感染科教学查房丙型肝炎课件.ppt

1、病史男性，46岁。因“体检发现丙型肝炎抗体阳性8月余，再次肝功能异常1天”入院。1、2005年12月份因为“脑外伤”在上海市华山医院脑外科住院手术治疗，当时有输血史（具体不详）。2、患者于2013-08-30在我院门诊检查发现丙型肝炎抗体阳性且肝功能异常，2013.9.6至2013.11.03在我科住院治疗，接受抗病毒治疗（聚乙二醇干扰素a-2a针 180ug 皮下注射 qw联合病毒唑片 0.3 口服 3次/天），无畏寒、发热、胸闷、胸痛、心悸、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、黑便、尿黄、尿痛、血尿、乏力、纳差、厌油、皮肤瘙痒等症状。出院后继续抗病毒治疗共4月，后患者因工作原因，自行停药，1天前来院常

2、规检查，发现肝功能异常，拟“丙型肝炎”收住院。3、体格检查：T:36.4 R:18次/分 P:66次/分 Bp：100/70mmHg.神志清晰，精神可，右眼失明。皮肤巩膜无黄染，无皮下出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，口唇不绀；颈软，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音；心率：66次/分，律齐，腹平软，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛与反跳痛，未与包块，肝脾肋下未与，肝肾无叩痛；双下肢不肿，神经病理反射阴性。无肝掌与蜘蛛痣。4、辅助检查：2014.4.2本院门诊生化全套：谷丙转氨酶ALT 361IU/L,谷草转氨酶AST 192IU/L,谷酰转肽酶GGT 113IU/L,肌酐Cr 87.4mol/L

3、；血常规白细胞 5.09*109/L,中性粒细胞 70%，丙型肝炎抗体阳性。HCV-RNA 1.3*10E6cop/mL2022-10-92 诊 断？2022-10-93概述 丙型病毒性肝炎简称丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的疾病。HCV最早于1989年在一例输血后非甲非乙型肝炎患者血清中筛选、鉴定出来的。HCV 感染呈全球流行状态，是导致肝硬化和肝癌的主要病因之一。HCV 是黄病毒科中嗜肝病毒属唯一成员，为单股正链RNA病毒 6种主要基因型和50多种亚型，我国HCV基因型以1b型为主，2a。2022-10-94传染源 丙肝的主要传染源为潜伏期患者

4、，急性丙肝患者、亚临床型和慢性丙肝患者，以与无症状感染者。急性丙肝患者在发病前12天，其血液已具有传染性。2022-10-95传播途径 经血液、血制品传播 经血液透析传播 经静脉吸毒传播 经性传播 经母婴传播 经破损的皮肤和粘膜传播 2022-10-96高危人群 接受输血者 血液透析者 静脉药瘾者 丙型肝炎患者家属 密切接触传染性血液的医护工作人员等2022-10-97推荐进行HCV筛查的人群 近期或曾经应用静脉违禁药物者，包括仅应用一次者 HCV感染的高危人群：HIV感染患者 1987年前接受凝血因子输入的血友病患者 曾进行血液透析者 不明原因转氨酶水平升高者 1992年7月前接受输血或器官

5、移植者，包括：接受后期HCV感染检测为阳性供血者的输血，接受全血或成分输血者，接受器官移植者 HCV感染者产下的婴儿 卫生保健、突发事件医学和公共安全工作者针刺损伤或粘膜暴露于HCV阳性的血液者 HCV感染者的性伴侣2022-10-98实验室检查1、血清学检测HCV特异性抗体的检测（抗-HCV）假阳性。假阴性：在免疫抑制的患者中，如HIV感染者、实体器官移植受者、低丙种球蛋白血症或者血液透析患者可出现抗-HCV假阴性。2022-10-99实验室检查2.HCV-RNA检测。HCV-RNA在一定程度上反应体内病毒复制程度，是预测和观察抗病毒治疗效果的重要指标。指导患者个体化抗病毒治疗。这两种检测结

