恶性肿瘤营养支持课件.ppt

1、肿瘤营养学肿瘤营养学o近年来，营养及肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的近年来，营养及肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科预后和生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科肿瘤营养学逐渐形成肿瘤营养学逐渐形成并兴起。并兴起。2营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养摄入营养摄入营养不良营养不良并发症并发症疾疾 病病营养不良原因和结果营养不良原因和结果医疗费用医疗费用3恶性肿瘤病人营养不良原因恶性肿瘤病人营养不良原因概概 述述提提 纲纲 ()()恶性肿瘤病人营养不良治疗恶性肿瘤病人营养不良治疗4概概 述述 ()

2、()恶性肿瘤病人常伴营养不良（）恶性肿瘤病人常伴营养不良（）营养不良发生率超过营养不良发生率超过50%肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良恶性肿瘤是人类第二位死亡原因恶性肿瘤是人类第二位死亡原因 5概概 述述 ()()p营养不良营养不良p对全身影响：将导致病人对全身影响：将导致病人c生理功能、器官功能、生活质量、生存率、免疫力生理功能、器官功能、生活质量、生存率、免疫力p对治疗影响对治疗影响:对放疗、化疗等耐受性对放疗、化疗等耐受性，感染机会、手术风险、术后并发症及手术死亡率感染机会、手术风险、术后并发症及手术死亡率;影响切口愈合、影响切口愈合、延长住院延长住院t，

3、住院费用，不利于恶性肿瘤治疗住院费用，不利于恶性肿瘤治疗6我们的研究结果我们的研究结果食管癌营养及预后食管癌营养及预后7肿瘤病人营养不良原因肿瘤病人营养不良原因 p高代谢高代谢p厌食、嗅觉和味觉改变厌食、嗅觉和味觉改变p 甜味阈值甜味阈值 及及食欲下降有关食欲下降有关p 苦味阈值苦味阈值 与厌恶肉食有关与厌恶肉食有关8肿瘤病人营养不良原因肿瘤病人营养不良原因 p消化道摄取不足消化道摄取不足 加重营养不良加重营养不良 治疗中断治疗中断p胃肠道反应胃肠道反应p剧烈恶心、呕吐剧烈恶心、呕吐p吞咽困难，肠梗阻吞咽困难，肠梗阻p手术，化疗和放疗手术，化疗和放疗p细胞因子作用细胞因子作用 合成代谢合成代谢

4、 p 肿瘤坏死因子（）肿瘤坏死因子（）恶液质恶液质p 白介素白介素-6（6）p 9肿瘤病人营养不良原因肿瘤病人营养不良原因 营养物质代谢障碍营养物质代谢障碍 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪蛋白质蛋白质维生素维生素微量元素微量元素10蛋白分解加速：蛋白分解加速：n当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白如白蛋白)的分解速率均加速，释放蛋白分解产的分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平

5、衡。负氮平衡。11脂肪动员：脂肪动员：o有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止。供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止。12糖代谢紊乱糖代谢紊乱:o肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳

6、酸供肝脏糖异倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即循环。生合成新的葡萄糖，即循环。1葡萄糖无氧分解仅产生葡萄糖无氧分解仅产生2，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗6。估计。估计荷瘤病人通过循环每天要额外丢失荷瘤病人通过循环每天要额外丢失250300能量。能量。13肿瘤患者是否需营养支持肿瘤患者是否需营养支持o肿瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经循环消耗的能量。因此肿瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。对肿瘤病人

7、施行营养支持时提供的能量相对要多。14肿瘤是否需营养支持肿瘤是否需营养支持 营养是否可促进肿瘤营养是否可促进肿瘤C C繁殖生长繁殖生长,加快肿瘤加快肿瘤转移，是人们一直研究和争论焦点转移，是人们一直研究和争论焦点营养虽然可刺激肿瘤营养虽然可刺激肿瘤C C从静止期进入分裂期，但分裂期（从静止期进入分裂期，但分裂期（S S期）期）C C对化疗、放疗更敏感对化疗、放疗更敏感胃肠反应胃肠反应,食欲不振甚至剧烈呕吐食欲不振甚至剧烈呕吐,常使治疗中断常使治疗中断.有效营养支持可改善耐受力有效营养支持可改善耐受力,使治疗得以完成使治疗得以完成无论手术、化疗或放疗均需消耗更多能量及营养。恶液质及衰竭是恶性肿瘤

