慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断培训课件.ppt

1、1慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和流行病学预防自然史和诊断诊断2流行病学部分l 增加2006年全国乙肝血清流行病学调查结果预防部分l 乙肝疫苗接种对象：增加15岁已下儿童补种l 无应答者处理：增加60 g乙肝疫苗接种l 增加入学和就业体检不检测HBV标志物；乙肝疫苗免疫前可以不筛查HBV标志物中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，2011,1:9-232慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断33慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断4HBV是血源传播性疾病，主要经血（如

2、不安全注射等）母婴及性接触传播14。血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-234慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断5母婴传播：主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播()，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少18。性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别

3、是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高()。其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播()。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-235慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断6uHBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。u经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实19。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性

4、乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-236慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断7u 乙型肝炎疫苗预防u 切断传播途径u 意外暴露HBV后预防u 对患者和携带者的管理中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-237慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断8生产单位生产单位疫苗名称疫苗名称(种类种类)剂型剂型国内大连汉信重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支天坛生物重组乙肝苗（酿酒酵母）5g/0.5ml/支10g/1.0ml/支华药金坦重组乙肝苗（CHO）10g/0.5ml/支20g/1.0ml

5、/支深圳康泰重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支5g/0.5ml/支60g/1.0ml/支北京华尔盾重组乙肝苗（CHO）10g/支20g/支进口益可欣重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支20g/ml葛兰素史克重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支8慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断9新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费1992.01.012002.01.01HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币2005.06.01新生儿HBV疫苗接种完全免费2009.04.09全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：

6、对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗2010.12.10中国成人乙肝免疫应 用技术指南编写工作在北京启动9慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断10乙型肝炎疫苗的接种对象主要是乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿新生儿，其次为，其次为婴幼婴幼儿儿，15岁以下未免疫人群岁以下未免疫人群和和高危人群高危人群中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-2310慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断11“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100

7、 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37,38(II-3)”“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-2311慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断12“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗。”中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.

8、2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-2312慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断13研究者研究者接种接种人数人数年龄年龄(岁岁)保护率保护率(%)GMT(mIU/mL)20g*10g 20g*10gCrovari8319.996.093.3 1 0981 013Dahl-Hanse1392162100.0100.0 2 943729Renzulli241205098.393.1 15 0181 110Treadwell392397091.085.0 840340Poovorawan320182297.997.1 4 7742 705Chiaramonte5

9、07164099.699.2 22 6013 569*Engerix-B HBV疫苗13慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断1460g30g10g第第1针针83.26（358/430）70.82（301/425）70.23（151/215）第第2针针89.53（385/430）81.65（347/425）74.88（161/215）第第3针针92.79（399/430）87.06（370/425）78.60（169/215）国家食品药品监督管理局药品注册批件.60微克重组乙型肝炎(酵母)疫苗说明书14慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断15*为接种18年后抗-HBs GMT值1

10、 000为高应答，占76.5%100-999为中应答，占35.4%10-99为低应答，占23.5%European consensus group on hepatitis B immunity.Lancet,2000,12;355:561-565Floreani A,et al.Vaccine,2004,22:607-610 抗-HBs持续阳性的人群比例(%)204060801002468101214161820年1 000*100999*1099*76.5%35.4%23.5%15慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断16指南指出：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后

11、，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳40-41(III)。”Although HBsAg has been detected in multiple body fluids,only serum,semen,and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41)研究表明，HBsAg阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染HBV的危险性中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-2316慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断17HBV DNA,(IU/mL)2 x 105 大多大

12、多 107-82x 105 -2 x 109 60%ALT 5 x ULN 的患者随访的患者随访18个月获得自发个月获得自发HBeAg清除清除随访随访(月月)x 1 x ULN1-1.5 x ULN1.5-2.5 x ULN2.5-5.0 x ULN5.0-10.0 x ULN10.0-25.0 x ULN 25.0 x ULNxx自发自发HBeAg清除清除(%)03691215181009080706050403020100-10 xxxLiaw YF,et al.J Gastroenterol Hepatol,1997;12:S346-S35320慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊

13、断21肝硬化例数%/年Liaw YF et al.Hepatology,1988;8:493-496;Liaw YF et al.Liver Int.,2005;25:472-89Hsu et al.Hepatology,2002;35:1522-1527;HBeAg(+)1 509 3 35 2.4 (+)(+)2 134 6.8 3.5 (+)(-)2 74 6.8 1.5HBeAg 血清转换3 269 8.6 21 0.9状态例数随访(年)21慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断22代偿性肝硬化代偿性肝硬化CTPA生化学或生化学或肝细胞合成功能障碍肝细胞合成功能障碍血液学检查血液

14、学检查脾功能亢进脾功能亢进影像学影像学门静脉高压症门静脉高压症组织学组织学肝硬化肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化CTPB、C生化学生化学肝细胞合成功能障碍肝细胞合成功能障碍或血液学检查或血液学检查脾功能亢进脾功能亢进影像学影像学门静脉高压症门静脉高压症组织学组织学肝硬化肝硬化并发症并发症食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血肝性脑病、肝性脑病、腹水等严重并发症腹水等严重并发症代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期22慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断23Chu CM,et al.J Viral Hepat 2007;14:147-15