6、果与疾病的严重程度或预后无关。2022-10-910抗-HCV、HCV RNA 意义抗-HCV HCV RNA 结合临床情况考虑急性或慢性HCV HCV痊愈或急性感染后低病毒血症期或治 疗后 早期急性HCV感染、慢性HCV感染免疫抑 制状态或HCV RNA假阳性 非HCV感染2022-10-911具体分析1、HCV RNA与抗-HCV均为阳性并伴近期ALT升高存在以下三种可能：结合近期高危暴露史诊为急性HCV感染；慢性HCV感染急性加重；合并其他病原导致急性肝炎的慢性HCV感染。2、抗HCV阳性而HCV RNA阴性提示：HCV感染痊愈；急性HCV感染后HCV RNA的清除期；假阳性或假阴性结果

7、；建议46个月后再行HCV RNA检测以明确。3、抗HCV阴性而HCV RNA阳性，提示为抗体产生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能为HCV RNA假阳性结果，建议46个月后复查抗HCV和HCV RNA。4、患者ALT升高而抗HCV与HCV RNA均为阴性，考虑可除外急性或慢性丙型肝炎诊断。推荐46个月后复查抗-HCV以进一步明确。2022-10-912实验室检查3.HCV基因分型 基因分型对于丙型肝炎流行病学的研究具有重要作用，同时有助于对治疗应答情况的预测和疗程的优化。2022-10-913我国HCV基因型以1b型为主Lu L,et al.J Med Virol,20

8、05,75:5385491b型型 66%(92/139)2a型型 14%(19/139)6型型 13%(18/139)3b型 3.5%(5/139)1a型 1.4%(2/139)2c型 0.7%(1/139)3a型 0.7%(1/139)未分型0.7%(1/139)2022-10-914其他检查 肝功能生化，凝血功能，AFP，肝纤维化指标 肝组织病理检查：主要作用：帮助了解肝脏损伤程度；鉴别肝脏损伤的病理特点以指导治疗；与时发现晚期肝纤维化或肝硬化，对监测肝细胞癌（HCC）和（或）筛选血管扩张的发生具有重要意义。但由于该检查为有创操作，存在风险（如疼痛、出血和其他脏器穿孔等）；增加医疗费用等；

9、因此，存在一定的局限性。2022-10-915诊断1.流行病学史：有输血、血液制品史或HCV 暴露史等。2.临床表现：食欲减退、恶心呕吐、乏力，右季肋部疼痛，尿黄、皮肤黄等，部分患者无任何症状，表现为隐匿感染。3.实验室检查：ALT多呈轻度或中度升高，抗-HCV和HCV-RNA阳性。1+2+3或2+3可诊断。2022-10-916治疗1.一般治疗：休息，合理饮食，避免服用对肝脏有损坏药物，禁酒等。护肝治疗。2.抗病毒治疗。2022-10-917抗病毒治疗 目标：清除或持续抑制体内的丙型肝炎病毒，控制和减轻肝脏炎症反应，改善和减轻肝脏损伤，恢复肝脏功能，阻止疾病进展为肝硬化，肝衰竭或HCC，延长

10、患者生命并提高生活质量。方案：干扰素针 +利巴韦林片2022-10-918干扰素 短效：IFN-a-1a IFN-a-2a IFN-a-1b IFN-a-2b 长效：聚乙二醇化干扰素a-2a(PEG-IFN-a-2a)派罗欣 聚乙二醇化干扰素a-2b(PEG-IFNa-2b)佩乐能2022-10-919疗效观察快速病毒学应答（RVR）治疗4周时定量检测血清HCV RNA阴性 可缩短基因2和3型患者或低病毒载量的基因1型患者疗程早期病毒学应答（EVR）定量检测血清HCV RNA降低2个对数级(Log)以上（部分EVR）或治疗12周时转阴(完全EVR)。SVR阴性预测因子治疗终点应答（ETR）在2

11、4周或48周治疗结束时HCV RNA为阴性持续病毒学应答（SVR）治疗结束至随访24周时检测血清HCV RNA为阴性 长期对治疗产生应答的最佳预测因子病毒学突破 治疗期间再次出现HCV RNA阳转 复发 治疗结束后再次出现HCV RNA阳转 无应答 治疗24周后未能清除血清HCV RNA 完全无应答 治疗24周后血清HCV RNA水平降低未达2个对数级(Log)部分无应答 HCV RNA 水平下降2个对数级(Log)以上，但始终未能转阴2022-10-920干扰素禁忌症2022-10-921利巴韦林禁忌症 绝对禁忌症：妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病、HB80g/L 相对禁忌症：未控制