8、病人终末期常见死因无论手术、化疗或放疗均需消耗更多能量及营养。恶液质及衰竭是恶性肿瘤病人终末期常见死因15肿瘤是否需营养支持肿瘤是否需营养支持p若外源性营养供给若外源性营养供给，肿瘤仍从宿主体内获取营养，肿瘤仍从宿主体内获取营养p若完全不给营养，肿瘤若完全不给营养，肿瘤C C仍仍及及正常正常C C竞争营养物质，其结果饿死是病人而不是肿瘤竞争营养物质，其结果饿死是病人而不是肿瘤p短期营养支持可改善营养不良而不会使肿瘤进展，且可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主免疫功短期营养支持可改善营养不良而不会使肿瘤进展，且可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主免疫功能，使病人能更好地耐受手术、放疗及化疗能，使

9、病人能更好地耐受手术、放疗及化疗16肿瘤是否需营养支持肿瘤是否需营养支持营养物质，不但不会促进肿瘤营养物质，不但不会促进肿瘤c c生长，反而抑制其生长，达到抗肿瘤治疗效果，生长，反而抑制其生长，达到抗肿瘤治疗效果，可可手术生存率手术生存率,并发症发生率并发症发生率肿瘤病人从营养支持中明显受益肿瘤病人从营养支持中明显受益 17肿瘤肿瘤及及营养关系营养关系p恶性肿瘤病人营养，在争议同时已达成共识，即恶性肿瘤病人应该给营养治疗恶性肿瘤病人营养，在争议同时已达成共识，即恶性肿瘤病人应该给营养治疗p肿瘤病人治疗期间应给高能量、高脂、低碳水化和物、富含肿瘤病人治疗期间应给高能量、高脂、低碳水化和物、富含3

10、 3脂肪酸增强免疫脂肪酸增强免疫p营养支持或治疗被视为现代医学重要进展，已广泛用于临床，并产生肿瘤营养学营养支持或治疗被视为现代医学重要进展，已广泛用于临床，并产生肿瘤营养学18肿瘤病人营养支持目的肿瘤病人营养支持目的p恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿瘤本身，更不是治愈癌症恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿瘤本身，更不是治愈癌症p改善其营养状态，治疗营养不良改善其营养状态，治疗营养不良p提高治疗效果提高治疗效果p通过改善营养状态来改善器官功能和免疫状态通过改善营养状态来改善器官功能和免疫状态p抗肿瘤治疗引起毒副反应，发挥改善病人预后和生活质量作用抗肿瘤治疗引起毒副反应，发挥改善病人预后和生活

11、质量作用 19营养支持的疗效监测：营养支持的疗效监测：o营养支持的疗效监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、营养支持的疗效监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，个人认为采用生存率、死亡率等远期指标可能也适用于营并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，个人认为采用生存率、死亡率等远期指标可能也适用于营养支持疗效的观察。养支持疗效的观察。20肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南p欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已取得共识，欧洲肠外肠内营养学会制定出肿瘤病人营养筛欧美等国家对恶性肿瘤病人

12、行营养支持已取得共识，欧洲肠外肠内营养学会制定出肿瘤病人营养筛查工具查工具 20022002及指南及指南p欧洲指南较为积极，认为即使手术延迟也值欧洲指南较为积极，认为即使手术延迟也值p美国指南则认为，在评估营养支持益处时，应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来潜在风险美国指南则认为，在评估营养支持益处时，应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来潜在风险 21癌症病人营养支持的准则癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外年美国肠外及及肠内营养学会肠内营养学会)o癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，

