不全:补液量足补液量足,无出血无出血,而血压仍低而血压仍低交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价低

13、血容量休克补液评价第三章 休克：孙树杰1心肌收缩力心肌收缩力降降 低低3心室充盈心室充盈功能障碍功能障碍 2心脏射血心脏射血功能障碍功能障碍心源性休克 病因第三章 休克：孙树杰限制限制补液量和速度补液量和速度血管活性药血管活性药抗心律失常抗心律失常吗啡镇静吗啡镇静心源性休克 治疗 第三章 休克：孙树杰24h内不用或少量应用洋地黄类内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克 治疗 急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5第三章 休克：孙树杰第三章 休克：孙

14、树杰感染性休克感染性休克 分型分型第三章 休克：孙树杰1.1.补液补液使使CVP达到达到8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2.2.血管活性药物血管活性药物 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏第三章 休克：孙树杰3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到8-12mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细，应输注红细胞使血细胞比容胞使血细胞比容3

15、0%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4.4.补充血小板补充血小板血小板血小板5109/L时，即时，即给血小板悬液给血小板悬液1-2治疗治疗血小板在血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏第三章 休克：孙树杰第三章 休克：孙树杰升压药升压药:DA 20-40mg静注静注/肌注肌注正肾正肾1mg稀释静注稀释静注过敏性休克治疗过敏性休克治疗123423药药 物物 性性 者者必必 须须 立立 即即 停药停药 确确 诊诊 后后必必 须须 注注 射射 肾上腺素肾上腺素 加加 速速 补补 液液如如 肺肺

16、 水水 肿，减肿，减 慢慢 速速 度度 急救处理（急救处理（1）第三章 休克：孙树杰糖皮质激素糖皮质激素地塞米松地塞米松10-20mg/次次甲泼尼龙甲泼尼龙100-300mg523867维维 持持 氧氧 合合气气 管管 插插 管管/气气 管管 切切 开开 脱敏药脱敏药异丙嗪异丙嗪25-50mg肌注肌注/静注静注检检 查查 血血 压压/脉脉 搏搏观观 察察 呼呼 吸吸 过敏性休克治疗过敏性休克治疗急救处理（急救处理（2）第三章 休克：孙树杰常见病因常见病因急救处理急救处理神经源性休克神经源性休克 外伤所致剧痛外伤所致剧痛 脊髓损伤脊髓损伤 药物麻醉药物麻醉 祛除病因祛除病因 吸氧吸氧 注射肾上腺

17、素注射肾上腺素 血管活性药物血管活性药物 补充血容量补充血容量第三章 休克：孙树杰第四章第四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 急诊医学 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）是指在是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发础上，相继引发 2个或个或 2 个以上器官同时个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭 第三章 休克：孙树杰第一节第一节 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 第四章 多器官功能

18、障碍综合征 主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 病理生理机制病理生理机制 2 临床特点及诊断临床特点及诊断 3 治治 疗疗 4第三章 休克：孙树杰一、概一、概 念念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 全身炎症全身炎症 反应综合征反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症 第三章 休克：孙树杰 感染因素感染因素 细细 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生虫寄生虫病病 因因 非感染因素非感染因素 创伤、烧伤创伤、烧伤 休休 克克 DIC DIC 重症胰腺炎重症胰腺炎 再灌注损伤再灌注损伤 病病 因因 分分 类

19、类 第三章 休克：孙树杰感染、感染、SIRSSIRS与脓毒症关系与脓毒症关系 第三章 休克：孙树杰二、病理生理机制二、病理生理机制 SIRS发病机制发病机制 免疫功能免疫功能 失失 调调 炎症细胞炎症细胞 激激 活活 炎症介质炎症介质 释释 放放 生生 理理 效效 应应 第三章 休克：孙树杰炎症介质释放炎症介质释放 第三章 休克：孙树杰SIRS的发展阶段的发展阶段 严重全身反应期严重全身反应期 全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期 局局 部部 反反 应应 期期 过度免疫抑制期过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期 第三章 休克：孙树杰促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非

20、感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全全 身身 反反 应应 全身炎症反应综合征 （SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）平平 衡衡 SIRS、CARS 细胞调亡细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休休 克克 SIRS过度 局部促炎介质局部促炎介质 局部抗炎介质 第三章 休克：孙树杰三、三、临床特点及诊断临床特点及诊断 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/分分 4WBCWBC 121210109 9/L/L