15、2.对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者HBeAg 血清学转换的自然过程的长期研究23慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断24Yuen MF,et al.Gut.2005;54:1610-1614 3233 例香港例香港 慢性慢性HBV感染者，随访感染者，随访29月月肝硬化相关并发症肝硬化相关并发症:腹水，自发性细菌性腹膜炎腹水，自发性细菌性腹膜炎,食道静脉曲张食道静脉曲张 出血出血,HCC*P .0001 vs ALT 0.5 x ULN.P .05 vs ALT 1 to 2 x ULN*ALT 2 to 6 x ULN*ALT 0.5-1.0 x ULN*ALT 6 x

16、 ULNALT 0.5 x ULN24慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断25随访初始年龄随访初始年龄(岁岁)例数例数随访人年随访人年HBAg 阴转人数阴转人数HBsAg 阴转率阴转率(年年)2 x ULN)4%逆转为逆转为HBeAg 阳性阳性Hsu YS,et al.Hepatology.2002;35:1522-1527.自发性自发性HBeAg清除清除(N=283)29慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断30HBV DNA,HBV DNA,(IU/mL)(IU/mL)2 x 102 x 105 5大多大多 10 107-87-82 x 102 x 105 5-2 x 10-

17、2 x 109 9 2 x 10 40 岁岁 男性男性 家族史家族史 临床临床 肝硬化肝硬化 HCV 共感染共感染 病毒因素病毒因素 HBV DNA 高载量高载量 HBeAg 阳性阳性 基因型基因型 C 其他其他 嗜酒嗜酒 肥胖肥胖,糖尿病糖尿病McClune AC,et al.Clin Liver Dis.2010;14:461-476.31慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断32 N=3,774;p value for log-rank test,0.001Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2

18、006,130:678-68632慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断33血清血清HBV DNA(copies/mL)感染者数随访人年发生HCC数发生率(/100,000)调整调整HR*(95%CI)300(LOQ)87310,154111081.03009.9x103116113,518151111.1(0.52.3)1.09.9x1046437404222972.3(1.14.9)1.09.9x1053493845379626.6(3.3-13.1)1.0 x10662768587911526.1(2.9-12.7)*根据性别，年龄，饮酒和吸烟的嗜好P=0.02P 0.001P 2

19、 x 102 x 105 5大多大多 10 107-87-82 x 102 x 105 5-2 x 10-2 x 109 9 2 x 10 2 x 103 32 x 102 x 103 3-2 x 10-2 x 107 7HBeAgHBeAg阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性ALTALT正常正常增高或者波动增高或者波动正常正常增高或者波动增高或者波动免疫耐受期免疫耐受期免疫清除期免疫清除期非活动或低（非）复非活动或低（非）复制期制期再活动期再活动期肝组织学肝组织学无明显异常无明显异常,或或轻度炎症纤维化轻度炎症纤维化中度或严重炎症、纤中度或严重炎症、纤维化快速进展维化快速进展无炎症或仅有无炎症或

20、仅有轻度炎症轻度炎症中度或严重炎中度或严重炎症、肝纤维化症、肝纤维化临床诊断临床诊断慢性慢性HBVHBV携带者携带者HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAgHBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化肝硬化发生肝硬化发生很少很少2-4%/2-4%/年年很少很少2-3%/2-3%/年年HBsAg HBsAg 阴转阴转无无无无1-2%/1-2%/年年无无Lok AS,et al.Hepatology.2009;50:661-662Liaw YF,Liver Internati

21、onal,2009,29(s1):100-1-7抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗监测监测监测监测36慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断37Abbott RealTime HBV1021041031051061071081010109101HBV DNA(IU/mL)HBV Digene Hybrid-Capture IHBV Digene Hybrid-Capture IIUltra-Sensitive Digene Hybrid-Capture IIAmplicor HBV MonitorCobas Amplicor HBV MonitorVersant HBV DNA 1

22、.0Versant HBV DNA 3.0Cobas Taqman 48 HBVHBV PCR KitTMA Assay LLQ 5 IU mL37慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断38 基因型基因型 C 与基因型与基因型B比，更易发生肝硬化、比，更易发生肝硬化、HCC 基因型基因型 B 与基因型与基因型C相比，常在更年轻患者出相比，常在更年轻患者出现现HBeAg 血清学转换血清学转换 基因型基因型 A 和和 B 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-治疗后的应答和治疗后的应答和HBeAg阴转分别高于基因型阴转分别高于基因型 D 和和 CKeeffe EB,et al.Clin Gastro

23、enterol Hepatol.2006;4:936-962.HBV 基因型检测基因型检测 线性探针反向杂交法线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）*基因型特异性引物基因型特异性引物PCR限制性片段长度多态性分限制性片段长度多态性分析法析法（RFLP）基因序列测定法。基因序列测定法。*已获得国家已获得国家SFDA批准批准38慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断39 根据根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性查结果，可将慢性HBV感染分为：感染分为：（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎 1H

24、BeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化 1代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh A级。级。2失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh B、C级。级。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期 （三）携带者（三）携带者 1慢性慢性HBV携带者携带者 2非活动性非活动性HBsAg携带者携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。39慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断40我国我国HBsAg流行率已经显著下降，达到中流行区流行率已经显著下降，达到中流行区乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施慢性慢性HBV感染有不同的表现形式感染有不同的表现形式免疫清除期和再活动期是治疗的适应证免疫清除期和再活动期是治疗的适应证免疫耐受期及低复制期应监测免疫耐受期及低复制期应监测40慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断4141慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断