13、目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人养支持的病人(B)(B)o营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A)(A)o对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前7 714d14d实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险(A)(A)o营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A)(A)o营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病

14、人的放疗中常规应用营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用(B)(B)o营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和(或或)吸收营吸收营养物的病人养物的病人(C)(C)o终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A)(A)22 术后术后7d7d无法经正常饮食满足营养需求无法经正常饮食满足营养需求超过超过10d10d无法经口进食满足必需能量无法经口进食满足必需能量60%60%行放疗、化疗，胃肠反应重，以及晚

15、期恶性肿瘤患者均需进行营养支持行放疗、化疗，胃肠反应重，以及晚期恶性肿瘤患者均需进行营养支持 肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南23肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南食管癌、胃癌及肠癌等引起胃肠道梗阻食管癌、胃癌及肠癌等引起胃肠道梗阻术前术前3 3月内月内w10%w10%，或血清白蛋白，或血清白蛋白3535术前术前1 12w2w有中度有中度营养不良营养不良术后存在胃肠吻合口瘘、胰瘘等胃肠道并发症者术后存在胃肠吻合口瘘、胰瘘等胃肠道并发症者24恶性肿瘤病人营养支持方式恶性肿瘤病人营养支持方式p恶性肿瘤病人营养支持应该采取恶性肿瘤病人营养支持应该采取p肠内肠内及及肠外营养支持相结合肠外

16、营养支持相结合p肠内营养有许多优点肠内营养有许多优点p依从性好，易接受依从性好，易接受p可维护肠屏障功能完整性可维护肠屏障功能完整性p营养成分全面，更符合生理营养成分全面，更符合生理25n使用方便，价格低廉使用方便，价格低廉n并发症少并发症少n可在标准肠内营养基础上，可在标准肠内营养基础上，免疫营养物质及生态营养物质，可加快恢复、维护和提高宿主免疫免疫营养物质及生态营养物质，可加快恢复、维护和提高宿主免疫功能功能 恶性肿瘤病人营养支持方式恶性肿瘤病人营养支持方式肠内营养优点肠内营养优点26肠道功能的新认识肠道功能的新认识o肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身60%60%的淋巴细

17、胞的淋巴细胞o机体应激时，肠是一中心器官参机体应激时，肠是一中心器官参及及机体有关代谢、全身炎症反应机体有关代谢、全身炎症反应o肠道具有屏障功能肠道具有屏障功能27肠道屏障功能肠道屏障功能o肠粘膜屏障（肠粘膜屏障（）o免疫屏障（免疫屏障（）o生物屏障（生物屏障（）28肠内营养输注途径肠内营养输注途径 p肠内营养输注途径较多肠内营养输注途径较多p鼻胃管鼻胃管p鼻肠管鼻肠管p胃造瘘胃造瘘p空肠造瘘空肠造瘘 p 可经皮内镜下造瘘，也可手术造瘘可经皮内镜下造瘘，也可手术造瘘29肠内营养输注途径肠内营养输注途径1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经

18、皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口30肠外营养肠外营养o肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。o当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。31肠外营养输注途径肠外营养输注途径 p肠外营养肠外营养p周围周围V置管置管p中心中心V置管置管p 经皮穿刺中心经皮穿刺中心V置管置管p 外周穿刺置入中心外周穿刺置入中心V导管导管p 经隧道式中心经隧道式中心V置管置管p

19、皮下埋置输液泵等皮下埋置输液泵等32肠外营养支持途径肠外营养支持途径1输注输注2液液3.深静脉穿刺包深静脉穿刺包33肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点 糖代谢改变糖代谢改变骨骼肌蛋白分解骨骼肌蛋白分解脂肪组织分解脂肪组织分解能量代谢异常能量代谢异常肿瘤恶病质肿瘤恶病质34肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点 p碳水化合物代谢碳水化合物代谢:血糖血糖pG G转化转化 和外周和外周T T利用利用G Gp胰岛素抵抗和分泌不足胰岛素抵抗和分泌不足p乳酸循环及糖异生作用乳酸循环及糖异生作用 35肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点 效应：有氧条件下，肿瘤效应：有氧条件下，肿瘤C C大量摄取大量摄取G G并产生乳酸