21、4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 第三章 休克：孙树杰四、四、治治 疗疗 1.1.去除诱因去除诱因 2.2.病因治疗病因治疗 3.3.拮抗炎拮抗炎症介质和症介质和免疫调理免疫调理 4.4.对症支持对症支持 5.5.中医中药中医中药 第三章 休克：孙树杰第二节第二节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征不同的命名 第三章 休克：孙树杰多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征不同的命名 第三章 休克：孙树杰主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1

22、 临床表现临床表现 2 诊断标准诊断标准 3 急诊处理急诊处理 4第三章 休克：孙树杰发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 概概 念念v MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 第三章 休克：孙树杰器官功能障碍的发生呈序贯特点 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点第三章 休克：孙树杰单个

23、急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点第三章 休克：孙树杰器官衰竭发生率及次序器官衰竭发生率及次序 第三章 休克：孙树杰1器官功能障碍所器官功能障碍所致的相邻器官并致的相邻器官并发症发症 2多种病因作用分多种病因作用分别所致多个器官别所致多个器官功能障碍的简单功能障碍的简单相加相加 3如恶性肿瘤、系如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等统性红斑狼疮等全身性疾病终末全身性疾病终末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的

24、情况 概概 念念第三章 休克：孙树杰病病 因因 严重感染严重感染 休休 克克 心肺复苏后心肺复苏后 严重创伤严重创伤 大手术大手术 第三章 休克：孙树杰 严重烧（烫、冻）伤严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征挤压综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等急性药物或毒物中毒等 病病 因因 第三章 休克：孙树杰诱发诱发MODS主要高危因素主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药

25、物 高血糖、高血纳 高乳酸血症第三章 休克：孙树杰发病机制发病机制 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODSMODS机制学说第三章 休克：孙树杰第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征的二次打击学说第三章 休克：孙树杰 组织器官低灌注组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧

26、代谢无氧代谢 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODSMODS第三章 休克：孙树杰预预 后后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差第三章 休克：孙树杰多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100第三章 休克：孙树杰二、临床表现二、临床表现第三章 休克：孙树杰 临临 床床 特特 征征 有一定的时间间隔有一定的时间间隔 多是受

27、损器官的远隔器官多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态持续性高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 第三章 休克：孙树杰分类分型分类分型 原发性原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类第三章 休克：孙树杰MODS 分型分型 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 反复型反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上

28、，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 第三章 休克：孙树杰MODS临床分期及临床表现临床分期及临床表现 临床表现 1 期2 期3 期4 期一般情况一般情况正常或轻度烦躁正常或轻度烦躁急性病态，烦躁急性病态，烦躁一般情况差一般情况差濒死感濒死感循环系统循环系统需补充容量需补充容量容量依赖性高动容量依赖性高动力学力学休克，休克，COCO，水肿水肿依赖血管活性药物维依赖血管活性药物维持血压，水肿，持血压，水肿，SVOSVO2 2呼吸系统呼吸系统轻度呼碱轻度呼碱呼吸急促，呼碱，呼吸急促，呼碱，低氧血症低氧血症ARDSARDS，严重低，严重低氧血症氧血症呼酸，气压伤，

29、高碳呼酸，气压伤，高碳酸血症酸血症肾脏肾脏少尿，利尿剂有效少尿，利尿剂有效肌酐清除率肌酐清除率轻度氮质血症轻度氮质血症氮质血症，有氮质血症，有血液透析血液透析指征指征少尿，透析时循环不少尿，透析时循环不稳定稳定胃肠道胃肠道胃肠道胀气胃肠道胀气不能耐受食物不能耐受食物应激性溃疡，应激性溃疡，肠梗阻肠梗阻腹泻、缺血性肠炎腹泻、缺血性肠炎肝脏肝脏正常或轻度胆汁淤积正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，高胆红素血症，PTPT延长延长临床黄疸临床黄疸转氨酶转氨酶，重度黄疸，重度黄疸代谢代谢高血糖，胰岛素需求高血糖，胰岛素需求高分解代谢高分解代谢代酸，血糖升代酸，血糖升高高骨骼肌萎缩，乳酸酸骨骼肌萎缩，乳酸酸中

30、毒中毒中枢神经系统中枢神经系统意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系统血液系统正常或轻度异常正常或轻度异常血小板血小板，白细，白细胞增多或减少胞增多或减少凝血功能异常凝血功能异常不能纠正的凝血功能不能纠正的凝血功能障碍障碍第三章 休克：孙树杰三、诊断标准三、诊断标准 器官或系统诊 断 标 准循环系统循环系统收缩压收缩压90mmHg，持续，持续1h1h以上，或循环需要药物支持维持稳定以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统呼吸系统急性起病，急性起病，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200（已用或未用（已用或未用PEEPPEEP），），X X线胸片见双肺浸润，线胸片见双肺浸润，PC