12、的高血压、未控制的冠心病、HB10%的不良事件）2022-10-923血液学不良反应的处理2012 Roche.Data on file24国际期临床试验中甲状腺功能变化46%TSH1219%T41012%T3异常发生率异常发生率实验室指标实验室指标2012 Roche.Data on file25干扰素治疗的甲状腺疾病与处理 治疗前询问病史与评估甲状腺功能 若出现轻度的T3,T4升高不影响IFN治疗,可密切观察 甲亢/甲减需内分泌科会诊 如药物控制较好，疾病稳定后可谨慎继续IFN治疗；如药物控制不好，暂停IFN治疗2022-10-926派罗欣治疗出现抑郁的临床随访、应对方案2012 Roch

13、e.Data on file27皮疹的应对措施 停用一切可疑的致病药物 多饮水/静脉输液 抗组胺类药：苯海拉明、扑尔敏等 外用药物 皮质类固醇激素：重症患者氢化考的松200-300mg、维生素C 静滴 多数皮疹为一过性，在治疗初期出现，颜面或四肢多见2022-10-928干扰素注射局部不良反应的处理 注射前冰敷注射部位至产生麻木感 注射部位消毒，待酒精干燥后再注射 药物达到室温后注射，以 45-90度角进针 不要搓揉注射部位 注射部位交替（臀、上臂、大腿外侧等）局部理疗，对症处理2022-10-929不良反应处理原则 干扰素类药物治疗丙肝过程中极有可能出现不良事件 绝大部分不良事件是可控的，合

14、理处置可继续维持治疗 即使严重不良事件导致停药，不良事件亦随停药迅速缓解 干扰素类药物治疗期间应严密、系统监测各项指标2022-10-930特殊人群：儿童丙肝 主要途径是母婴传播和输血，如何确定是否发生母婴传播？何时开始治疗？治疗方案？疗程和基因型有关。PEG-IFN-a-2a 104ug/m2 qw,PEG-IFN-a-2b 60ug/m2 qw,RBV:15mg/kg.d2022-10-931特殊人群：老年丙肝1.老年丙肝患者并存其他疾病较多（如高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全等）、重叠酒精性肝病、HBV感染较多，病程长，恢复慢，预后差，病死率较高。难承受标准方案，更应个体化治疗。低剂量

15、开始。2.干扰素:PEG-IFN-a-2a 67.5ug qw,PEG-IFN-a-2b 25ug qw3.RBV:400-1000mg/d,密切监测贫血等不良反应使用低剂量患者适当延长疗程。4.对症支持治疗：同其他年龄组2022-10-932特殊人群：合并脂肪肝 常见。而且HCV感染可直接导致肝组织学脂肪变性（尤其基因3型），肝脂肪变性可促进或加重肝病进展，增加肝纤维化和肝癌风险。脂肪肝可降低对IFN-a或PEG-IFN-a联合RBV治疗应答。抗病毒治疗前，减轻或消除脂肪肝有助于提高SVR。锻炼饮食控制、治疗胰岛素抵抗、改善血脂等措施很重要2022-10-933合并慢性肾脏疾病 肾病合并慢性

16、HCV感染的患者，肾小球滤过率60mL/min，抗病毒方案与无肾病者相同。合并严重肾病，减量治疗PEG-IFN-a-2a 135ug/w，PEG-IFN-a-2b 1ug/kg.w，RBV 200800mg/d，严密监测贫血与其他不良反应。已行肾移植者不推荐治疗，仅在纤维淤胆性肝炎时，考虑IFN-a治疗，此时利大于弊。（肝移植后丙型肝炎治疗方案首选PEG-IFN-a联合或不联合RBV，而对于心肺肾移植的患者，不予抗病毒治疗。因为IFN-a将促进移植物的排异，导致移植物失活。2022-10-934HCV和HIV共感染 HIV免疫抑制可加速慢性丙型肝炎的进展。治疗指征：取决于CD4淋巴细胞和肝组织纤维化分期。禁忌症：CD4200，活动性机会感染，药物滥用与酒精依赖，使用DDI治疗（AZT也应避免）治疗方案：标准治疗。目前无研究表明IFN-a会引起HIV感染的恶化。2022-10-935HCV和HBV共感染 抗病毒应个体化，根据慢性肝脏疾病中HBV或HCV为主要病因来决定治疗方案。2022-10-936 谢 谢！2022-10-93738