20、现象并产生乳酸现象摄入摄入GG肿瘤生长肿瘤生长糖酵解糖酵解启动自主营养摄取启动自主营养摄取促进缺氧诱导因子促进缺氧诱导因子1 1（1 1）表达）表达细胞增殖，血管新生，躲避细胞增殖，血管新生，躲避C凋亡程序凋亡程序36肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p脂肪代谢脂肪代谢p内源性脂肪水解和脂肪酸氧化内源性脂肪水解和脂肪酸氧化p甘油三酯转化率甘油三酯转化率 ，外源性甘油三酯水解，外源性甘油三酯水解 ，血浆游离脂肪酸浓度，血浆游离脂肪酸浓度 p肿瘤病人缺乏分解脂肪酶肿瘤病人缺乏分解脂肪酶,利用障碍利用障碍37肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点脂肪代谢机制脂肪代谢机制38肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p

21、 蛋白质代谢蛋白质代谢p骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩p低血症低血症p瘦体质瘦体质p内脏消耗、质合成内脏消耗、质合成 和分解和分解 、转化率、转化率 血浆谱异常血浆谱异常机体负氮平衡机体负氮平衡39肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p 蛋白质代谢蛋白质代谢p泛素泛素-蛋白质分解系统起关键作用蛋白质分解系统起关键作用40肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p能量代谢异常能量代谢异常 能量消耗能量消耗 p物质代谢改变必然导致能量代谢变化物质代谢改变必然导致能量代谢变化p恶性肿瘤患者，代谢率恶性肿瘤患者，代谢率 进行性热卡缺失进行性热卡缺失机体机体T消耗消耗肿瘤恶病质肿瘤恶病质41肿瘤病人肠内免疫营养肿瘤病人肠内免

22、疫营养p免疫营养免疫营养p 在肿瘤患者肠内营养配方中加入谷氨酰胺在肿瘤患者肠内营养配方中加入谷氨酰胺()()、精氨酸、精氨酸()()、-3-3脂肪酸、核苷酸、二十二碳五脂肪酸、核苷酸、二十二碳五烯酸烯酸()()、二十碳四烯酸、二十碳四烯酸()()，生长激素，益生元，益生菌等成分组成免疫调节配方，有助于，生长激素，益生元，益生菌等成分组成免疫调节配方，有助于癌症癌症病人免疫功能，病人免疫功能，抗侵袭性治疗能力抗侵袭性治疗能力42肿瘤病人肠内免疫营养肿瘤病人肠内免疫营养p 以特定方式刺激免疫以特定方式刺激免疫c c应答，维持正常或适度免疫反应应答，维持正常或适度免疫反应p 调控调控c c因子产生和

23、释放，因子产生和释放，有害或过度炎症反应，维持肠道屏障功能有害或过度炎症反应，维持肠道屏障功能p可改变应激后机体代谢反应过程、改善免疫功能和氮平衡，改善患者预后可改变应激后机体代谢反应过程、改善免疫功能和氮平衡，改善患者预后43肿瘤病人肠内免疫营养肿瘤病人肠内免疫营养 这些特殊营养物质不仅可纠正和预防营养不足，更重要是通过其中特殊营养物质药理学作用这些特殊营养物质不仅可纠正和预防营养不足，更重要是通过其中特殊营养物质药理学作用,达到治疗目的，即营养药理学达到治疗目的，即营养药理学44谷氨酰胺谷氨酰胺 ()()肠道主要供能物质肠道主要供能物质,应激状态下缺乏严重，机体对其需要量明显应激状态下缺乏