31、WPPCWP18mmHg，或无左房压升高的证据，或无左房压升高的证据肾脏肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏肝脏血清总胆红素血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的血清转氨酶在正常值上限的2 2倍以上或倍以上或有肝性脑病有肝性脑病胃肠道胃肠道上消化道出血，上消化道出血，24h24h出血量出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔或穿孔血液系统血液系统血小板计数血小板计数50109L或减少或减少25，或出现或出现DICDIC代谢代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现

32、骨骼肌不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力萎缩、无力中枢神经系统中枢神经系统GSW7分第三章 休克：孙树杰四、急诊处理四、急诊处理 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持易受损器官保护易受损器官保护代谢支持和调理代谢支持和调理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗治疗 中医药治疗中医药治疗 MODSMODS治疗治疗 第三章 休克：孙树杰器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 第三章 休克：孙树杰器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制惊

33、厥控制惊厥 镇静镇痛镇静镇痛 呼吸支持呼吸支持 降降 温温 第三章 休克：孙树杰第三节第三节 脓毒症脓毒症 第四章 多器官功能障碍综合征主要教学内容主要教学内容 概概 念念 1 病理生理机制病理生理机制 2 临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准 3 治治 疗疗 4第三章 休克：孙树杰 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒性休克脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症一、概一、概 念念第三章 休克：孙树杰

34、脓脓 毒毒 症症 特特 点点全身炎症反应全身炎症反应严重感染严重感染最终导致最终导致MODS病理过程和规律特殊，病理过程和规律特殊，与原发疾病无关与原发疾病无关血培养有或血培养有或无阳性结果无阳性结果可出现在各种临床可出现在各种临床危重症疾病过程中危重症疾病过程中第三章 休克：孙树杰二、病理生理机制二、病理生理机制炎症失衡及免疫功能紊乱炎症失衡及免疫功能紊乱神经神经-内分泌内分泌-免疫网络免疫网络低血压与氧弥散和氧利用障碍低血压与氧弥散和氧利用障碍第三章 休克：孙树杰心肌抑制心肌抑制内皮细胞受损及血管通透性增加内皮细胞受损及血管通透性增加凝血功能障碍及微血栓形成凝血功能障碍及微血栓形成病理生理

35、机制病理生理机制第三章 休克：孙树杰高代谢和营养不良高代谢和营养不良 肠道细菌肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素萄球菌外毒素 受体与信号转导受体与信号转导 基因多态性基因多态性 病理生理机制病理生理机制第三章 休克：孙树杰内皮细胞和微循环变化内皮细胞和微循环变化第三章 休克：孙树杰凝血机制变化凝血机制变化第三章 休克：孙树杰三、临床表现及诊断标准三、临床表现及诊断标准临床症状临床症状及监测指标及监测指标组织灌注组织灌注变变 化化 血流动血流动力力 学学 全身表现全身表现 感感 染染 代谢变化代谢变化 器官功能障碍器官功能障碍 第三章 休克：孙树杰脓毒症诊断标准脓毒症

36、诊断标准一般指征一般指征炎症反应指标炎症反应指标 血流动力学指标血流动力学指标 组织灌注指标组织灌注指标 器官功能障碍指标器官功能障碍指标脓毒症脓毒症 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差 低血压 混合静脉血氧饱 和度70%心排出指数 3.5L/（minm2）低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症（乳酸3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤出现花斑第三章 休克：孙树杰四、治四、治 疗疗脓脓毒毒症症 抗感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通气 对症

37、治疗 器官功能 监测和支持 免疫调理 治疗 液体复苏液体复苏 中医中药治疗中医中药治疗第三章 休克：孙树杰1 1补液补液补液使CVP达到812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2 2血管活性药物血管活性药物（1）多巴胺（2）去甲肾上腺素（3）多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏第三章 休克：孙树杰3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到812mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细，应输注红细胞使血细胞比容胞使血细胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4.补充血小板补充血小板血小板血小板5109/L时，即时，即给血小板悬液给血小板悬液12治疗治疗血小板在血小板在(530)109/L，且有明显出血倾向时，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板应考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏第三章 休克：孙树杰1.pH值值7.27.52.PaO25860mmHg或或 血氧饱和度血氧饱和度90%1.潮气量潮气量 6ml/kg2.平台压平台压30cmH2O3.PEEP 518cmH2O4.允许高碳酸血症允许高碳酸血症方方 法法目目 标标低潮气量通气低潮气量通气第三章 休克：孙树杰第三章 休克：孙树杰