24、严重，机体对其需要量明显，需外源性补充，需外源性补充45应激状态下谷氨酰胺缺乏严重应激状态下谷氨酰胺缺乏严重正正 常常充足降低50%应激状态下生理功能正常46谷氨酰胺谷氨酰胺 ()()p谷氨酰胺谷氨酰胺()()作用作用p是淋巴是淋巴c c、巨噬、巨噬c c、中性粒、中性粒c c能量来源能量来源,是质合成和抗氧化物质形成前体，能调节免疫功是质合成和抗氧化物质形成前体，能调节免疫功能能p促进肠黏膜促进肠黏膜c c增殖并维持肠道完整性增殖并维持肠道完整性,肠屏障功能，逆转肠粘膜萎缩，防止肠屏障功能，逆转肠粘膜萎缩，防止x x移位移位47谷氨酰胺谷氨酰胺 ()()n能诱导热休克产生能诱导热休克产生 n

25、 热休克作为分子伴侣一类，它能防止热休克作为分子伴侣一类，它能防止 聚集，对抗正常聚集，对抗正常c c死亡，提高死亡，提高c c应激能力应激能力 48精氨酸精氨酸 ()()p精氨酸精氨酸()()作用作用p通过通过c c免疫，免疫，巨噬巨噬c c吞噬功能和自然杀伤吞噬功能和自然杀伤c c对靶对靶C C溶解作用，溶解作用，免疫防御和免疫调节作用免疫防御和免疫调节作用49精氨酸精氨酸 ()()n 参参及及一氧化氮生成一氧化氮生成n 对炎性对炎性c c和肿瘤和肿瘤c c有毒性作用；尚可刺和生长有毒性作用；尚可刺和生长H H等多种胃肠等多种胃肠H H释放，促进肠黏膜释放，促进肠黏膜c c增殖分增殖分化，

26、从而维护了肠道黏膜屏障功能化，从而维护了肠道黏膜屏障功能 50-3-3脂肪酸脂肪酸 (-3 )(-3 )p-3-3脂肪酸作用脂肪酸作用p下调外周血单核下调外周血单核c c释放促炎因子，下调导致恶液质有关介质释放促炎因子，下调导致恶液质有关介质p影响核信号和影响核信号和c c因子基因表达、减少炎性介质的产生，调节机体因子基因表达、减少炎性介质的产生，调节机体c c免疫功能、抑制炎症反应免疫功能、抑制炎症反应 51-3-3脂肪酸脂肪酸 (-3 )(-3 )产生一组叫缓解因子和产生一组叫缓解因子和N保护素的衍生物；在抑制炎症反应方面起重要作用保护素的衍生物；在抑制炎症反应方面起重要作用-3脂肪酸成为

27、免疫营养剂中关键成分脂肪酸成为免疫营养剂中关键成分52 核苷酸核苷酸 ()()p核苷酸作用核苷酸作用p对淋巴对淋巴c c正常成熟极其重要正常成熟极其重要p可可机体免疫功能，恢复在高分解状态下缺乏而引起免疫功能丧失机体免疫功能，恢复在高分解状态下缺乏而引起免疫功能丧失53 核苷酸核苷酸 ()()n缺乏时，可出现明显免疫缺乏时，可出现明显免疫，发生，发生x x易位易位n缺乏时快速增殖肠粘膜缺乏时快速增殖肠粘膜c c、淋巴、淋巴c c和巨噬和巨噬c c增殖均相应增殖均相应，机体抗病毒和细菌感染能力，机体抗病毒和细菌感染能力54 生长激素生长激素 p生长激素作用生长激素作用p促进蛋合成，促进蛋合成，质

28、分解质分解p促进脂肪氧化动员，起到节氮作用促进脂肪氧化动员，起到节氮作用p促进肠粘膜对谷氨酰胺利用促进肠粘膜对谷氨酰胺利用p上调上调2 2和和2 2受体表达，受体表达，机体免疫应答机体免疫应答p 55 益生元益生元p益生元作用益生元作用p使双歧杆菌增殖，调节微生态平衡使双歧杆菌增殖，调节微生态平衡p提高机体提高机体C和体液免疫功能，和体液免疫功能，人体免疫力人体免疫力p促进钙、镁、锌、铁等矿物质吸收促进钙、镁、锌、铁等矿物质吸收56益生菌益生菌p益生菌作用益生菌作用p拮抗致病菌拮抗致病菌p促进肠上皮修复促进肠上皮修复p降低内毒素水平，降低炎症反应降低内毒素水平，降低炎症反应p激活肠免疫系统，激

29、活肠免疫系统，肠道免疫功能肠道免疫功能p促进巨噬促进巨噬c吞噬和消化功能恢复吞噬和消化功能恢复57临床常见的误区临床常见的误区o白蛋白的合理应用白蛋白的合理应用o氨基酸、脂肪乳的合理应用氨基酸、脂肪乳的合理应用o抗生素抗生素及及制酸剂的合理应用制酸剂的合理应用o应用生长激素的争议应用生长激素的争议58白蛋白的合理应用白蛋白的合理应用o一、白蛋白制剂是否营养制剂？一、白蛋白制剂是否营养制剂？o二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？o三、白蛋白的真实作用？三、白蛋白的真实作用？o四、如何合理使用白蛋白？四、如何合理使用白蛋白？59白蛋白的合理应用白蛋白

30、的合理应用o白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定o血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态o补充白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，但白蛋白不是营养制剂，反而抑制肝脏内源性白蛋白补充白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，但白蛋白不是营养制剂，反而抑制肝脏内源性白蛋白的合成，不可能纠正营养不良。的合成，不可能纠正营养不良。20002000年世界卫生组织（）宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录年世界卫生组织（）宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。复方氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理。中剔出。复方氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临

31、床营养中的应用更为合理。60白蛋白使用指征白蛋白使用指征o严重感染、急性低血容量严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血如手术失血、创伤出血),),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。经用至最大量时。o烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后一般烧伤后24 h24 h以内使用晶体液以内使用晶体液,而而24 h24 h后可应用白蛋白。后可应用白蛋白。o肝功能严重受损肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期肝功能不全失代偿期),),重度的低白蛋白血症重度的低白蛋白血症(血清白蛋白血

32、清白蛋白15),15),或由于严重低白蛋白血或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。症、大量腹水影响心血管功能时。61氨基酸、脂肪乳的合理应用氨基酸、脂肪乳的合理应用o临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制剂临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制剂资源的浪费资源的浪费62抗生素抗生素及及制酸剂的合理应用制酸剂的合理应用o不滥用抗生素不滥用抗生素o保护肠道原籍菌预防菌群失调保护肠道原籍菌预防菌群失调o不轻易使用制酸剂不轻易使用制酸剂o保护生理性胃酸生物屏障保护生理性胃酸生物屏障63应用生长激素的争议应用生长激素的争议o癌症病人应用的潜在危险（促进肿瘤生长）例如促红细胞生成素的反例癌症病人应用的

33、潜在危险（促进肿瘤生长）例如促红细胞生成素的反例o不良反应：高糖血症和钠潴留不良反应：高糖血症和钠潴留64肠内营养的并发症肠内营养的并发症o胃肠道并发症：恶心、呕吐（胃肠道并发症：恶心、呕吐（10-20%10-20%）、腹泻（）、腹泻（10-20%10-20%）、腹胀、便秘）、腹胀、便秘o代谢并发症：水、电解质紊乱；糖代谢障碍；肝功能异常代谢并发症：水、电解质紊乱；糖代谢障碍；肝功能异常o感染并发症：吸入性肺炎、胃肠道营养液及输注系统污染问题感染并发症：吸入性肺炎、胃肠道营养液及输注系统污染问题o机械方面并发症：机械方面并发症：65结语结语 ()()目前对肿瘤营养支持认识不够，许多肿瘤病人营养治疗通常较晚，大多在所有抗肿瘤治疗结束或不能继续时，甚至已到恶液质或是终末期才考虑使用营养支持，其效果较差 因此，肿瘤营养支持应早期应用才能发挥其最大效果 662012015 5.4 4.24.2467